气血分析课件

1、l血液中气体: O2 , CO2l血液中酸碱: H+ , HCO3- , HPO4- 等l电解质: Na+, K+, Ca+, CL- co2o2co2co2O2+Hb HbO2o2o2o2co2co2Hb+HbcO外呼吸 内呼吸气道气道肺泡肺泡血管血管细胞细胞呼吸过程示意图 组织CO2弥散CO2弥散血浆CO2CO2红细胞(以溶解的CO2进行运输)血红蛋白缓冲的结果是以HCO3-的形式运输CO2H2CO3H2OCAHCO3-+H+CI-CI-Hbo2被还原成Hb(在红细胞内以HCO3-运输CO2)O2O2FeO2Fe+HCNNNCHN+NHCCNH2NHCOO-CHCHbOHb氨基甲酰化合物H

2、2OH2OH+为Hb所缓冲l部位l隔绝空气l大气压l安静状态l针管抗凝l吸氧浓度l血红蛋白l时间 环境准备环境清洁、无灰尘单击进入下一页单击进入下一页医务人员准备洗手、带口罩、带帽子单击进入下一页单击进入下一页 病人准备向病人说明穿刺目的和术中注意事项。单击进入下一页单击进入下一页 物品准备消毒皮肤物品、无菌治疗盘、2ml无菌干燥玻璃注射器一支、每毫升含1500单位肝素液一支、软木塞或橡皮塞、消毒棉签、检验单单击进入下一页单击进入下一页肝素湿润注射器内壁并针尖朝上排弃注射器内多余的肝素溶液和空气。 单击进入下一页单击进入下一页 选择动脉通常选用桡动脉和股动脉。单击进入下一页单击进入下一页 常规

3、消毒穿刺点单击进入下一页单击进入下一页左手中、食指或戴指套。消 毒单击进入下一页单击进入下一页先用消毒的手指摸清动脉搏动、走向和深度，再穿刺。 穿 刺单击进入下一页单击进入下一页动脉血自动充盈注射器1ml。单击进入下一页单击进入下一页拔出的穿刺针立即刺入软木塞或橡皮塞。拔 针单击进入下一页单击进入下一页用手旋转注射器使血液与肝素充分混匀 单击进入下一页单击进入下一页贴上姓名标签，立即送检单击进入下一页单击进入下一页整理用物、记录单击进入下一页单击进入下一页注明吸氧方法、氧浓度、呼吸机参数、采血时间单击进入下一页单击进入下一页吸痰后20min，方可采集血气分析标本。单击进入下一页单击进入下一页l

4、动脉血氧分压l动脉血氧饱和度l混合静脉血氧分压l动脉血氧含量l动脉血二氧化碳分压lpH值l碳酸氢盐l缓冲碱l碱剩余l血浆总二氧化碳含量l二氧化碳结合力l定义：是血液物理溶解的氧分子所产生的压力。 l正常值：12.613.3Kpa（95100mmHg）老年人参考值： l 60岁 80 mmHg 70岁 70 mmHg 80岁 60 mmHg 90岁 50 mmHgl临床意义：判断有否缺氧及其程度,由于氧离曲线的特点，它作为缺氧的指标远较血氧饱和度为敏感。 l PaO2 8060 mmHg轻度缺氧。l 6040 mmHg 中度缺氧 。l 40mmHg 重度缺氧 肺泡动脉氧分压差肺泡动脉氧分压差（P

5、A-a O2或或 AaDO2）定 义：指肺泡氧分压（PAO2）与动脉血氧分压（PaO2） 之差值。正常值：吸空气时约为22.7kPa（1520mmHg） 意 义：AaDO2是判断肺换气功能正常与否的一个依据。1. PaO2下降伴有PA-aO2增高：弥散障碍、通气/血流比例失调及肺内动静脉分流 2. PaO2正常伴有PA-aO2增高：肺泡通气量明显增加，而耗氧量不变时 3. PaO2降低伴有PA-aO2正常：肺外病变所致l定义： SaO2是指动脉血氧与Hb结合的程度，HbO2占全部Hb的百分比值。氧容量：被分析血液中Hb所能携带氧的最大量，不包括物理溶解的O2；血红蛋白实际结合的氧量称为氧含量，

6、反映血液中实际氧含量。l正常值：9598 l当PO2降低时O2Sat也随之降低；当PO2增加时，O2Sat也相应增加。O2O2O2O2解离曲线为“S”形，PO2由100下降至60mmHg，其O2Sat变化不大。60mmHg已处在曲线陡直位置，PO2稍有下降，可导致SaO2急剧下降。 pH 、PaCO2、温度、红细胞内含量等因素影响解离曲线的位置。O2P50约3.54kPa (26.6mmHg)。O2pH影响而发生的移动，称为Bohr效应。 酸中毒时P50增大，右移，有利于O2离解组织 ；碱中毒时P50减小，左移；一氧化碳中毒，P50减小 。 l定义：指物理溶解于全身各部位静脉血中的氧的压 力

7、。l正常值：4.76.0 kPa（3545 mmHg），平均40 mmHg。 l意义：可作为组织缺氧程度及反应组织摄氧的指标。 l定义： 血氧含量（ CaO2 ）指血液中与Hb实际结合的氧量，包括与血红蛋白结合及溶解于血液中的氧量。 反映动脉血携氧量的综合性指标、估算组织代谢状况及计算心排血量。l正常值：8.559.45mmol/L l定义：血液中物理溶解的CO2的压力。 PCO2与H2CO3关系： PCO2=H2CO3（37时系数0.03）l正常值：4.76.0 kPa（3545 mmHg）。l运输方式：物理溶解（5）、化学结合：A碳酸氢盐（ HCO3- ， 88 ）；B. 氨基甲酸血红蛋白

8、（HbNHCOOH，7 ）及水合形成碳酸 。 CO2分子具有较强的弥散能力，故血液PCO2 基本上反映了肺泡PCO2平均值。故PCO2是衡量肺泡通气量适当与否的一个客观指标，通气不足时增高，表示有CO2潴留；通气过度时CO2排出过多则PaCO2降低。 PCO2轻度增高时可刺激呼吸中枢增加排出CO2。PCO2达55mmHg时即抑制呼吸中枢形成呼吸衰竭危险，更高时出现CO2麻醉、昏迷。 临床意义：判断呼吸衰竭的类型 （ 、 型呼吸衰竭） 判断是否存在呼吸性酸碱平衡失调 判断代谢性酸碱失衡的代偿反应 判断肺泡通气状态： l代表体液中氢离子H+浓度。 pH正常可能是（1） 酸碱平衡;（2） 代偿性单纯

9、性;（3）混合性相消型l 血浆pH值主要取决于碳酸氢盐缓冲对（BHCO3/H2CO3）碳酸氢盐由肾脏调节，碳酸由肺脏调节，当二者的比值保持在20:1时，血液pH值为7.40。pH = Pka + log = 6.1 + log20 = 7.401l参考值： pH 7.35 - 7.45 生理极值： pH 6.8- 7.8 H+35-45nmol/L H+20-120nmol/L 低于7.35提示酸中毒，高于7.45为碱中毒意义： pH异常可以肯定有酸碱失衡， pH正常不能排除 无酸碱失衡。单凭pH不能区别是代谢性还是呼 吸性酸碱失衡。 正常正常pH值值 酸碱平衡酸碱平衡PaCO2每升高或下降1

10、33kPa（10mmHg），pH值下降或升高01单位；如PaCO2从533kPa267kPa（40 mmHg20 mmHg）则pH值可从740升至760；PaCO2升高，氧离解曲线右移；PaCO2每升高133kPa（10mmHg），脑血流量可增加1/2。正常差异与呼吸停止时PaCO2变化：正常人站立时PaCO2比卧位时低045kPa（3mmHg）；睡眠时比清醒时高1067kPa（8mmHg）；一般情况下，男比女高04kPa（3mmHg）；呼吸停止1min，PaCO2升高0812kPa（69mmHg），如一正常人呼吸骤停5min，其PaCO2可升至1333kPa（85mmHg，即9540）。 b

11、icarbonate HCO3-实际碳酸氢盐（AB）：是指隔绝空气的血标本，在患者实际条件下测得的碳酸氢盐含量，受呼吸性和代谢性双重因素影响。正常值2227 （24 ） mmol/L。标准碳酸氢盐（SB）：是指动脉血在38，PaCO2 40 mmHg（5.33 kPa），SaO2100%的条件下，所测的血浆碳酸氢盐的含量；排除呼吸因素后HCO3-。正常人SB、AB两者无差异。当体内其它阴离子缺乏时，HCO3-增多，代替其它阴离子而与阳离子保持平衡。意 义：反映酸碱失衡 AB与SB均正常，为酸碱内稳态 AB=SB正常值，为代酸（未代偿） AB=SB正常值，为代碱（未代偿） AB SB 呼酸 AB

12、 HCO3-;或潜在HCO3-预计HCO3-;均提示代碱存在。 酸与碱的概念：酸与碱的概念： 酸是指能释放出酸是指能释放出H+的物质，如的物质，如H2CO3、HCl、H2SO4等。等。 酸酸 碱碱 质子质子 HCl Cl + H+ 碱是指能吸收碱是指能吸收H+的物质，如的物质，如HCO3-、Cl-、SO4-2等。等。 体液中碱性物质来源体液中碱性物质来源食物、药物在体内代谢后产生食物、药物在体内代谢后产生 柠檬酸盐、苹果酸、乳酸盐等 体液酸性物质来源：体液酸性物质来源： 三大营养物质完全氧化三大营养物质完全氧化 = CO2 + H2O 挥发酸H2CO3 （15000 mmol ，15000 m

13、Eq ）酸性物质酸性物质 食物、饮料、药物食物、饮料、药物三大营养物质中间产物三大营养物质中间产物固定酸（硫酸、乳酸、丙酮酸等）(120 160 mmol，60 80 mEq) 中性酸物质碱碱性物质性物质 在正常膳食情况下，体内产生的酸比在正常膳食情况下，体内产生的酸比碱多。但在一定范围内这些酸或碱碱多。但在一定范围内这些酸或碱进入血液后不会引起血液的显著变进入血液后不会引起血液的显著变化，原因在于有一系列的调节机理化，原因在于有一系列的调节机理包括：包括：缓冲系统：主要由弱酸及其酸性盐组成。细胞内外液电解质的交换肺的调节肾的调节肾肾体体液液肺肺组组织织细细胞胞l确定呼吸衰竭的类型和程度l判断

14、酸碱平衡失调类型和程度l（一） 根据pH变化l1 pH7.45碱中毒l3pH为7.35-7.45时可能为无酸碱失衡代偿性酸碱失衡混合性酸碱失衡l（二） 根据PaCO 及H CO3-的变化l1 PaCO原发改变-呼吸性酸碱平衡紊乱l2 HCO3-原发改变-代谢性酸碱平衡紊乱l（三） 根据病史l1COPD或肺心病患者急性发作，则呼吸因素为原发性l2肾功能衰竭、糖尿病酮症则代谢因素为原发代谢性酸中毒代谢性酸中毒 （metabolic acidosis）为临床上最常见的一种酸碱平衡紊乱。 原因：酸产生过多： 分解代谢亢进（高热、感染、惊厥、抽搐）；酮酸血症（糖尿病、饥饿、酒精中毒）；乳酸性中毒（组织缺

15、氧、肾病、休克、糖尿病）酸排泄困难：肾功能衰竭；肾小管酸中毒（近曲管、远曲小管功能低下）；高钾饮食（排K+抑制排H+）碱缺少:重度腹泻、肠吸引术（失HCO3-）；大面积烧伤（失K+、Na+ 同时失HCO3-）；输尿管乙状结肠移植术后（Cl-回收多，HCO3-少）；妊娠有厌食、恶心、呕吐时 l动脉血气特点：pH接近或达到正常，HCO3-原发下降，PCO2代偿性下降，AB、SB下降；不能代偿时， pH下降，PCO2正常或增高。l分类l、AG增高性代酸l特点：AG升高，血氯正常l机制：血浆固定酸l、AG正常性代酸l特点：AG正常，血氯升高l机制：HCO3-丢失代谢性碱中毒代谢性碱中毒任何原因引起体液

16、氢离子丧失或碳酸氢根含量增加均可产生代谢性碱中毒。失去含HCl的胃液太多（高度幽门梗阻，高位肠梗 阻伴呕吐）入碱太多（治疗代酸过度用HCO3-）长期大量应用激素排钾药物使用过多（利尿剂）长期放射性照射（原因不明）l动脉血气特点： AB、SB增高，pH偏高；HCO3-原发升高；PCO2代偿性升高酸碱中毒中毒H+排泄受损H+产生过多HCO3-丢失呕吐使H+丢失碱摄入钾丢失代谢性酸碱失衡原因代谢性酸碱失衡原因呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒凡因呼吸功能障碍致肺泡换气减少，PCO2增高，血中H2CO3浓度上升，pH下降均可发生呼酸。 急性气管、支气管阻塞（异物、痰液、咯血阻塞、哮喘、白喉、气管压迫）急性呼吸性

17、酸中毒 慢性肺病、支气管病、胸廓病变慢性呼吸性酸中毒血气分析特点（慢性）： PCO2原发性升高；HCO3-代偿性增加； pH正常或降低，AB升高。呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒 各种原因引起换气过度，体内失去CO2太多而使Pa CO2降低。 病因： 癔病使通气过度 高热昏迷：特别是脑炎、脑膜炎、肺炎、败血症 颅脑损伤、基底神经节病变 机械通气时，呼吸过频 水扬酸、三聚乙醛等中毒l动脉血气特点： PaCO2原发性降低； HCO3-代偿性降低；pH正常呼吸性酸碱失衡原因呼吸性酸碱失衡原因酸碱中毒中毒呼吸道阻塞支气管肺炎COPD癔症性通气过度机械性过度通气颅内压升高l常见于慢阻肺病人又有低氧血症的患者l血

18、气特点:pH明显下降；PaCO2明显升高、正常或轻度下降；HCO3-下降或正常；BE正常或负值增大。l慢阻肺患者长期使用利尿剂或机械通气时过度通气l血气特点： PaCO2升高；HCO3-明显升高；BE正值明显增加；AB增加，pH升高，下降，正常均可；主要取决于呼酸和代碱两种成分的严重程度.l多见于代谢性碱中毒患者在过度通气或使用过多NaHCO3的情况l血气特点:pH明显升高；PaCO2下降、升高，正常均可；AB增加。l多见于急性呼吸衰竭和心肌梗塞复苏后酸中毒患者，同时并发肺部感染，通气过度。l血气特点： PaCO2下降； HCO3-下降；BE负值增大；AB减少，pH升高，正常均可；主要取决于呼

19、碱和代酸两种成分的严重程度.l定义：是指一种呼吸性酸碱失衡+代谢性碱中毒+高阴离子间隙（AG）代谢性酸中毒lTABD分为呼酸型TABD和呼碱型TABDl呼酸型TABD呼酸+代碱+高AG代酸l呼碱型TABD呼碱+代碱+高AG代酸判断有无TABDl1首先要判断有无呼吸性酸碱失（PaCO2）l2要判断有无高AG代酸（AG16mmol/L）l3确定TABD中的代碱（ ）l以以pHpH值判断酸碱紊乱的性质和程度值判断酸碱紊乱的性质和程度pHpH升高：失代偿性碱中毒升高：失代偿性碱中毒pHpH降低：失代偿性酸中毒降低：失代偿性酸中毒pHpH正常：酸碱平衡正常正常：酸碱平衡正常 代偿性酸碱紊乱代偿性酸碱紊乱

20、 混合型酸碱紊乱混合型酸碱紊乱l以病史判断酸碱平衡紊乱的类型以病史判断酸碱平衡紊乱的类型l酸碱一致型：呼酸代酸酸碱一致型：呼酸代酸 呼碱代碱呼碱代碱l酸碱混合型：呼酸代碱酸碱混合型：呼酸代碱 呼碱代酸呼碱代酸 代酸代碱代酸代碱 三重酸碱紊乱三重酸碱紊乱l同时测定血气和电解质同时测定血气和电解质l计算计算AGAGl计算酸碱紊乱的代偿预计值计算酸碱紊乱的代偿预计值l病例1 慢性支气管炎 PH: 7.37；PCO2:72mmHg； （HCO3-）38mmol/Ll参考值 PH:7.35- 7.45；PCO2:35-45mmHg (HCO3-)21.4-27.3mmol/L 判断为代偿性呼吸性酸中毒l

21、肾素瘤患者 PH:7.47; PCO2 :50mmHg (HCO3-) 37mmol/L 判断为代偿性代谢性碱中毒l参考值 PH:7.35- 7.45 ；PCO235-45mmHg (HCO3-)21.4-27.3mmol/Ll慢性阻塞性肺病病人，急性感染4天入院 PH: 7.25；PCO2:86mmHg； （HCO3-）24mmol/Ll参考值 PH:7.35- 7.45；PCO2:35-45mmHg (HCO3-)21.4-27.3mmol/L 判断为失代偿性呼吸性酸中毒 举例：患者，女，举例：患者，女，42岁，慢性肾盂肾炎并岁，慢性肾盂肾炎并肾功能衰竭。肾功能衰竭。 PH：7.31，Pa

22、CO2：27mmHg，HCO3-：13mmol/L，K+：5.2mmol/L，Cl-：106mmol/L，BUN：11.2mmol/L，Cr：202mol/L 49=2427/13 PaCO2=1.5 HCO3-+82 =1.513+82 =19.5+8 2 =27.52 =25.529.5mmHg 举例：患者，男，举例：患者，男，21岁，食不洁食物后岁，食不洁食物后剧烈呕吐。剧烈呕吐。PH：7.50，PaCO2：50mmHg，HCO3-：38mmol/L，K+：2.9mmol/L，Cl-：90mmol/L 32=2450/38 PaCO2=0.9HCO3-5 =0.9(38-24)5 =0.

23、9145 =12.65 =17.67.6mmHg 预计预计PaCO2=PaCO2正常均值正常均值+PaCO2 =40+(17.67.6) =57.647.6mmHg 举例：患者，男，举例：患者，男，65岁，慢支，阻塞岁，慢支，阻塞性肺气肿，慢性肺心病。五天前受凉，咳性肺气肿，慢性肺心病。五天前受凉，咳嗽、咳痰、闷气加重入院。嗽、咳痰、闷气加重入院。PH：7.28，PaCO2：80mmHg，HCO3-：37mmol/L，K+：4.3mmol/L，Cl-：90mmol/L 52=2480/37 HCO3-=0.35PaCO25.58 =0.35(8040)5.58 =145.58 =8.4219.

24、58mmol/L 预计预计HCO3-=HCO3-正常均值正常均值+HCO3- =24+(8.4219.58) =32.4243.58mmol/L 举例：举例： 患者，男，患者，男，30岁，因雨后受凉出现高热，岁，因雨后受凉出现高热，头痛，咳嗽七天入院。诊为肺炎球菌肺炎。头痛，咳嗽七天入院。诊为肺炎球菌肺炎。PH：7.44，PaCO2：32mmHg,HCO3：21mmol/L,K+：3.5mmol/L，Cl-：110mmol/L 362432/21 HCO3-=0.5 PaCO22.5 =0.5(3240)2.5 =0.5(-8)2.5 =-42.5 =-6.5-1.5mmol/L预计预计HCO

25、3-=HCO3-正常均值正常均值HCO3- =24(-6.5 -1.5) =17.522.5mmol/L 举例一：患者，男，举例一：患者，男，69岁，慢支，岁，慢支，阻塞性肺气肿，慢性肺心病，阻塞性肺气肿，慢性肺心病，型呼衰。型呼衰。六天前受凉后咳嗽，咳痰，闷气加重，六天前受凉后咳嗽，咳痰，闷气加重，双下肢水肿，厌食，曾用地塞米松及速双下肢水肿，厌食，曾用地塞米松及速尿。尿。 PH：7.38，PaCO2：65mmHg，PaO2：56mmHg，HCO3-：42mmol/L，K+： 3.0mmol/L，Cl-：83mmol/L 42=2465/38 HCO3=0.35PaCO25.58 =0.35

26、(65-40)5.58 =0.35255.58 =8.755.58 =3.1714.33mmol/L 预计预计HCO3-=HCO3-正常均值正常均值HCO3- =24(3.1714.33) =27.1738.33mmol/L 举例二：仍是例举例二：仍是例(一一)患者患者,未及时补未及时补K+补补Cl-，一天后复查血气：，一天后复查血气：PH：7.42，PaCO2：80mmHg，HCO3-：51.5mmol/L，实测实测HCO3-为为51.5mmol/L45mmol/L，为呼，为呼酸加代碱。酸加代碱。 举例一：患者，女，举例一：患者，女，72岁，慢支，阻岁，慢支，阻塞性肺气肿，慢性肺心病。十天前

27、受凉后塞性肺气肿，慢性肺心病。十天前受凉后咳嗽，咳痰，闷气加剧，五天前白天咳嗽，咳痰，闷气加剧，五天前白天嗜睡，夜失眠，尿量嗜睡，夜失眠，尿量300毫升毫升/日。日。PH7.25，PaCO2：75mmHg,HCO3-：30mmol/L，K+：5.3mmol/L，BUN：9.8mmol/LHCO3-=0.35PaCO25.58 =0.35(7540)5.58 =0.35355.58 =12.255.58 =6.6717.83mmol/L 预计预计HCO3-=HCO3-正常均值正常均值HCO3- =24（6.6717.83) =30.6741 .83mmol/L 举例二：举例二： 例（一）患者仅用

28、祛痰止咳治疗一天，复查血例（一）患者仅用祛痰止咳治疗一天，复查血气分析：气分析：PH：7.23，PaCO2：54mmHg，HCO3-：22mmol/L， PaCO2升高，升高，HCO3-降低，肯定为呼酸加代酸。降低，肯定为呼酸加代酸。 举例一：举例一：患者，男，患者，男，62岁，劳累后心慌，闷气七年，岁，劳累后心慌，闷气七年，再发五天，再发五天，ECG示广泛前壁心肌缺血，诊示广泛前壁心肌缺血，诊断为冠心病。因断为冠心病。因CO2CP为为18.2mmol/L,而用而用5%碳酸氢钠碳酸氢钠250ml静脉注射。静脉注射。PH7.52，PaCO2：26mmHg，HCO3-：21mmol/L，K+：2.9mmol/L HCO3-=0.5PaCO22.