对我国现行医疗保险制度存在的多重弊端的深刻反思

1、对我国现行医疗保险制度存在的多重弊端的深刻反思【摘要】 随着我国医疗保障制度改革的加快，我国的医疗保险体制改革也逐渐成为目前政府和国民最关心的问题。虽然在改革过程中取得了明显的效果，得到了广大人民群众的支持和拥护，但同时也出现了一些突出问题。 【关键词】 医疗保险制度 医疗机构 社会化管理 一、研究背景 我国在20世纪50年代初期建立的公费医疗和劳保医疗制度可以看作是我国医疗保险制度的最初形式。到目前为止，在经过20多年的改革探索后，我国的医疗保障体系取得了很大的进展。1998年12月，国务院发表了关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定，要求在全国范围内建立以城镇职工基本医疗保险制度为核心的多

2、层次的医疗保障体系。这一文件的发布标志着公费和劳保医疗制度已经完成了它的历史使命,正式退出了历史舞台,而社会医疗保险制度进入了全面发展的阶段。【1】虽然如此，发展到现今我国的医疗保险制度却还是很不完善，其中存在着许多突出问题。这些突出问题严重影响着医患关系，甚至影响着整个社会的和谐稳定。 二、目前我国所实行的医疗保险制度存在的弊端 1、医疗保障的覆盖率低，保障功能太微弱。 据劳动和社会保障部公布的数据显示, 截止2004年9月底, 全国基本医疗参保人数已达到11941万人。【2】我国现行的医疗保障体系只是保障城镇企事业单位的职工，也就是说只能保障那些有正式单位的职工，那些没有固定的职业以及自由

3、职业者、私企打工人员、农民等等并没有得到保障，保障的覆盖面太小。目前我国推行农村合作医疗，把医疗保障的覆盖面延伸到了农村，在一定程度上提高了我国现行的医疗保险制度的覆盖面，可是由于我国农村人口太多，而且大多处于贫困状态，所以目前所实行的农村合作医疗虽然在一定程度上缓解了农民看病难、看病贵的状态，但是一旦患上重大疾病，对于他们来说只能是杯水车薪，并不能起太大作用。而城市的那些自由职业者、私企打工者，由于医疗保险的特殊性，并不能把他们纳入这一体系。所以保障功能太微弱。 2、现行医疗保险在向参保人员提供医疗保险服务的过程中，缺乏灵活性及社会化管理。目前我国医疗保险制度缺乏灵活性和社会化管理。这在很大

4、程度上给社会保障部门、提供医疗服务的各大医疗卫生部门及参保人员造成很大的不便并增加了各方的工作量。具体来说，由于现行医疗保险制度没有实现社会化管理，网络化建设滞后，参保人员在门诊看病需要先垫付费用,然后再由参保单位经办人统一收集就医发票,拿到医疗经办机构报销。如果参保人员在甲地申办地医疗保险，如果离开了甲地，还必须到甲地规定的医疗保险定点服务机构去享受医疗服务，否则在甲地以外的医疗机构接受的服务，其医药费并不给予报销，缺乏必要的灵活性。在现今人员大量流动的形势下，并不能符合参保人员的需要，所以在这一方面是一个很大的缺憾。 3、现行的医疗保险在实施过程中，由于对各大医疗机构的监管不到位，从而出现

5、了各种问题。如医疗资源的浪费，医院对患者乱收费，服务水平跟不上等现象。我国现行的医疗保险制度出现了医疗保障监管机构和医疗保障服务机构严重脱节的状况。目前医疗保障中心在保证给参保人员办理一切保障手续后，就不再给予参保人员在享受医疗服务过程中的监管，只是把这一任务交给了医疗服务机构，只是在参保人员享受了医疗服务以后，给予他们医疗费用的报销。这就存在很大的漏洞，使得医疗保险服务机构有较大的优势处于主动地位，而广大的参保人员处于被动接受的地位。由于信息不对称问题的存在，出现了医疗机构对参保人员乱收费现象的发生，可能患者根本还被蒙在鼓里。还有一些诸如出现“需检测时检测，不需检测时亦检测”或“需检测时不给

6、检测，而不需检测的却能检测”的医疗资源极大浪费的怪现象。再者就是服务水平严重跟不上，甚至常常出现国有医疗机构中“道德败坏”的行为。大多医疗机构中的医务人员在为患者看病的时候表现出心不在焉、厌烦、对患者恶语相向等现象，有些医务工作者接受某些人的贿赂或其它原因，给他们重复抓药，重复检测，尽可能的实现那些人的既定纳税基础上的收益最大化，这就在无形当中侵害了其他国民的利益。 4、现行医疗保险制度存在小病不值得用医疗保险保，大病医疗保险保不了的状态。 医疗保险不能满足广大参保人员的要求。主要体现在以下方面：其一，对于广大的参保人员如果患上了感冒发烧或轻微摔伤等这一类的小病，他们也不愿意去医疗保险机构医治

7、，且不说那些繁琐的从就医到报销的程序，主要是这一类的小病如果要“兴师动众”的话，不知道要花费多少治疗费用，还不如到就近的小诊所医治一下，既省事又省钱，而且还很及时；其二，对于广大的参保人员如果患上了重大疾病，靠那一点儿医疗保险费用根本无济于事，就像哈医大二院出现的550万天价医药费的事件，医疗保险费用只能是冰山之一角。因此从上述分析可以看出参保人员在享受医疗保险的无奈，所以除非强制交纳，否则就很难让广大国民去主动办理医疗保险，这恐怕是原因之一。 三、针对以上出现的突出问题的对策建议为了完善我国的医疗保险制度，使广大的受保对象真正的享受到医疗保险制度所带来的益处，必须对医疗保险制度进行改革，具体

8、体现在以下四方面： 1、提高我国的医疗保障的覆盖面，切实提高其保障功能。 根据2003 年度劳动和社会保障事业发展统计公报,截止2003 年底,参加基本医疗保险的人数为10902 万人,其中参保职工7975 万人,参保退休人员2927 万人, 分别占当年城镇就业人员总数的31.1 %和退休总人数的60.3 % 。【3】虽然随着近几年医疗保险制度的改革，已经扩大了参保人员规模，但是跟我国的人口总数相比，医疗保险的范围还是比较窄，还必须提高医疗保险的覆盖面，充分发挥政府的职能作用，一方面可以在那些自由职业者、资助创业者、私企打工者以及农民等参保水平比较低的群体中加大宣传力度，鼓励他们自己主动的办理

9、医疗保险，另一方面可以利用强制措施，在上述群体或其它群体中强制国民办理，等到他们确实享受到医疗保险的益处时，自然就会接受，但是这样做必须以切实提高医疗保险的保障水平为前提。这样我国才可以提高医疗保险的覆盖面。 2、加快我国医疗保险制度的网络化建设，提高其灵活性及社会化管理水平。 针对目前我国医疗保险制度的信息化管理落后的现状，必须尽快实现我国医疗保险的网络化建设。在金融部门、医疗机构和社保监管报销部门之间实现网络化连接，使参保人员在接受医疗服务之后直接通过医疗机构的网络终端将患者检查或买药所需要的费用传给医疗保险监管报销部门，监管报销部门检查以后再通过网络传给金融机构，这时金融机构就可以在这个

10、参保人员的帐户上直接把费用划转，从而形成一个链条式的管理，避免了报销部门和参保人员的很多麻烦。不过要进行这样的管理首先必须提高这些部门人员的素质，对他们进行信息化操作的培训是必需的。另外为了提高医疗保险制度的灵活性，必需增加可提供服务的医疗机构的数量。这样的话，即使不在办理医疗保险的地区，在外地也可以享受到医疗服务。 3、加大力度对医疗服务机构的监管，为此可以使检查和取药环节相分离。 我国可以实行检查和买药相分离的制度。国家以及政府可以设置专门的检查机构，这些机构隶属于社会医疗保险监管部门，监管部门可以对这些机构进行严格的控制，这样就可以在很大程度上避免资源的浪费和问题。对于医疗机构的医务人员

11、可以适当的收取一定的诊疗费，他们只负责开出药方，而且他们所在的医疗机构没有向患者售药的权利，患者可以拿着医生开具的药方到各大医药销售点买药。这样可以在一定程度上解决信息不对称的问题，使患者减少医药费的支出。最后监管部门可以定期对那些医疗机构的服务水平和质量进行监督评定，对于服务好的单位给予一定的精神及物质奖励，而对于服务质量低的单位则要给予一定的经济处罚，以提高其服务水平。 4、可以在我国的医疗机构中设置等级模式。 我国应该在医疗机构中设置等级模式，实行初级门诊，二级门诊和三级门诊，也可以设置初级医院、二级医院和三级医院。初级门诊或医院是接受并治疗常见小病小痛的机构，在这个部门中无需繁琐的手续

12、和检查就可以及时快速的得到医治，而且收费较低，符合一般大众的消费水平，如果经初级门诊或医院检查必须接受专业治疗的可以转到二级门诊或医院，在这里可以接受较为专业的治疗，而且治疗费用也会相对的高些。而三级门诊或医院主要医治的是疑难杂症以及必须要求很精密的仪器和技术高超的专家才能治疗的疾病。总而言之，医疗保险制度的改革是一个复杂的矛盾选择。目前我国的医疗保险制度覆盖面过窄,影响到人们对医疗服务的使用并造成社会公平问题；医疗保险与社会经济发展水平和经济承受能力密切相关,不符合国情的广覆盖,将使医疗卫生资源过度消耗和医疗费用增长失控，但是如果覆盖面过于狭窄又体现不出医疗保险制度的优越性，势必会削弱医疗保

13、险制度的保障力度。我国有不同于其他发达国家以及发展中国家的基本国情，而且我国所建立的医疗保险制度是有中国特色的。因此，我国的医疗保险制度的改革没有现成的经验可以借鉴，只有立足于本国，分析本国医疗保险制度方面存在的问题，然后提出一些改进所存在的问题的解决方案，才能探索出一条适合中国国情的医疗保险制度的改革之路。【4】 【参考资料】 1、张左己,领导干部社会保障知识读本M,中国劳动社会保障出版社, 2002(2). 2、徐晓溪,王伟.中国劳动保障报N,2004 - 09 23. 4、王丹.破解医改困境：呼唤医疗体制重构,社会保障制度, 2006(7). （作者系2005级人口学专业研究生）破解医改

14、困境：呼唤医疗体制重构医改没有现成的经验可以借鉴，只有立足于本国，分析本国医疗需求的现状，建立与本国经济实力相称的医疗服务体制，采取具有战略性、系统性的医改措施，才能保证医改在“一步一个脚印”中稳步前行。自1985年启动公共卫生医疗体制改革以来，中国医改已步履蹒跚地走过了20个春秋：从1980年代的“政策转变”，到1990年代的“道路之争”，到2000年的“产权改革”，再到2005年的“管理模式选择”医改在重重困难中举步维艰，引起了政府的高度重视和人民的广泛关注。近期，伴随着国务院发展研究中心一份医改报告的出台，“夹生饭”一词成为对当前医改效果的形象概括，综合反映了社会多数阶层对医改效果均“不

15、满意”。长期以来，我国医改由于缺乏明确的改革目标，缺乏对改革的深入分析，导致越改问题越多、越改问题越尖锐。笔者认为，只有在全面研究医疗服务过程、深入剖析现行体制弊端的基础上进行医疗体制的重构，才是真正的破解之道。困境剖析医改困境根源之一：身体检测、药品拿取被穿插在医疗服务过程之中，成为医疗服务“增值”的重要途径。医疗服务应该是专业医疗提供者对医疗需求者提供诊断，以解除医疗需求者在躯体或精神上存在的痛苦的服务过程。中国古代传统社会以“望、闻、问、切”四字来描述医疗服务的过程，医疗服务体现了服务之无形的特征，其生产过程与消费过程同步。在传统中国，医生通过对病人诊断将专业知识转化为一纸药方，病人凭药

16、方到任意一家药铺抓药即可，医生与药店无任何利益瓜葛，在此过程中，医，生的医疗服务充分体现了独立性和专业性。但是，当前我国的医疗机构绝大多数都设立了自己的药房，在“确保病人用真药”的旗号下，实行医疗服务与药品消费一体化。经济理性的假设告诉我们，医疗回报与药房效益的结合势必会影响医生提供医疗服务的独立性。在医疗技术日益发达、医疗器械日益先进的今天，大多数医院都设立了诸如放射科等一些专门操作先进医疗器械的科室，使医疗器械的检测权牢牢控制于医院，医院使用同样的逻辑实现医疗过程与身体检测过程的融合，这也在一定程度上影响了医生医疗服务的独立性，出现了“需检测时检测，不需检测时亦检测”、“此院诊断必须此院检

17、测”等局面，造成社会医疗资源的浪费和病人医疗费用的增加。医改困境根源之二：医疗服务供需双方的信息严重不对称，分压疗服务“增值”提供了支撑。如果说医药购买、身体检测等环节与诊断服务的结合为医疗服务的“增值”提供了途径的话，那么医疗服务供需者之间的信息不对称就为该“增值”提供了保证。正因为绝大多数病人不懂药品的化学成分，不了解各种疾病的病理，拥有信息优势的医疗提供者就可以“为所欲为”，在处方上开一些无关紧要的补药或“小病开重病的药”。特别是在“以药养医”的体制下，一些医生俨然成了穿着白大褂的医药推销商，医疗服务提供者的独立性和专业性受到巨大冲击。医生之所以敢如此胆大妄为，是因为在与病人的博弈中，他

18、可以轻而易举地知道病人的底线，即“尽可能地看好病或保住命”，但病人对医生可能开出的处方信息却浑然不知。在这种不平等的情况下，病人在与医生的博弈中理所当然处于劣势。任何金钱在身体或生命面前总是显得微不足道医生正是利用这一人生哲学，尽可能地从病人身上挖掘效益。哈医大二院出现的550万天价医药费事件就是极佳的例证，但或许它也只是冰山一角。医改困境根源之三：由于监管不到位或失效，国有医疗机构中常常出现“道德败坏”行为。在我国，医院的所有制形式有多种，既有政府办的，也有民办的和企业办的。其中，政府办的占绝大多数，2002年政府办医院所占的比率为71.9%，2003年为75.7%，到2004年增加到76.

19、4%。理论上，数目庞大的公立医院可以为国民基本医疗需求提供坚强保障，充分体现医疗服务的社会公共职能。但实际上，由于缺乏完备的医疗服务监管机制和有效的“竞争退出机制”，作为医疗服务体系代理人的医生，虽然形式上接受了卫生部门的委托，但却并未贯彻委托人的提供基本医疗服务的意愿，过多地强调自身应该受到足够的激励，出现了国民在自己纳税建立的公立医院中仍被盘剥的现象。在监管不到位的情况下，一些拥有医疗保障的国民甚至与医生合谋，重复抓药，重复检测，尽可能实现即定纳税基础上的收益最大化，无形中侵害了其他国民的利益。破解之道针对现行医疗体制所暴露的种种问题，一些专家提出了医疗机构.“市场化”、“大幅加强财政扶持

20、力度”等策略，以解决医改中的燃眉之急。殊不知，如果放弃医疗服务的公共性而全面追求市场效益的话，将有更多的国民会因经济能力的局限而无法获得必要的医疗服务，社会公平必将受到挑战，社会稳定也必然受到影响，医改也将成为“没有受益者”的闹剧；如果不重构医疗服务体制而单纯增加财政投入的话，面对现行医疗体制下医疗资金需求这个无底洞，再多的财政投入也只是杯水车薪，老百姓难以从财政投入中获得必要的实惠。因此，我们应针对医改困境的根源，分析医疗体制缺陷的症结，“痛定思痛”，为重构医疗体制寻找战略性的解决之道，而不是草率地通过“市场化”来“一化了之”。根源一之解决建议：全面实现身体检测、药品购买与医疗服务过程的分离

21、，建立专门的身体检测中心，避免医疗资源的浪费。前一阶段搞试点推行的“医药分离”改革从一定程度上反映了该建议的一些内容，这说明药品购买与医疗服务合并所导致的问题(特别是药价虚高)已经引起了决策层的关注。但若想保持医疗服务的独立性、避免社会医疗资源的浪费，仅靠“医药分离”显然不够，还需要身体检测等环节从医疗服务中分离，切断或弱化重复检测之源，以避免社会医疗资源的浪费。近期，在一些地区虽推行了身体检测结果“互认制度”。该制度在一定程度上能够缓解医疗资源浪费的情况，但却为医院在今后的医疗事故中推卸责任埋下了种子。而实行统一的、规范化的集中检测方式，一方面身体检测的效果得到了保障，另一方面也可降低因推卸

22、医疗事故责任引起的纠纷。按照身体检测、药品购买与医疗服务过程的分离模式，病人可以到医院接受医生的初步诊断，对需要身体检测的病人，可以凭初步诊断证明到身体检测中心享受廉价检测，随后将检测结果反馈给医生，医生依检测结果进行最终诊断并开出药方，病人凭药方可到任意一家正规药店去购药。分离之后的整个就医流程对于不同的环节可以采取不同的管理模式：身体检测中心可以采取国有管理模式，由卫生主管部门直接控制，以政府财政提供资金支持，为拥有医疗保障的国民提供廉价的身体检测；药品的购买可以完全采取市场行为，由病人先自费购买，然后到卫生主管部门根据个人享受医保的情况获取报销。这样整个就医流程就实现丁行政化管理与市场化

23、运作的结合，而不是单纯地追求医院的营利性或非营利性。需要强调的是，提供廉价检测和医药报销等优惠条件旨在为国民提供基本的医疗保障，而对于到私立医院中享受个性化医疗服务的病人，则不能获得医疗优惠。根源二之解决建议：建设和完善医疗机构的层级模式，建立严格的医疗服务分工体系。在世界众多国家中，全科医疗服务不发达并且在初级和二级医疗服务之间缺乏制度化分工的国家屈指可数，而我国应算其中之一。在国外很普遍的全科医生及全科医疗服务在我国仍为新鲜事物，鲜为人知，国民一旦生病，在“求名医”观念的指引下，往往直奔三级医院，造成一方面三级医院人满为患、医疗资源过度使用，另一方面初级医院门可罗雀、大量医疗资源闲置。长期以来，我国形成了“公立医院大，社区卫生服务机构小”的倒三角模式，导致基本医疗服务很难被有效推广。为此，我国可以借鉴英国的金字塔型的三级医疗服务网络，重建我国的医疗机构分工体系：底端为初级的医疗保健，提供全科医疗服务；高端是三级专业性医疗，由专家提供专业服务。社区医疗服务机构可以以其覆盖面广的优势保障“人人享有初级卫生保健”，专业医疗机构可以凭借其专业性，集中精力攻克一些疑难杂症。对于需要医疗服务的国民必须先到所属社区医疗机构中接受全科医疗人员的服务，对于初级医疗机构无法解决的医疗问题，国民须持全科医生的转诊证明到上级医疗机构转诊，否则不能享受医疗保障中的种种优惠。同时，应对全科医生所能