胰十二指肠切除术后早期出血的预防策略和处理原则(全文)

1、胰十二指肠切除术后早期出血的预防策略和处理原则（全文）摘要术后早期出血（EPOH）是胰十二指肠切除术（PD）术后常见并发症和重要死亡原因，其发生多与手术中血管处理不妥有关，可以理解为一种 技术失败。PD需要分离和切除的组织多，创面大，血管分离、离断、 切除、重建等操作多，吻合口多而复杂，因此，EPOH的原因复杂多样。EPOH最有效的预防策略是手术中对血管进行细致和稳妥处理。 本文通过对 PD术中所涉及的血管进行系统梳理，对这些潜在出血部 位的处理策略进行总结，并对EPOH的临床思辨和处理原则进行总结，旨在进一步提升 PD术中血管处理质量和EPOH防治水平。随着对胆胰肠汇合部疾病早期诊断的重视，

2、外科技术、临床经验及围 手术期管理能力的提升，胰十二指肠切除术 （pancreaticoduodenectomy， PD）幵展越来越多，越来越广泛，特别是在腹腔镜 PD逐步普及的今天，其安全问题愈显重要。术后早期 出血（early postoperative hemorrhage， EPOH）是指手术结束后 24h内发生的出血，是 PD术后常见并发症。大多数情况下，EPOH的发生与手术中血管处理不妥有关，可以理解为一种技术失败。少数情 况下，EPOH与术后机体凝血机制不良有关，而术后凝血机制不良除 了与术前黄疸、肝功能受损等因素有关外，术中出血多、输注过多悬 浮红细胞制品常常是最重要的原因。可

3、见，手术中血管处理不妥导致 累计出血量多是 EPOH的最根本原因。如果术中对血管处理细致和稳妥，那么累计术中出血量和输血要求就低，发生EPOH的概率就低,反之亦然。近年来，随着外科技术提高和临床经验积累，EPOH的发生率呈明显下降趋势，但仍难以完全避免，发生率为3.0% o EPOH也是PD术后死亡的重要原因之一。术后第一天是患者恢复的关键期， 如果发生较快或较长时间的EPOH，手术和麻醉创伤后应激反应、水电解质失衡、输血相关不良反应等一系列问题不但不会恢复，还会明 显加重。研究表明，输注同种异体血可导致机体免疫功能降低，是术 后全身感染、重要器官功能损害甚至死亡等重要促发因素。当EPOH通过

4、保守治疗不能停止时，则需要急诊手术处理。由于PD手术创面大，吻合口多，再次手术时的探查和止血操作会牵拉吻合口，对其愈 合造成不利影响，增加患者在术后恢复过程中的不确定性，影响远期 疗效。本文仅就 PD术后EPOH的预防策略和处理原则进行总结。一、EPOH的概念EPOH通常被定义为手术结束后24 h内发生的出血，术后延迟出血为手术结束24 h后发生的出血。有学者从强调胆痿、胰痿、感染相关性 出血的视角出发，将EPOH和术后延迟出血的分界点定义为术后5 d、7 d或30 d。笔者认为，将 EPOH定义为手术结束后 24 h内发生的 出血，能够更好地强调EPOH的发生与手术中血管处理失误的关系，强化

5、手术中保障血管处理质量的意识及其对术后恢复的影响。EPOH的分类和分级根据出血部位不同，可将EPOH分为腔内出血和腔外出血。腔内出血主要包括胃肠吻合口、胆肠吻合口、胰肠吻合口等吻合口内的出血。 腔外出血即腹腔出血，主要包括血管残端、组织切缘、吻合口腔外出 血等。对于EPOH严重程度分级，大多数学者采用Wente等推荐的分级方法和标准，将其分为轻度和重度。轻度的标准包括：（1）出血量较少，血红蛋白水平降低幅度在30 g/L以下；（2）无明显临床表现，对临床转归无明显影响，术后24 h内输注悬浮红细胞不超过3个单位，术后24 h之后，输注悬浮红细胞不超过3个单位；（3）不需要血管介入栓塞止血或再次

6、手术止血。重度的标准包括：（1）出血量较多，血红蛋白水平降低幅度在 30 g/L或以上；（2）存在心率加快、血压降低、少 尿甚至低血容量性休克等临床表现，输注悬浮红细胞3个单位以上；（3）需要血管介入栓塞止血或再次手术止血。三、PD术后EPOH常见发生部位及其术中预防策略如上所述，大多数EPOH源于术中血管处理不足或失误。个别情况下,如果术中对出血的处理缺乏认真和细致，术中出血可能直接延续成为EPOH o可见，PD术中稳妥地处理血管，不但是手术质量的重要体现，EPOH的重要措施，更是术后顺利恢复的重要保证。PD需要分离和切除的组织多，创面大，血管分离、离断、切除、重建等操作多，吻合口多而复杂，

7、因此，EPOH的原因复杂多样。现依据幵腹PD头侧入路的操作顺序，总结 EPOH的常见发生部位和术中 预防策略，以期能够从源头上避免 EPOH o1 .胆囊床和胆囊三角:PD手术患者常伴有胆道梗阻和肝脏淤胆，凝血机制受损，加之胆囊 胀大、炎症等病理改变，切除胆囊时，胆囊床易发生出血。在后续的 手术过程中，因胆囊床位置深在，其出血常和胆汁混合，术中不易发笔者的经验是：相信"胆囊床永远在出血"，要"常回来看看2 .胆管壁3点和9点动脉:幵腹PD时，横断胆管通常用电刀完成，胆管壁3点和9点动脉可发生延迟性出血，是术后胆肠吻合口出血的常见原因。切断胆管后，胆管壁3点和9点处

8、应分别做"8"字缝合。如果横断胆管用超声刀完成，则对3点和9点动脉有很好的止血效果。3 .肝右动脉变异：肝右动脉变异常见，发生率近30%，变异动脉起源以肠系膜上动脉(superior mesenteric artery，SMA)最多见。在处理胆囊三角和横断胆管时，要注意辨认肝右动脉是胆管后方走行，还是胆管前方绕行，注意有无异位肝右动脉或副肝右动脉，切忌在分离胆囊三角和处理胆 道时发生肝右动脉损伤4 .胃右动脉：胃右动脉多源于肝总动脉，较为表浅和游离，易于分离。残端用4号丝线结扎两道即可，两道结扎线之间应相距2 mm 以上。5 .胃十二指肠动脉(gastroduodenal

9、artery， GDA):GDA是供应胃、十二指肠和胰头的重要动脉，称其为胃胰十二指肠动 脉更为科学。GDA多源于肝总动脉，位置深在，不易游离，处理上较 为困难。GDA残端的处理要视血管情况而定，如果残端有足够的长度，可以用4号丝线结扎两道，且间隔 2 mm 以上，也可以在此基础上加 用一个5 mm结扎夹夹闭。如果残端较短，应采用血管细线缝合关闭。 GDA并不是EPOH的常见部位，但是是术后延迟出血的常见部位。 在处理 GDA 时，保证残端有足够长度的目的有二：一是安全结扎的 需要，二是为以后可能发生的术后延迟出血预留足够的介入栓塞治疗 空间。在结扎GDA之前，应做阻断试验，以排除腹腔干狭窄等

10、潜在病变。阻断GDA后，如果肝固有动脉搏动良好，方可处理GDA o6 .十二指肠上动脉 (supraduodenal artery， SDA):SDA通常是GDA最早的分支，13支不等，其起源处距 GDA根部 在3 mm以内。SDA也可以起源于肝固有动脉、胃右动脉或胰十二指 肠上 后动脉(posterior superior pancreaticoduodenalartery ，PSPDA) o SDA的供应部位是十二指肠上部前后壁。因SDA的相关研究少，加之其直径较细，出现率只有29.9%，且走行在肝十二指肠韧带内，手术中常被忽略。提升对SDA的重视程度是术中仔细辨认、分离、妥善结扎离断的重

11、要前提。7. PSPDA :PSPDA是GDA的第一重要分支，分出后向后下方走行，供应十二指 肠降部、胰头后上方、胆管下段和Vater壶腹，并与胰十二指肠后下动脉形成胰十二指肠动脉后弓。很少数情况下，PSPDA起源于肝总动脉，或与胰十二指肠前上动脉共干。PD术中，如果PSPDA起源较早，GDA主干较短，则可以在PSPDA分出后，将其单独结扎。8 .胰横上动脉：胰横上动脉不同于胰背动脉左支延续成的胰横动脉，前者多起源于GDA，走行于胰头的前上方，与GDA和胰背动脉之间形成动脉弓，是切断胰颈时最先遇到的胰腺动脉，胰横动脉则走行于胰腺后方。为 了与胰横上动脉相对应，有学者将胰横动脉称为胰横下动脉。胰

12、横上 动脉和胰横下动脉出血是术后早期胰腺残端出血的重要原因，在横断 胰颈时，应妥善缝扎。9 .门静脉-肠系膜上静脉-脾静脉(portal-superiormese nteric-sple nic vein，PV-SMV-SV）系统:PV-SMV-SV 具有分支较多、壁薄易破等特点，当存在急性胰腺炎、 急性胆管炎等急性炎症时，PV-SMV-SV 壁及细小分支更脆薄，分离过程中易发生损伤和出血。当存在慢性胰腺炎、肿瘤侵犯等，PV-SMV-SV 周围间隙粘连致密，分离难度大，易发生血管撕裂和出 血。正常情况下，PV-SMV-SV 前方与胆管、肝动脉、胰腺实质之间存在一疏松间隙，适于在胰颈后方行钝性分

13、离。胰颈离断后，门静脉-肠系膜上静脉与胰腺之间的潜在间隙即被打幵，可见来自胰头或钩突的静脉分支主要在门静脉 -肠系膜上静脉的右侧和后方汇入，正确处理这些血管属支的前提是仔细分离显露，再通过原位打结的方式结扎两端，中间切断。当发生出血时，如果出血血管的残端足够长，则可以行根部细线结扎。如果在游离或结扎过程中发生根部撕裂，应用6-0普理灵线缝合。依自上而下的顺序，PV-SMV-SV 主要属支如下。(1)胰十二指肠上后静脉：该静脉引流十二指肠上方和胰头后上方，在绝大多数人中可见到该静脉，且位置相对固定，无例外在门静脉主干的右侧或后方汇入，是门静脉第一属支，但可因发育程度不同粗细不(2)胃左静脉：利用

14、三维CT重建技术可以很好地显示胃左静脉与门静脉和脾静脉之间的关系。Li等研究表明，胃左静脉最大径平均为4.74mm，汇入门静脉最为多见(48.4%)，其次为脾静脉(32.3%)、门静脉-脾静脉角(15.2%)和门静脉左支(4.0%) o Rebibo等研究与上述结果有 一定差异，他们在86例胰腺肿瘤患者中发现，56例(65.1%)胃左静脉汇入门静脉，4例(4.7%)汇入肠系膜下静脉和脾静脉共干，26例(30.2%)汇入脾静脉，没有看到胃左静脉汇入门静脉-脾静脉角。因为胃左静脉较粗，在游离门静脉和脾静脉时，常需要将胃左静脉细致游 离后离断。(3)胰十二指肠下前静脉：该静脉引流十二指肠降部和胰头前

15、下方，在36%的人群中直接汇入肠系膜上静脉，36%汇入Henle干，18%汇入空肠静脉第一支，其他少见情况是汇入空肠静脉第二支、胃网膜右静 脉和结肠右上静脉。该静脉变异走行多样，术中应细致分离。(4)胰十二指肠下后静脉：该静脉引流胰头背部和十二指肠横部，在63%的人群中汇入肠系膜上静脉，24%汇入空肠静脉第一支，少数情况下汇入空肠静脉第二支和门静脉主干。近端空肠静脉(proximal jejunal vein ，PJV):空肠静脉第一支和空 肠静脉第二支分别与同名动脉伴行，通常是先形成共干后汇入肠系膜上静脉，该共干称为PJV，又称第一空肠干。PJV通常是在十二指肠下缘平面以上汇入肠系膜上静脉的

16、背侧，除了引流空肠上端，还常与 胰十二指肠下前静脉或胰十二指肠下后静脉共干，引流十二指肠远端和胰头下方。PJV与钩突解剖关系密切，且容易受胰头肿瘤侵犯。当PJV未受侵犯时，应尽量保留，否则，可以离断或切除。胃结肠干：又称 Henle干，在人群中的出现率是 86.9%。分离大 网膜和横结肠系膜之间的生理性粘连，游离胰头和十二指肠横部，即可显露胃结肠干。多数情况下(56.1%)，胃结肠干是三支静脉形成的共干，包括结肠右上静脉、胃网膜右静脉和胰十二指肠上前静脉，其他情况下是其中的两支静脉共干。胃结肠干的平均直径为4.2 mm，长度10.7 mm 。绝大多数情况下，胃结肠干直接汇入肠系膜上静脉。行PD

17、时，在牵幵横结肠、胃和大网膜显露胃结肠干时，切忌用力过猛，避免撕裂胃结肠干的属支发生出血；争取在根部结扎切断胃网膜 右静脉和胰十二指肠上前静脉，保留结肠右上静脉；如果胃结肠干汇 入位置高，也可以将其从根部结扎离断，以免在胰头切除的过程中发 生撕裂出血；如果情况允许，胃网膜右静脉和胰十二指肠上前静脉或 胃结肠干的离断应尽量推迟到处理胰十二指肠下动脉(inferior pancreatoduodenal artery ， IPDA)之后，以最大程度减少胰头切除 过程中断面出血。(7)肠系膜下静脉：大多数情况下，肠系膜下静脉在十二指肠空肠弓的左侧向上汇入脾静脉，少数情况下汇入肠系膜上静脉-脾静脉角，

18、或汇入肠系膜上静脉。肠系膜下静脉位置浅在，易于处理，无论是哪种汇 入情况，对PD手术都不会造成很大困难(8)血管切除重建：当 PV-SMV-SV 受到肿瘤侵犯时，常需要行部分切除和重建术，重建方式依血管切除的部位和范围不同而不同。血管重建完成后，吻合口情况在后续的手术过程中能够观察较长时间，如果术后凝血机制受损不严重，血管吻合口发生EPOH的可能性较小。10 . SMA :向右侧牵拉门静脉-肠系膜上静脉就可以满意地显露SMA和钩突系膜，游离SMA的主要目的是最大程度地实现 R0切除。在显露 SMA 和切除钩突系膜的过程中，一定会遇到IPDA，还可能会在 SMA的根部遇到异位肝右动脉起始部，要注

19、意保护。11 . IPDA :IPDA常常源自空肠动脉第一支(55.6%66.0%)，源自SMA者少见，少数情况下源自异位肝右动脉。当IPDA和空肠动脉第一支的共干发自SMA的右侧时，特别要注意对空肠动脉第一支的保护。IPDA直接发自SMA时，处理比较容易和安全。还有一种少见情况，是胰十二 指肠下后动脉和胰十二指肠下前动脉分别起源于异位肝右动脉和 SMA，在离断胰十二指肠下后动脉时需要保护异位肝右动脉。12 .胰背动脉：胰背动脉是供应胰头的重要动脉，多起源于脾动脉，其次为SMA、肝总动脉、腹腔干、异位肝右动脉等。虽其起源动脉变异较多，但其行程却相对固定。胰背动脉分为右支和左支，右支又称钩突动脉

20、，分为 上分支和下分支供应胰头，进入胰腺钩突后，两条分支相互汇合，形 成完整的动脉闭合环 （钩突动脉环），该动脉环发出多条吻合支与胰十 二指肠动脉弓之间形成丰富的辐辏样交通。左支又称胰横动脉或胰横 下动脉，沿胰腺背侧向左，止于胰尾下缘。胰背动脉右支及钩突动脉环位于肠系膜上静脉-脾静脉背侧，是术中处理钩突的必经之路，也是术中出血和EPOH的常见原因。此外，术中切断胰背动脉右支时，须注意保护其主干和左侧支，左支切断可能引 起胰体尾供血不足，建议胰颈体部切断线勿超过腹主动脉左侧。胰背动脉在 PD术中出血和 EPOH中的重要性尚未见报道，这可能与 胰背动脉进入胰腺实质的血管管径细小（一般约12 mm）

21、，手术中不易被发现有关。13 .空肠上端系膜残缘：PD需要切除1015 cm的空肠，系膜残缘要妥善处理。笔者的做法是，尽量沿肠壁用超声刀切除空肠，必要处给予结扎或缝扎。14 .吻合口：PD术后胰肠吻合口出血主要源于胰横上动脉和胰横下动脉，胆肠吻合口出血主要源于空肠黏膜动脉、胆管黏膜内血管和胆管壁3点或9点动脉，胃空肠/十二指肠空肠吻合口的出血主要源于胃、十二指肠或空肠黏膜动脉。可见，吻合口的出血主要为动脉性出血，不易自行停 止，大量出血积于肠袢内，可对吻合口造成破坏，常需要再次手术。对吻合口出血的预防策略：在手工吻合时，吻合前应对肠壁、胃壁和 胆管切缘以及胰腺断面仔细止血，对潜在出血部位进行缝

22、扎。用吻合 器做胃肠或肠肠吻合口时，吻合完成后，要对吻合口黏膜面进行观察，必要时沿吻合口周径间断缝扎。四、PD术后EPOH的临床思辨和处理原则PD术后EPOH的临床处理难点不在于诊断，而在于临床评估和决策。EPOH具有出血部位难以准确判断、出血量难以准确评估、是否有继续出血难以准确把握、是否需要急诊手术难以决策等特点，加之EPOH通常被认为是血管处理或吻合技术的失败，是体现外科医师手术技能 和细致程度的重要标志，在评估是否需要急诊手术止血时，医师既有 客观上的困难，又有心理因素的干扰，容易延迟并错失再次手术止血 治疗的时机。一旦发生EPOH，要在尽可能短的时间内按顺序判断以下问题。1 .腔内出

23、血还是腔外出血：腔内出血的症状是胃管内有鲜血引出，或出现血便。腔外出血的症状则是腹腔引流管内引出鲜血。对于腔内出血， 胃镜是重要的诊断和治疗手段，对胃空肠/十二指肠空肠吻合口出血的诊断率高，并可以进行有效治疗。有经验的内镜医师，还能够对胆肠 吻合口和胰肠吻合口的情况做出判断。2 .血液循环是否稳定：如果循环稳定，说明出血量不是很多，至少出血不会太快，可以密切观察, 期待自行停止。当循环不稳定时，说明出血较多较快，不宜继续保守治疗，宜尽早准备和实施急诊手术，以求尽快止血。3 出血是何时幵始的：确定出血发生时间有助于判断出血原因，这需要回顾观察引 流管中引流液的质和量。通常，弓I流管最早引出血性液体的时间可作 为出血发生时间。 4 .出血速度如何：明确了出血发生时间，结合引流量、血液循环情况和化验检查结果，可对出血量进行判断。切记， 当出血速度较快时，引流管很容易被血凝块堵塞，引流管引出的血液 量会远低于实际出血量。对出血量的判断，应从口渴程度、心率和血 压、血常规、超声、CT等指标综合考虑，其中，血红蛋白水平和CT检查是最可靠的客观指标。5 .出血原因是什么：根据EPOH的