口腔门诊实用急救

1、口腔门诊实用急救技术讲座福建牙医戴宇勇 2014-3-10课程介绍v口腔患者在门诊就诊时发生意外的概率比较低，导致不少口腔医护人员的急救意识不高且缺乏实际的急救经验。一旦发生意外，往往手足无措，延误救治时机。v一朝被蛇咬十年怕井绳，有可能一次局麻的晕厥反应，会让医生们现在想起仍是心有余悸。v要从事口腔诊疗，哪怕最简单的拔髓术，也会存在不可预知的急救风险。v广大口腔医生们迫切想学习口腔门诊相关的实用可操作能应急的急救技术。福建戴宇勇医生将结合个人的工作学习体会，分享实用急救技术，增强个人与门诊抵御风险的能力。中国基层口腔门诊目前急救之现状v1：思想麻痹，认为口腔门诊无急救v2：有理论学习无操作学

2、习v3：无临床基础v4：无急救预案准备v5：无药物器械v6：不会判断是否需要急救v7：不会熟练操作急救措施v8：遇突发事件慌张无措急救不及时的危害！1：赔钱2：惹官司，住看守所3：名声扫地4：事业受挫，自信受挫口腔门诊急救的目的v维持伤员患者的生命，直到患者恢复或等待救援到达并接手处理。v意义：这是口腔医务工作者在急救处理中法律上，道德上的责任。解决应对之道v1：提高意识v2：建立预案v3：加强学习v4：勤于演练v5：警钟长鸣v因此，正确认识口腔门诊医疗急症与急救，积极地预防并有效地组织和开展救护是每个口腔医护人员必须掌握和熟练运用的专业知识与技能！解放军总后勤部王杰医生的数据口腔门诊急救发生

3、之病因晕厥 15.407%轻度过敏 2.583%心绞痛 2.552%体位性高血压 2.475%惊厥 1.595%哮喘发作 1.392%过度换气 1.326%肾上腺素反应 0.913%低血糖 0.890%心脏骤停 0.331%过敏反应 0.304%心肌梗死 0.289%局麻药过量 0.204%（其中有10%发生于医务人员自身！）美国的资料发生在牙科诊所医疗急症的种类比例 节选自华西-毛渝教授急症种类 提示的临床征兆 发生比例晕厥 暂时性昏迷，丧失意识 50.34%中度过敏反应 瘙痒，红斑，水肿，肌痉挛 8.44%胸前区心绞痛 胸闷胀，压榨性胸痛并可放射至肩背 8.34%体位性低血压 眩晕，头痛，

4、视觉模糊，昏迷 8.09%癫痫 颤抖，抽搐，晕厥 5.21%支气管痉挛 呼吸困难，哮鸣音，干咳，缺氧 4.55%过度呼吸 手足发麻，头昏，头痛，胸痛，语言 4.33%肾上腺素反应 焦躁，心动过速，呼吸困难，颤动，头痛 2.98%低血糖 心跳过速，出冷汗，眩晕，饥饿，疲惫 2.91%心肺功能骤停 丧失意识与体态，颈动脉搏动消失 呼吸停止 1.08%严重过敏反应 咽喉水肿，呼吸困难，肺水肿，腹痛 皮肤斑疹 0.99% 急症种类 提示性征兆 发生比例心肌梗死 胸痛放射至左颈肩臂，冷汗，呼吸急促 恶心呕吐 0.94%局麻过量 局麻后迅速出现过度兴奋，头痛眩晕，视觉 异常，心跳血压异常 0.67%发生时

5、段v发生阶段 发生率v治疗前即刻 15%v局麻时或局麻后 54.9%v治疗过程中 22.0%v治疗后 15.2%v离开诊所后 5.5%医疗急救发生在正在进行的治疗时最多！v项目 发生率v拔牙 38.2%v拔髓 36.9%v未知 12.3%v其他治疗 9.0%v牙体预备 7.3%v充填 2.3%v切割 1.7%镇痛不全v局部麻醉后即使嘴唇麻了，牙齿麻了，并不能代表镇痛不全！v可能在切割牙釉质时候还可以进行，但是，进入到牙本质时仍旧会存在真正的疼痛。这也就是急救发生于拔髓时如此之多的原因。急救失败的原因v1：没有识别：就是根本未能诊断出急病，或没有意识到，甚至昏迷或OVER时才发现v2：没有治疗：

6、面对紧急情况，没有采取有效的治疗，没有做或做了无效的治疗v3：害怕：医生手足无措，过度恐惧而导致错误的决策风险评估：评估的方法v1：病史询问：一般方法是患者以书面的形式完成问卷。重点询问哪几种疾病？v2：体格检查：及时对系统性疾病进行最基本有效的生命体格检查。v 首诊时获得生命体征为基础的检查，依此评估患者可承受的口腔治疗能力！其次也可以在出现危机状况时候可做数据对比。v v生命体征包括了什么？v重要的四项：血压 心率 心律 呼吸频率v选择性的：体温 身高 体重v血糖？基础代谢率？血常规？口腔诊所能做什么？v口腔诊所内可进行的心率与心律检查主要依靠脉诊，测量时间至少持续30秒，正常成人的心率为

7、60-100次/每分。v心律异常的应建议患者做心电图检查v呼吸频率可以通过观察患者胸部的起伏次数来获得，观察时间至少持续30秒，正常成人的呼吸频率是12-20次/每分可以在椅旁使用的电子血压计评估标准v主要依据美国麻醉师协会（ASA）1962年通过的ASA身体状况分级系统。v该系统广泛应用于围术期的风险评估。v大量的文献的研究结果表明评估系统有很好的实用性。ASA评估标准1：ASA1级 正常的，健康的，没有系统性疾病的患者。2：ASA2级 患有轻度的系统性疾病，无症状表现（功能代偿阶段） 日常活动无显著影响的患者。3：ASA3级 患有明显的系统性疾病，日常功能活动受限但无功能不全 （早期失代偿

8、阶段）的患者。4：ASA4级 患有严重系统性疾病，行动受限（失代偿阶段），经常有 生命危险的患者。5：ASA5级 濒临死亡，无论手术与否都不能活过24小时的临终患者。患者健康程度与口腔治疗的风险1：ASA1级 是口腔治疗的”绿灯“患者，可以进行常规的口腔治疗。2：ASA2级 是口腔治疗的”黄灯”患者，治疗风险较小，可进行常规 的口腔治疗，但需谨慎。最好在减压（语言 安抚或镇静） 和监护下进行治疗。此级患者无需请其他专业医师监护。3：ASA3级 也是口腔治疗的“黄灯”患者，但口腔治疗的风险较大，治疗 前最好经疾病相关专业医师会诊确定是否适宜进行口腔诊疗， 治疗时应该准备好急救药物与器材，在减压与

9、监护下进行。 此级患者视情况可请疾病相关专业医师监护。4：ASA4级 是口腔治疗的“红灯”患者，不能进行有创性的口腔治疗，急诊 患者需要在相关专业医师的严格监护下或者在住院条件下进行 无创或微创的治疗。常见系统性疾病的风险评估与防范（一）高血压（二）心脏病（三）糖尿病（四）妊娠期口腔门诊急救的基本预防措施v应该根据口腔门诊医疗的性质和基本规律，建立一套行之有效的口腔门诊应急预防基本措施。基本预防措施v1：风险评估v2：医学咨询与转诊v3：治疗前后测量患者最基本的生命体征v4：使用药物安神镇静v5：安排清晨就诊v6：嘱咐患者就诊前适量进食v7：尽可能减少患者的候诊时间v8：掩饰规避操作使用尖锐的

10、器械v9：全程监护陪伴v10：运用无痛注射技术v11：治疗操作前确认无痛状态v12：缩短单次的治疗时间v13：实施治疗后的安抚与镇静v细备勤防 ，险自远之！- 华西毛渝教授v这是对口腔诊所急救预防的要求与最佳的总结！ 口腔诊所门诊急救管理v 基本急救药物v基本急救设备v基本急救技术v诊所急救团队v急救援助急救 药物v（一）抢救药物v1：盐酸肾上腺素（1mL:1mg）v 适应症：抗过敏，强心药，主要用于过敏性休克的抢救和各种原因导致的心搏骤停的复苏。v用法与用量：皮下注射，一次0.25-1mg(1/4支-1支)。一次剂量不能超过1mg1支v注意事项：患有高血压，器质性心脏病，冠状动脉疾病，糖尿病

11、，甲亢，洋地黄中毒的患者慎用！抢救药物：v2：盐酸苯海拉明注射液（1mL:20mg）v适应证：抗过敏药物，主要用于急性过敏反应的抢救，也适用于不能口服药物的普通过敏反应患者v用法与用量：深部肌肉注射，一次20mg。一日1-2次v注意事项：重症肌无力，闭角型青光眼，前列腺肥大，对本药过敏的，新生儿，早产儿禁用二：急救药物v1：地西泮注射液（2mL:10mg）v适应证：镇静抗惊厥药物，主要用于癫痫持续状态的急救与镇静。v用法用量：静脉输液或静脉注射。抗惊厥时成人最大累积剂量为30mg,每次用量为5-10mg，给药速度为5mg/min,每次用药的间隔时间为10-15分钟。v5-12岁儿童最大累积剂量

12、为10mg,每次0.2-0.5mg/kg，每次间隔15-30分钟v12岁以上儿童与成人相同，但每次间隔时间延长至15-30分钟，老年人用药量减半。v注意事项：1：静脉注射宜缓慢，以免引起呼吸抑制和低血压。2：青光眼，重症肌无力，孕妇与哺乳期禁用。v2：硫酸沙丁胺醇气雾剂v 适应证：支气管 扩张药物，主要用于缓解急性哮喘发作症状，也可以用于喘息型支气管炎，肺气肿的治疗。v用法用量：成人每次0.1-0.2mg(即喷吸1-2次)，必要时每4小时重复一次，但是每24小时不能超过8次.儿童推荐的剂量为0.1mg (喷吸1次)，一日不超过4次v沙丁胺醇的注意事项：v1:久用容易出血耐药性，不仅疗效降低，而

13、且会使病情加重。v2:心功能不全，甲亢，低血钾，糖尿病和老年患者慎用。口服葡萄糖（每袋500克）v适应证：抗低血糖药物，用于有意识的糖尿病患者出现低血糖反应时，或者非糖尿病患者出现低血糖反应。v用法用量：取适量的粉（约15克）剂加入温水中泡开后口服。v注意事项：变质受潮了不能用速效救心丸（每粒40毫克）（1）适应证：镇静止痛，改善心肌缺血药物，主要用于冠心病发作或有胸痛胸闷症状的冠心病疑似患者的救治。（1）适应证：镇静止痛，改善心肌缺血药物，主要用于冠心病发作或有胸痛胸闷症状的冠心病疑似患者的救治。速效救心丸（每粒40毫克）v（2）用法用量：舌下含服，冠心病疑似患者或冠心病患者出现急性发作先兆

14、症状时开始小剂量给药，一般一次4-6粒，10分钟后不缓解，可酌情再服用4-6粒。如果连用2-3次仍不能奏效，建议转综合性医院救治，冠心病急性发作时，一次10-15粒。v注意事项：速效救心丸有一定的降压作用，低血压患者慎服。硝酸甘油片（每片0.5mg）v适应证：扩张冠状动脉，快速降压药物，主要用于缓解心绞痛发作症状和高血压的临时降压。v用法用量：舌下含服，1-3分钟起效，5分钟达到最大效应。成人一次用0.25-0.5mg（半片-1片），每5分钟重复一次，推荐使用患者自带的药物。v注意事项：1:从最小剂量开始，依据效果逐渐加量，5-10分钟后可以重复用药，每天最多用三次。 2：用药过场 中严密监测

15、血压，使血压平稳下降。阿司匹林(每片100毫克)v适应证：抗血小板药物，主要用于心肌梗死疑似患者或不稳定性心绞痛患者v用法用量：口服，建议从小剂量开始使用，标准剂量为160-324毫克，每24小时一次。v注意事项：有出血倾向的患者禁用，使用过程中注意监测患者的出凝血时间云南白药的使用基本的急救设备v基本的急救设备是指院内抢救必备的常规医疗设备。口腔诊所的基本急救设备应该包括氧气瓶，简易呼吸器，血压计，药物注射器，强力吸引器和除颤仪。基本的急救设备v氧气瓶的使用v（1）连接v（2）调节氧流量v（3）输氧v（4）关闭压力输氧之操作氧气瓶的使用注意事项v1：输氧过程中应保持患者呼吸道通畅，并保持吸氧

16、管路通畅，无打折，扭曲，无分泌物堵塞v2：面罩输氧时，应经常检查患者面部及耳廓皮肤的受压情况，防止鼻面部压迫性损伤。v3：输氧时需先调节好氧流量再与患者连接，输氧过程中如需调节氧流量，需先取下鼻导管或面罩，停氧时需先取下鼻导管或面罩，再关掉氧流量表。v4：使用过程中应注意防火，防油，防热，防震v5：氧气瓶使用如果小于0.05MPa时，不得使用。简易呼吸器与使用v简易呼吸器的组成：包括面罩，单向阀，氧气储气阀和氧气储气袋简易呼吸器的使用方法v （1）医患准备：1：患者仰卧位，施救者位于患者头部的上方。v 2：将患者的头部偏向一侧，清除口腔内分泌物及义齿等可见异物，扶正头部，托起下颌使其头部向后仰

17、（仰头抬颏法），保持气道通畅。简易呼吸器的使用步骤v将面罩扣住患者的口鼻，并采用拇指与示指紧紧按住面罩，其他手指则紧按住下颌的骨性部分，形成EC手法固定面罩，另外一只手挤压球体，将气体送入患者的肺中，吸气与呼气的比为1:1简易呼吸器的使用简易呼吸器的使用事项v(1)有氧气源时，将氧气流量调至8-10L/min,挤压球体1/2，潮气量为6-8mL/Kgv（2）无氧气源时，应去除氧气储气袋，挤压球体2/3，潮气量为10mL/Kgv（3）接氧气时，注意检查氧气管是否紧实。v（4）操作过程中单向阀门如受到呕吐物，血液等污染，应及时清洗。简易呼吸器的保养v使用后应先将简易呼吸器各个配件拆开，储氧袋及球体

18、用500mg/L的含氯消毒液擦拭，消毒后配件进行干燥处理，检查确认无损伤后组装备用。急救设备-除颤器v自动体外除颤器（AED） v功能：在心肺复苏时使纤颤的心肌去极化，并恢复窦房结的正常节律，从而使心肌能回复到正常的功能状态！v自动体外除颤仪具有自动语音指导功能。使用时候，操作者按语音指示进行操作即可。v目前在发达国家，这类急救仪器已经作为牙科诊所必备的急救设备！广泛使用！急救设备-除颤仪急救药物设备的管理！v常备的急救药物应该处于立即可使用的状态，诊所医护人员应定期检查，更换和补充药品，使药物保持在最佳的有效期内。v急救的设备必须定期检查，调试相应的器具使之处于正常功能状态，并确保氧气瓶有备

19、用瓶，并处于装满的状态。同时确保器具的无毒无菌状态。定期演练。v医护人员定期演练熟悉每一个设备的功用与使用。晕厥之表现最常见之急症与处理-晕厥v原因：精神或生理因素对神经血管的暂时性不良影响是引起晕厥的主要原因。v在临床上引起晕厥的诱因包括：v 患者高度精神紧张，焦虑，恐惧，疲劳，疼痛，体位不良， v 全身性疾病以及药物的使用。v晕厥是一种突发性，暂时性意识丧失。通常是由一时性脑供血不足所致。晕厥的临床表现v前驱症状有头晕，胸闷，面色苍白，全身冷汗，四肢厥冷无力，脉快而弱，恶心，呼吸困难。未经处理，则会出现心率减慢，血压急剧下降，短暂的意识丧失！晕厥的应急处理v一旦发生晕厥，应立即停止治疗与局

20、麻注射，迅速放平坐椅，置患者于头低位，松解衣领，保持呼吸到通畅。氨水刺激呼吸，针刺人中，氧气吸入，静脉补液，口服温热糖水！晕厥的预防v1：全面评估患者的生理与心理承受能力，发现高危患者，适时调整治疗计划和实施降低精神紧张的措施。v2：主动积极地在牙科治疗开始前，进行安神镇静的辅助治疗，使用一些安神镇静的药物或在治疗中使用笑气。v3：注意保持诊所良好的空气流通和适当的温度湿度，给患者一个舒适的就诊环境。v4：在治疗前确认患者是否为空腹或饥饿？v5：治疗时，尽可能采取患者的水平仰卧位，头部与心脏在同一水平线上，且与地面平行，双脚上抬10-15度，以利于有效的脑部供血。同时，为可能发生的急症救护做好

21、体位准备。关于中医急救在口腔科的应用关于中医急救的概述口腔急救三大穴位(左图：三棱针 右图为：毫针）1：人中穴2：合谷穴3:劳宫穴与口腔局麻有关的急救预防与局麻有关的急症与急救v（一）局麻药过量v常见：局麻药本身过量v 血管收缩剂过量v原因：1：使用量过大v 2：进入循环的量太多太快v 3：患者使用了其他药物对局麻药物代谢的干扰局麻药过量v表现-1：低中度过量v 2：中重度过量局麻过量出现后的应对措施！v 1：停止牙科治疗，取出口腔内的治疗器械，棉卷，纱布。移开患者周围的治疗设备与坚硬物体。v2：调整体位。v3：对意识清楚的患者，适当地吸氧，v4：每5分钟间隔观测并记录各项生命体征。v5：提升

22、血压。v6：抗惊厥抽搐。v7：急症缓解后的处理局麻过敏反应v定义：过敏反应是指患者曾使用过某种麻醉剂 ，从无不良反应，但再度使用此种麻醉剂时，却出现不同程度的中毒样反应和过敏体征。v过敏反应发生剧烈，但偶有迟缓反应。v主要为酯类麻药。v表现为：即刻反应：注射后立即或数分钟后出现不同程度的中毒样反应，全身或手发麻，发痒和寒战，也可以出现皮肤荨麻疹或皮疹，血管神经性水肿。也有患者很快出现喘息性气管发作。急重的立刻出现休克状态。v迟发反应：出现于用药后数小时才发生，并可能出现口腔内，舌部表面肿胀，甚至咽部，面颈部肿胀。局麻过敏的应急处置v1：停止牙科治疗，取出患者口内的治疗器具，棉卷，纱布。v2：体

23、位调整。调整患者体位位于其舒适位置。v3：密切观测生命体征，每5分钟一次。v4：确认气道状态。v5：使用肾上腺素抗过敏！v6：输氧（面罩或鼻管）v7：使用抗组胺药物！v8：急症缓解后的处理。基本急救技术v当患者突发疾病时，无论何种原因，必须立即启动口腔门诊急救程序！v心肺复苏术是大多数急救流程中必备的最基本的急救技术。熟练掌握心肺复苏技术是对口腔医护人员急救技能的最基本的要求！v分：单人心肺复苏v 团队心肺复苏单人心肺复苏术v评估环境： 作为唯一发现患者突然倒地的施救者，应立即评估患者的周边环境，确保急救操作环境的安全。v识别患者的意识： 施救者需要在患者双侧耳朵边大声呼唤并双手拍击患者的肩部

24、，如果患者对于呼唤，拍击均无反应，可判断其有无意识，应立即开展急救，并呼叫他人帮助拨打120，记录抢救时间！v3：调整患者的体位 讲患者仰卧位放置在坚硬的，固定的，平坦的地面或物体表面上，解开患者衣扣，裤带，暴露胸部。v4：判断患者有无自主呼吸及大动脉搏动 v 施救者右手示指，中指并拢，沿着患者的右侧下颌角摸到颏部正中向下滑到喉结部侧面，两指检查颈动脉搏动情况，同时靠近患者面部判断其有无自主呼吸，时间不超过10秒。v如患者无颈动脉搏动 ，无自主呼吸或者叹息样呼吸，应立即进行胸外按压！v5：胸外按压 施救者的左手的掌根部放在按压区（患者两乳头连线中点与胸骨交叉处，或者剑突上两横指的位置上）v右手

25、重叠在左手的手背上，两手的手指扣在一起并翘起离开胸壁，按压时双臂伸直，利用上身的重量，垂直向下用力，有节奏地按压，按压幅度成人至少5厘米！按压频率每分钟至少100次！v6：开放气道 v 30次胸外按压后，清除患者口腔内可视分泌物，通过下列方法打开患者的呼吸道v（1）仰头抬颏法：施救者一只手放在患者的前额，另外一只手放在其颏部，使患者的头部后仰，颏部抬高！v（2）双手提颏法v（1）仰头抬颏法：施救者一只手放在患者的前额，v另外一只手放在其颏部，使患者的头部后仰，颏部抬高！v（2）双手提颌法：v当仰头提颏法不能解决气道梗阻或者怀疑颈部有外伤时，可采用双手提颌法。v方法：施救者双手手指位于患者下颌升支的后缘，推下颌骨向前。v7：人工呼吸v呼吸道开放后，将简易呼吸器的面罩扣住患者的口鼻处，面罩应该与患者的面部紧密贴合，避免漏气。v用拇指