放射病监测方案与质量控制孙全富

1、职业性放射性疾病监测与职业健康风险评估项目工作方案及质量控制要求中国疾控中心辐射安全所孙全富2016年8月4日，西安1内 容 背景及有关国际组织的建议 医疗机构放射工作人员健康风险评估 工作方案解读与质量控制要求2放射工作单位、放射工作人员及其分布 目前我国有近7万家放射工作万家放射工作单位，单位，35(3237)万放射工作万放射工作人员（人员（2011年数据），其中年数据），其中22.2万人分布在近万人分布在近6万家放射万家放射诊疗单位。诊疗单位。在非核工业系统，主要集中在东中部地区和经济发达与较发达地区放射诊断、核医学和放射治疗放射诊断、核医学和放射治疗人员约占人员约占60-70%工业探伤

2、，占工业探伤，占10%以上以上其它的放射工作人员包括教育、其它的放射工作人员包括教育、科研、仪表等，占科研、仪表等，占10%左右。左右。核工业系统大约34万人，以铀矿的工作人员数量最多，近年来，核电站工作人员数量增加迅速1986-2000年、2002-2005年、2009-2013年医学应用职业人员的职业类别分布410类132种，名称有变化放射性肿瘤，明确含矿工高氡暴露所致肺癌职业性放射性疾病12 铀及其化合物中毒（列为铀及其化合物中毒（列为“五、职业性五、职业性化学中毒化学中毒”之之11）13、放射性白内障（列为、放射性白内障（列为“三、职业性眼三、职业性眼病病”之之3“白内障白内障”）19

3、911999年我国共诊断放射病人545例，其中外照射放射病、放射性白内障和慢性放射性皮肤损伤多见，占全部病例的91% 。放射性肿瘤（白血病）有增多的趋势。1991年和1992年分别诊断137例和134例，此后每年诊断约100例。从地区分布看，有的省诊断多一些，有的省诊断少一些，且不一定与放射工作人员数量有关。2013年共报告职业性放射性疾病25例。其中放射性肿瘤7例，外照射慢性放射病6例，放射性白内障7例，放射性甲状腺疾病5例。2014年报告职业性放射性疾病25例。其中放射性肿瘤14例，外照射慢性放射病4例，放射性皮肤疾病3例，放射性白内障2例，放射性甲状腺疾病2例职业性放射性疾职业性放射性疾

4、病发病例数少，病发病例数少，影响大影响大6总的看来，进入新世纪以来，每年诊断职业性放射性疾病病例在几十例，中位数为26 例。肿瘤增加明显。医院放射工作人员诊断的占比较大。存在的主要问题：剂量估算，“基本的做法是基于用人单位提供的工作负荷、个人防护器材使用情况、事故照射等，结合现场（复现）测量，按照有关标准和技术规范进行估计，不确定度大，各地具体做法不尽一致，问题较多”建设项目评价制度效果显著源的防护、设施防护、人员防护：源和设施防护显著提高 职业病防治法和放射诊疗建设项目卫生审查管理规定（卫监督发201225号） 防护设施设计审查：第十八条：职业病危害严重的建设项目的防护设施设计，应当经安全生

5、产监督管理部门审查，符合国家职业卫生标准和卫生要求的，方可施工。 职业病危害预评价：第十七条：新建、扩建、改建建设项目和技术改造、技术引进项目（以下统称建设项目）可能产生职业病危害的，建设单位在可行性论证阶段应当向安全生产监督管理部门提交职业病危害预评价报告。安全生产监督管理部门应当自收到职业病危害预评价报告之日起三十日内，作出审核决定并书面通知建设单位。未提交预评价报告或者预评价报告未经安全生产监督管理部门审核同意的，有关部门不得批准该建设项目。8源的防护、设施防护、人员防护：源和设施防护显著提高 职业病防治法和放射诊疗建设项目卫生审查管理规定（卫监督发201225号） 职业病危害控制效果评

6、价：第十八条第三款，建设项目在竣工验收前，建设单位应当进行职业病危害控制效果评价。建设项目竣工验收时，其职业病防护设施经安全生产监督管理部门验收合格后，方可投入正式生产和使用。25号文第四条 危害严重类的放射诊疗建设项目包括立体定向放射治疗装置（刀、X刀等）、医用加速器、质子治疗装置、重离子治疗装置、钴-60治疗机、中子治疗装置与后装治疗机等放射治疗设施，正电子发射计算机断层显像装置（PET）与单光子发射计算机断层显像装置（SPECT）及使用放射性药物进行治疗的核医学设施。其他放射诊疗建设项目为危害一般类。9个人剂量监测普遍开展，常规放射工作人员年剂量显著降低 我国有30多万放射工作人员，其中

7、70%左右分布在各级医院。 1985年以来，经过多年的努力，医院常规传统放射科工作人员的剂量逐年降低（设备设施改进、隔室操作）。10某些放射诊疗工作人员剂量偏大，如近源操作的介入和核医学工作人员（NR15的时间趋势）11介入手术普及，工作人员呈增加趋势，未纳入放射工作人员职业健康健康管理的介入人员数量也不少12 近年来，我国核医学包括放射性药品在临床中的应用发展很快，据2010年核医学会不完全统计，我国有核医学专业相关科室875个，其中，核医学科601个、同位素室37个、放免室61个，使用非正电子放射性药物的科室487个，其中210个科室以自制药物为主，250个科室由药物中心提供，27个科室同

8、其他单位互济。 2009年全年 显像例数为117.88万例，SPECT显像总例数41 127例。 核素总治疗37.15万人次，其中甲亢17.18万人次，皮肤病15.59万人次，甲状腺癌1.43万人次，骨转移癌1.15万人次，粒子植入3919人次。 全年放免检测1313.83万个标本 这几年PET增加更为迅猛13介入、核医学的照射特点 介入 X射线 近源操作，非均匀照射 个体防护 工作负荷大 意识不够 核医学 能量较高的伽马射线 近源操作，非均匀照射 涉及内照射 场所污染、患者管理 尤其是早期的老旧场所，布局不合理14介入工作人员个人剂量监测眼晶体、肢端非屏蔽部位（如甲状腺）穿戴铅围裙时的合成剂

9、量)120(21/)10(仅有铅衣外，025.05.0有效剂量（估计）外ICRPTLDHpHHNW1516Personal dosimetry in radiologySeveral personal dosimeters are recommendedFrom: Avoidance of radiation injuries from interventional procedures. ICRP Publication 85职业健康检查 1-2年一次，是保证适合于放射工作的具体手段。 法规标准：55号令，GBZ 235 放射工作人员健康检查中发现的绝大多数医学异常情况往往与从事的放射工作无

10、关，或需要更多的科学研究。放射工作人员健康检查中各项医学检查的异常率远高于发现不适任的比例。 各种异常的发现率在15%左右 这些常见的异常往往与放射工作没有明确的关系 进行详细分析，数据质量和资料的完整性不够。检查和记录不规范，缺少职业史、混杂因素暴露数据。18也有报告，工作人员低于一般人群，这一降低与职业照射类别无关。19放射工作人员职业健康检查中存在的问题有职业特点的体检项目（如细胞遗传学检查、白内障检查、皮肤检查），做得不专业 白内障，没有部位、浑浊的分级 染色体畸变分析，不符合技术要求记录不规范。缺乏综合分析：异常比例与一般人群比较，不同职业照射类别和岗位的比较，与个人或场所监测相结合

11、，对改善防护的建议。缺乏电子数据库的标准，数据可有待进一步规范，数据再利用很不方便。体检数据合并分析的作用有待加强。201. 不再称为确定效应，改称“组织反应”；2. 眼晶体的迟发型组织反应的剂量阈值为0.5Gy；3. 眼晶体的年当量剂量限值由150mSv降为5年内平均20mSv，任何一年不超过50mSv。与有效剂量限值相同；4. 心脏和脑部的吸收剂量阈值为0.5Gy，在复杂的介入手术时可能超过，要予以特别关注；5. 根据新的证据，ICRP认为不仅要对全身照射防护进行最优化，还要特别注意对眼晶体、心脏和心血管照射防护的最优化。国际标准在不断更新国际标准在不断更新21IAEA等国际组织2014年

12、7月联合发布新的IBSS中文版：/tech-areas/communication-networks/orpnet/news/iaeapublications.asp22眼晶体剂量限值大幅降低，我国尚无明确的时间表修改GB 18871233.101 介入佩戴周期以一个月为宜。3.106如果只戴一个剂量计，要考虑是否穿围裙。 3.107 介入程序戴2个剂量计。3.110 戴在围裙外领口或颈部水平的剂量计，报告的Hp(0.07)或Hp(10)可以视为对眼晶体当量剂量Hp(3)的估计。IAEA即将发布电离辐射在医学应用中的防护与安全的文件24健康风险评估 危

13、险识别（hazard identification）：确定暴露于某因子是否会导致健康效应包括心理影响 剂量响应关系评估（dose-response assessment）：确定暴露程度与健康效应发生概率之间的关 暴露评估（exposure assessment）：确定暴露的途径、程度与暴露量的大小，注意不同时间段的暴露量可能不同 内照射，外照射，表面污染： 危险特征描述（risk characterization）：对人群危险的性质以及程度进行描述，对附带的不确定度（attendant uncertainty）的描述应是危险特征描述的不可或缺的过程。 25危险识别 20余万医院放射工作人员暴露

14、于电离辐射，除去个人生活习惯（吸烟）外，一般不同时暴露于其他的职业危害因素。 这一人群属于受教育程度高的职业群体，国际上基本没有报道有放射相关的职业健康风险。26辐射照射导致的两类辐射照射导致的两类健康效应健康效应及其量效关系及其量效关系27暴露评估与特征描述主要通过个人剂量监测实现。普放工作人员 隔室操作，设施防护合格，剂量接近于本底水平 非隔室操作，基层医院，设施防护可能较差，工作负荷目前小，随着分级诊疗，可能较大，需要关注。数据支持。放射治疗工作人员：设施防护，个人剂量报警介入人员。需要改进与加强。 佩戴多个剂量计，非屏蔽部位 眼晶体、肢端监测 管理角度，全部覆盖。 核医学 内照射监测

15、工作场所监测，气溶胶监测 职业健康检查：染色体畸变，眼晶体浑浊。28加强个人剂量监测工作 以铅围裙内的TLD监测Hp(10)为主，基本没有非屏蔽部位、眼晶体和肢端眼晶体和肢端受照剂量的监测与评价 相关的剂量计、刻度校准也有不足 低估了介入和核医学工作人员的剂量 医院核医学工作人员严格意义上的内照射监测和评价基本缺如29核医学内照射监测文献3+3篇30Int. J. Environ. Res. Public Health 2016, 13, 418; doi:10.3390/ijerph1304041831积极修订积极修订临临床床核医学放射核医学放射卫生防护标准卫生防护标准（GBZ120-200

16、6）WBC，测量，测量13个人，个人，7个人在个人在甲状腺或肺部甲状腺或肺部监测相关核素。监测相关核素。职业照射防护的目的职业照射防护的目的与可能的健康危害与可能的健康危害 避免发生确定性效应（组织反应）。一般情况下，无论急性或慢性照射，100mSv的照射，不太可能发生组织反应 受照群体的随机反应的风险不高于不高于一般人群、一般的职业群体。 LNT假设 总的例数、发病/现患率 介入核医学工作人员的健康要过渡关注32介入和核医学从业人员PSC眼晶体混浊风险显著升高341950-80年代工作的医院放射工作人员癌症风险（截止到2011年）增加33%，显著高于同医院的非放射显著高于同医院的非放射工作人

17、员工作人员352016年监测方年监测方案基本与案基本与2015年一致，根据年一致，根据疾控局领导的疾控局领导的指示，委托辐指示，委托辐射安全所印发。射安全所印发。监测目的与依据 监测主要依据中华人民共和国职业病防治法（2011年修订）、国家职业病防治规划（2009-1015）、放射诊疗管理规定（卫生部令第46号）和放射工作人员职业健康管理办法（卫生部令第55号）及相关标准的要求，落实李斌主任 “疾控局做好日常管理和科学安全使用”的批示精神，开展全国医院的职业性放射性疾病监测哨点工作。37监测目的与依据 监测目的是及时掌握全国和区域职业性放射性疾病的发病特点、规律和趋势、影响因素，从而制订相应的

18、职业性放射性疾病防治政策和措施，为评价职业性放射性疾病的预防控制效果提供科学依据，保护放射工作人员职业健康权益，逐步形成省市县各级放射卫生技术机构分工合理、互相配合的职业性放射性疾病防控体系。38监测点设置职业性放射性疾病监测与职业健康风险评估以省级为单位设置监测点，设置依据下列原则： （1）覆盖全部地级市（州、盟、直辖市的区）的全部含放射诊疗活动的医疗机构； （2）重点关注医用辐射职业健康风险较为突出的核医学和介入放射学工作人员； （3）抽取一定比例的有代表性的县级和乡镇医疗卫生机构（放射诊断设备和防护设施落后的基层医院，特别是仍使用落后诊疗设备包括直接荧光屏透视机的乡镇卫生院。） （4）可

19、以包括一定数量的大型民营医院和地市级以上的职业健康检查机构。39对监测医院的要求大部分三级医院，主要县区的二级及以下的放射诊疗机构，包括典型和中心乡镇卫生院不少于10家省级和市级医院： 综合性医院，肿瘤医院，儿童医院，妇幼保健院等20-30家县级医院10-15家开展放射诊疗的乡镇卫生院鼓励做一些大型民营医院和地市级职业健康体检机构四个直辖市： 三级医院10-15家，二级及其他医疗机构30-50家40监测内容 依法依规 工作量不大 在常规体检和剂量监测基础上增加了一些工作 报送数据411-1.监测点放射诊疗机构基本情况 监测省份负责报送辖区内各地级市（州、盟）的 放射诊疗机构数：卫生计生部门有。

20、 放射工作人员数：放射工作人员证。 个人剂量监测率：大部分在技术机构。 职业健康检查率有关数据：2013-2014年度放射工作人员体检数量。 报省级的汇总数据。网络直报。42431-2.监测医院放射防护基本情况调查 综合卫计委统计报告制度规定的报告卡，包括放射工作单位职业健康管理报告卡表（卫计统38）、放射卫生被监督单位信息卡（卫计统21表），制定了监测医院放射防护基本情况调查（附件1）调查内容包括 放射诊疗设备的数量、工作人员人数、防护用品 培训与持证上岗 个人剂量监测 职业健康体检、职业病诊断与鉴定情况等。441-2.监测医院放射防护基本情况调查 建议卫生行政部门组织由各监测哨点医院填写。

21、 组织约50家医院填表 调查表。 已经开发了网络直报系统。 辐射所提供电子版，返回纸质版，医院盖章或填报人签字，逻辑检查。由项目承担单位统一通过网络填报。452、医院放射工作人员个人剂量个人剂量监测，选定的哨点医院对全部放射工作人员包括各个科室从事介入放射学的医护人员实行全员监测。从事常规诊断和远距放疗的工作人员，采用TLD，监测胸口Hp(10)；从事介入放射学和核医学科的放射工作人员，应在铅围裙内胸部/腰部和铅围裙外领口（注意佩戴在射线暴露一侧）各佩戴一个剂量计，并分别报告监测数据Hp(10) 。下个周期换发时，完成。具体技术要求按照职业性外照射个人监测规范（GBZ 128）实施。462、医

22、院放射工作人员个人剂量 北京3、上海3、天津2、重庆2， 除以上工作外， 还要选择2家综合性医院和1家或肿瘤医院，对从事介入放射学的工作人员开展眼晶状体、指环剂量监测或剂量评价。 人数不少于100人；对开展临床核医学PET/SPECT检查和碘-131等治疗的放射工作人员开展内照射监测与评价，监测人数不少于50人。 其他有条件的省市可以参照。47 通过网络报送2015年完整年度的个人剂量个例监测数据 要组织报送本单位及其他单位监测的个人剂量监测数据4849文件要求，超剂量照射，年剂量超过20mSv时，开展相关调查，提出辐射防护改进建议。同时，建议超过周期调查水平的，要开展“大剂量调查”，并按照程

23、序赋予名义剂量用人单位应该有管理限值与调查水平，并予以评价（引自：IAEA的培训PPT） 介入和核医学人员月剂量超过0.5mSv（铅围裙内的剂量计），应该开展调查 围裙外的剂量计或指环剂量计月剂量超过5mSv，应进行调查，目的是对防护进行最优化 国内往往不加区分（管理目标值），统一为5mSv3、放射工作人员职业健康体检 由取得资质的放射工作人员职业健康体检机构，开展哨点医院的放射工作人员职业健康体检。 体检机构应严格按照原卫生部55号令（附件2）及放射工作人员职业健康监护技术规范（GBZ 235-2011）、开展上岗前、在岗和离岗体检，项目符合要求50上岗前 必检项目 医学史、职业史调查；内科

24、、皮肤科常规检查；眼科检查（色觉、视力、晶体裂隙灯检查、玻璃体、眼底）；血常规和白细胞分类；尿常规；肝功能；肾功能检查；外周血淋巴细胞染色体畸变分析；胸部X线检查；心电图；腹部B超。 选检项目 涉及内照射的，如果条件允许，最好做甲状腺检验51在岗体检 1、 必检项目 医学史、职业史调查；内科、皮肤科常规检查；眼科检查（色觉、视力、晶体裂隙灯检查、玻璃体、眼底）；血常规和白细胞分类；尿常规；肝功能；肾功能检查；外周血淋巴细胞微核试验；胸部X线检查 2、选检项目a) 心电图；腹部B超；甲状腺功能；血清睾丸酮；外周血淋巴细胞染色体畸变分析；痰细胞学检查和/或肺功能检查（放射性矿山工作人员，接受内照射

25、、需要穿戴呼吸防护装置的人员）；使用全身计数器进行体内放射性核素滞留量的检测（从事非密封源操作的人员）a) 根据职业受照的性质、类型和工作人员健康损害状况选检。52离岗体检 1、必检项目 医学史、职业史调查；内科、皮肤科常规检查；眼科检查（色觉、视力、晶体裂隙灯检查、玻璃体、眼底）；血常规和白细胞分类；尿常规；肝功能；肾功能检查；外周血淋巴细胞染色体畸变分析；胸部X线检查；心电图；腹部B超。 2、选检项目a) 耳鼻喉科、视野（核电厂放射工作人员）；心理测试（核电厂操纵员和高级操纵员）；甲状腺功能；肺功能（放射性矿山工作人员，接受内照射、需要穿戴呼吸防护装置的人员）；使用全身计数器进行体内放射性

26、核素滞留量的检测（从事非密封源操作的人员）a) 根据职业受照的性质、类型和工作人员健康损害状况选检。53 使用原卫生部55号令附件3放射工作人员职业健康体检表记录体检结果，填写要完整准确，不得空项，特别是 职业照射类别； 年龄、工龄、放射从事史、吸烟等等54体检机构要严格按照标准开展检查体检机构要严格按照标准开展检查注意关键组织与器官的改变 体检中要注意对从事介入放射学和核医学放射工作人员的手部皮肤、眼晶体、甲状腺功能和结节检查。 皮肤显微检查。 拍摄照片记录放射工作人员手部皮肤放射性损伤。手部皮肤检查要注意手部皮肤有无急性或慢性放射性皮肤损伤，如脱毛、毛囊丘疹、红斑；皮肤角化过度、皲裂、指甲

27、增厚变形，有无麻木、刺痛，坏死、溃疡、角质突起等。55眼晶体要认真检查 眼晶状体检查要注意有无浑浊、浑浊发生的部位（皮质、核部和囊膜下）、浑浊的性质（细点状、空泡、盘状、条纹状、蜂窝状、彩虹点等）。 放射性相关眼晶状体混浊或白内障，要拍摄裂隙灯照片。较有特点的是后极后囊下发生的浑浊（PSC）。要拍摄裂隙灯照片。 建议使用LOCSIII进行眼晶体白内障分级判定。56至少分析100个中期分裂细胞；（慢放诊断参考：200个中期分裂细胞）；认真记录。要注意，全自动分析仪可能低估畸变dic 50%。57染色体检查要规范染色体检查要规范直辖市的要求58北京、上海、天津和重庆重点监测北京、上海、天津和重庆重

28、点监测省份各选择省份各选择100名个人监测剂量明名个人监测剂量明确的介入、核医学从业人员开展岗确的介入、核医学从业人员开展岗中或离岗的外周血淋巴细胞染色体中或离岗的外周血淋巴细胞染色体非稳定畸变（双着丝粒非稳定畸变（双着丝粒+环）分析。环）分析。59对外周血淋巴细胞染色体非稳定畸变出现显著异常的放射工作人员开展现场防护调查和检测，与个人剂量监测结果互为印证，提出辐射防护改进建议。报送体检资料要求“全部”放射工作人员职业健康体检机构提供年度总结报告和相关信息（填表，附件3）提供被监测医院的放射工作人员年度职业健康检查的体检报告电子版数据，必须包括个例体检结果、结论及处理意见。 协调其他体检机构做

29、的结果报送数据。四个直辖市上传或提供染色体分析结果。4个直辖市，报送100名个人监测剂量明确的介入、核医学从业人员岗中或离岗的染色体畸变分析结果。考虑到外周血血淋巴细胞微核受到很多因素的影响，建议进行外周血血淋巴细胞非稳定畸变分析。60 网络报送两个东西 体检机构的放射体检工作总结，直接网络报送 监测点医院的个例体检 电子版数据：格式不限。上传。614、报告职业性放射性疾病诊断与鉴定情况协调组织全省市自治区的各职业性放射性疾病诊断机构，通过“放射工作人员职业健康管理系统职业性放射性疾病报告子系统” (简称“职业性放射性疾病报告系统” )，上报年度诊断情况。分析职业和工种分布开展有当年度诊断或鉴

30、定为职业性放射性疾病病例的医疗机构的必要的现场调查和监测。每年全国几十例，工作量不大用户和密码见公共邮箱。625、报送意见和建议63职业性放射性疾病防治相关法规、规章和标准实施情况。跟踪职业性放射性疾病预防控制法规、规章和标准的实施情况，总结执行中遇到的主要问题，提出制定或修订的意见及建议。项目组织与具体实施 国家卫生计生委疾控局负责全国组织实施，委托制定印发统一的方案。 国家疾控中心辐射安全所制定技术方案、提供技术支撑，培训和现场技术指导，质控和抽查，汇总分析，编写报告。 省级卫生计生行政部门负责本辖区监测工作的组织，落实承担项目的技术机构，制定实施方案，负责组织报送辖区内监测点和监测医院基

31、本情况、职业性放射性疾病诊断与鉴定情况，协调组织监测医院，督促项目承担机构按时上报监测数据和工作总结（盖章），确保监测工作顺利进行。64项目组织与具体实施为进一步加强各级放射卫生技术机构建设，以项目监测为抓手，提高各级放射卫生技术机构的工作水平。省级放射卫生技术机构作为监测项目承担机构，负责监测项目的组织实施和质量控制，负责监测数据的录入和审核，承担个人剂量监测工作任务，对地市级和县级放射卫生技术机构进行技术培训和指导，完成辖区内监测项目工作总结和评估。市级放射卫生技术机构承担放射工作人员职业健康检查工作任务，与省级机构共同完成监测工作。县级放射卫生技术机构参加监测项目的具体实施。65数据报告网络直报： 附件1，全省的基本情况 附件2，约50家监测医院的报告表 附件3，体检机构的年度体检主要信息。约50家医院的