老年特发性三叉神经痛应用微血管减压与伽玛刀放射外科术的疗效比较 临床医学专业

1、老年特发性三叉神经痛应用微血管减压与伽玛刀放射外科术的疗效比较【摘要】目的 探讨老年特发性三叉神经痛应用微血管减压与伽玛刀放射外科术的疗效差异 方法 选择2013年11月至2015年11月我院接诊的90例特发性三叉神经痛的老年患者，通过手术方式不同分为微血管减压组（n=45）和伽玛刀组（n=45），比较两组术后3个月疗效，并进行12个月随访，记录术前术后视觉模拟评分法（VAS），并记录并发症以及疼痛复发率。结果 两组术后3个月疗效总缓解率比较无显著差异88.89%（40/45）vs82.22%（37/45）（P0.05）；两组术后VAS评分较治疗前均得到显著降低（P0.05），两组术后1个月V

2、AS评分比较无显著差异（P0.05），但微血管减压组在术后3个月、6个月、9个月、12个月时VAS评分均明显比伽玛刀组低，比较均具有统计意义（P0.05）；两组术后感染、恶心呕吐、耳鸣、面部麻木、听力障碍总发生率比较无显著差异17.78%（8/45）vs15.56%（7/45）（P0.05）；在12个月的随访过程中，微血管减压组疼痛复发率明显比伽玛刀组低11.11%（5/45）vs28.89%（13/45），差异具有统计学意义（P0.05）。结论 微血管减压术和伽马刀放射术均可缓解老年特发性三叉神经痛，但微血管减压术在远期疼痛缓解率和复发率上均优于伽马刀放射术，更利于基础状况良好的老年患者治疗

3、，但对于基础情况较差或不能耐受手术的患者，伽马刀放射术也可以作为较好的姑息治疗术式。【关键词】老年特发性三叉神经痛；微血管减压术；伽玛刀放射术；疼痛Comparison of microvascular decompression and gamma knife radiosurgery inthe treatment of idiopathic trigeminal neuralgia in the elderly【Abstract】 Objective To study the curative effect difference of microvascular decompressio

4、n and gamma knife radiosurgery in the treatment of idiopathic trigeminal neuralgia in the elderly. Methods 90 patients of idiopathic trigeminal neuralgia in the elderly who received therapy from November 2013 to November 2015 in our hospital were selected. according to different surgical methods,tho

5、se patients were divided into the microvascular decompression group (n=45) and the gamma knife group (n=45). The curative effect was compared between the two groups after 3 months, and the patients were followed up for 12 months, and the visual analogue scale (VAS) was recorded before and after the

6、operation, and the complication and pain recurrence rate were record. Results There was no significant difference in the total remission rate between the two groups after 3 months88.89%(40/45)vs82.22%(37/45)（P0.05); the VAS scores in the two groups were significantly lower than those before treatmen

7、t(P0.05), there was no significant difference in VAS score between the two groups after operation 1 months(P0.05), but the VAS scores inthe microvascular decompression group were significantly lower than those of the gamma knife group at after operation 3, 6, 9 and 12 months, the difference was stat

8、istically significant (P0.05); there was no significant difference in the incidence of postoperative infection, nausea, vomiting, tinnitus, facial numbness and hearing impairment between the two groups17.78%(8/45)vs15.56%(7/45) (P0.05); the pain recurrence rate in the microvascular decompression gro

9、up was significantly lower than those of the gamma knife group at 12 months follow-up11.11%(5/45)vs28.89%(13/45), the difference was statistically significant (P0.05). Conclusion Microvascular decompression surgery and gamma knife radiotherapy can relieve senile idiopathic trigeminal neuralgia, but

10、the microvascular decompression remission rate and recurrence rate were better than that of gamma knife radiation in long-term pain, its more conducive to the treatment of elderly patients with good foundation, But for the basis of poor or can not tolerate surgery, gamma knife radiosurgery also can

11、be used as a good palliative treatment.【Keywords】Idiopathic trigeminal neuralgia in the elderly; Microvascular decompression; Gamma knife radiosurgery; Pain特发性三叉神经痛是临床上常见的多发病，其主要指由不明原因所致的三叉神经感觉根分布区出现阵发性疼痛，以一侧面部三叉神经分布区出血阵发性刀割样或闪电样疼痛为典型症状1。而在老年患者中，由于整体健康状况的降低，机体功能也不如青年人群，并常有糖尿病、高血压等基础疾病的伴随，罹患三叉神经痛可进一步

12、影响生活质量，甚至可加重基础疾病2-3。对于该病的治疗方式较多，在药物治疗中多使用奥卡西平、卡马西平等，但仅可产生短暂的缓解效果，且药物所产生的副作用较多，患者常难以耐受4。在外科手术中，主要包括微血管减压术和各类三叉神经消融术等，伽玛刀放射外科手术是近年来兴起的术式，并因其具有创伤小、疗效高等特点，已受到较多学者重视；而微血管减压术作为经典的特发性三叉神经痛治疗术式，也已广泛应用到该病的治疗中5-6。但临床上对这两个术式用于老年特发性三叉神经痛中的疗效比较报道较少，因此，本次研究通过在老年特发性三叉神经痛中分别应用微血管减压术和伽玛刀放射术，并对比其疗效差异，现报道如下。1资料与方法1.1

13、一般资料选择2013年11月至2015年11月我院接诊的90例特发性三叉神经痛的老年患者。纳入标准：符合特发性三叉神经痛诊断标准7；年龄60岁；全身状况良好，耐受手术；患者及其家属知情同意此次研究。排除标准：经过MRI等检查排除由于其余疾病所引发的继发性三叉神经痛患者；合并颅内占位病变，例如脑膜瘤、三叉神经稍瘤、胆脂瘤；未完成随访。通过手术方式不同分为微血管减压组和伽玛刀组，均符合各自手术适应证。微血管减压组男24例，女21例；年龄6278岁，平均（70.13±1.59）岁；病程17年，平均（3.78±0.72）年；疼痛部位左侧23例，右侧22例。伽玛刀组男26例，女19例

14、；年龄6178岁，平均（70.04±1.63）岁；病程18年，平均（3.84±0.70）年；疼痛部位左侧21例，右侧24例。此研究已获得我院伦理委员会批准实施，两组一般资料比较差异不显著（P0.05），具有可比性。1.2 方法微血管减压组：采取健侧卧位，气管插管全身麻醉，颈部略微弯曲，令患者乳突大致平行于手术台面并处于最高位置；将头部向健侧进行约10°的旋转，头顶下垂约15°，枕下乙状窦后入路，于耳后发际内乙状窦下竖切口作45cm的切口，并在乙状窦后方处进行颅骨钻孔，直径大约在2.5cm，将硬膜剪开并悬吊，在显微镜的辅助下，将桥前池和枕大池蛛网膜挑开，令

15、脑脊液缓慢流出，轻轻牵开小脑半球，仔细辨别血管和神经，将责任血管确定后，使用纤维剪刀将蛛网膜钝性分离后，游离推移血管，并检查是否有责任血管的遗漏，确认无血管过度扭曲、牵张后，严格止血并冲洗创口，缝合硬脑膜，关颅。伽玛刀组：使用美国 GE 1.5T MRI进行定位，并行1.5mm层厚间距轴位对丘脑下部至延髓上部进行扫描，显示三叉神经根部；治疗靶点选择病灶的侧三叉神经根和桥脑连接处的前外2 mm 处，根据神经根的检查结果，选择12个治疗靶点，使用7BB准直器，靶区中心剂量选择75-90Gy，50%等剂量限定靶点，脑桥表面进行20%等剂量限定，令脑干表面剂量16Gy，一般20%等剂量曲线越过脑干边缘

16、，最深不得超过3mm。1.3 观察指标疼痛评分：对所有患者进行12个月的随访，使用视觉模拟评分法（VAS）对疼痛感进行记录，在纸上化一条10cm的横线，一端为0分，表示无疼痛，一端为10分，表示疼痛剧烈，叮嘱感觉以自身所感疼痛程度，在横线上作出标记；记录术后并发症；复发标准：疼痛得到半年以上的缓解，但又发生相同性质的疼痛或疼痛范围有所改变，发作频繁，难以忍受。1.4 疗效评价参照Brisman等8提出的对三叉神经痛的疗效标准，治愈：术后无疼痛感；显效：术后疼痛缓解明显，偶有疼痛需服用药物治疗；好转：疼痛稍有缓解、服药量减少，或治疗前多支疼痛治疗后改善未单支疼痛；无效：疼痛感和术前比较无明显改变

17、。总缓解率=治愈+显效+好转。1.5 统计学分析以spss18.0软件包处理，计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间、组内比较均使用t检验，计数资料2检验，等级资料秩和检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。2 结果2.1 两组术后3个月疗效比较两组术后3个月总缓解率分别为88.89%、82.22%，比较无显著差异（P0.05），见表1。表1两组术后3个月疗效比较（±s）组别例数治愈显效好转无效总缓解率微血管减压组4523（51.11）11（24.44）6（13.33）5（11.11）40（88.89）伽玛刀组4520（44.44）8（17.78）9（2

18、0.00）8（17.78）37（82.22）u/2值u=1.0232=0.809P值P=0.306P=0.3682.2 两组随访过程中VAS评分比较两组术前VAS评分比较差异不显著（P0.05），两组术后VAS评分较治疗前均得到显著降低（P0.05），两组术后1个月VAS评分比较无显著差异（P0.05），但微血管减压组在术后3个月、6个月、9个月、12个月时VAS评分均明显比伽玛刀组低（P0.05），见表2。表2两组手术前后VAS评分比较（±s，分）组别例数术前术后1个月术后3个月术后6个月术后9个月术后12个月微血管减压组456.85±0.576.13±0.42

19、*4.32±0.40*3.87±0.36*3.27±0.16*2.65±0.21*伽玛刀组456.90±0.556.20±0.40*4.89±0.37*4.32±0.38*3.85±0.21*3.17±0.24*t值0.4240.8107.0175.76714.73710.938P值0.6730.4200.0000.0000.0000.000和术前比较，*P0.052.3 两组术后并发症比较两组术后感染、恶心呕吐、耳鸣、面部麻木、听力障碍总发生率比较无显著差异（P0.05），见表3。表3两组术后

20、并发症比较（例，%）组别例数感染恶心呕吐耳鸣面部麻木听力障碍总发生率微血管减压组452（4.44）1（2.22）1（2.22）1（2.22）2（4.44）8（17.78）伽玛刀组451（2.22）2（4.44）3（6.67）0（0.00）1（2.22）7（15.56）2值0.080P值0.7772.4 两组疼痛复发率比较在12个月的随访过程中，微血管减压组疼痛复发率为11.11%（5/45），伽玛刀组疼痛复发率为28.89%（13/45），微血管减压组复发率明显低于伽玛刀组（2=4.444,P=0.035）。3 讨论特发性三叉神经痛主要临床特点为突发短暂性且严重的一个或多个颅内神经分支部位疼痛

21、，多由洗漱、刷牙、剃须等触发因素诱发。对于该病的发病机制尚未有统一的意见，在上世纪60年代，有学者发现在此类患者的神经根入脑干区域存在血管压迫，提出微血管压迫学说9-10。而之后又有学者提出周围性病因学说，认为在半月节和桥脑之间的后根部位若出现动脉硬化、血管压迫等，可致使三叉神经供血不足、脱髓鞘病变、多发硬化等，引发三叉神经痛11。另也有学者指出，随着年龄的增加，颅内动脉血管硬化延长，对三叉神经造成压迫，神经电传导短路，感觉冲动在向中枢传导过程中可出现错误12。血管减压术则是在60年代Jannetta13提出微血管压迫学说后所开创的术式，该术式主要目的是去除对神经的激惹因素，达到镇痛的作用，根

22、据近年来的相关文献统计，使用微血管减压术可获得85%99%的疼痛缓解率，且可获得81%的疾病治愈率14-15。但该术式作为有创术式，仍存在一定的并发症，主要包括听神经症状、面神经症状、耳鸣、感染等，常见的则是面、听神经症状，发生率大约在3%10%16。此外，由于老年人身体器官及生理功能均已呈衰退趋势，基础疾病较多，在手术中过度的牵拉极易对正常脑组织造成损伤，影响预后17。但也有学者认为，在基础疾病可控制、全身状况稳定的患者中，且选择正确的手术入路以及术中采用“零拉扯”的技术，在降低神经损伤发生率中具有积极意义，同时也可避免其余严重并发症的发生，相对于老年患者是安全有效的18。随着近年来神经影像

23、、立体定向、计算机技术的不断进步，国内外较多报道也显示，在三叉神经痛患者中使用伽马刀放射术治疗可获得87%92%的缓解率，治愈率也可得到55%70%，虽然该术后在三叉神经痛患者中的起效较慢，停药时间长，但由于其具有非侵袭性、安全性高等特点，目前也已成为该病的标准治疗术式之一19-20。而在伽马放射术的术后并发症中，和微血管减压术相似，多为面部麻木、面目感觉迟钝等，发生率大约在2%11%21。对于伽马刀放射术的疗效主要由靶点的选择、定位的准确性以及照射剂量所决定，多数学者认为选择70-90Gy的中心剂量最合理，若持续增加剂量，并未明显提高疾病缓解率，反而会增加并发症的发生率22-23。因此本研究

24、基于既往研究，选择75-90Gy的中心剂量予以治疗。本研究结果中显示，应用微血管减压术和伽马刀放射术的患者疾病缓解率分别为88.89%、82.22%，比较无显著差异，显示出两种术式均可缓解老年特发性神经痛，且两组术后感染、恶心呕吐、耳鸣、面部麻木、听力障碍总发生率无显著差异，但在随访过程中发现，使用微血管减压术的患者在术后3个月、6个月、9个月、12个月时VAS评分均比使用伽马刀放射术的患者要低，且疼痛复发率为11.11%，也明显低于使用伽马刀放射术患者的28.89%，提示微血管减压术在远期疼痛的缓解率和复发率中比伽马刀放射术更具有优势，通过分析是由于微血管减压术作为一种针对病因治疗的有效手段

25、，在降低术后复发中效果更佳。朱留鑫等24研究中显示，23例行微血管减压术的患者在术后10个月时有1例患者出现复发，在经过三叉神经感觉根部分切断术得以治愈，而在27例行伽马刀放射术的患者中，分别在术后6个月、8个月、1年、3年时有患者复发，和本研究结果具有相似性。但此次研究所纳入样本量较少、术后随访时间较短，对于患者的生存率未纳入研究分析，且所选择的患者均为全身状况较好、耐受手术的患者，可能对研究结果存在影响，在今后应进行进一步大规模的分析研究。综上所述，微血管减压术和伽马刀放射术均可缓解老年特发性三叉神经痛，但微血管减压术在远期疼痛缓解率和复发率上均优于伽马刀放射术，更利于基础状况良好的老年患

26、者治疗，但对于基础情况较差或不能耐受手术的患者，伽马刀放射术也可以作为较好的姑息治疗术式。参考文献： 1 Baliazin VA, Baliazina EV, Aksenov DP. Computed Tomography in the Diagnosis of Classical Trigeminal NeuralgiaJ. J Comput Assist Tomogr, 2017, 41(4): 521-527.2翟志超,刘金锋. 三叉神经痛治疗进展J. 中国疼痛医学杂志,2015,21(09):641-644.3 Cohen J, Mousavi SH, Faraji AH, et al

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