对消化系统疾病引起胸腔积液的诊治体会

1、    对消化系统疾病引起胸腔积液的诊治体会臧军 (辽宁省抚顺市第二医院消化内科，辽宁 抚顺 113001)【摘 要】 胸腔积液是肺、胸膜和肺外疾病的常见临床表现之一。除常见的肺、胸膜疾患外，还可有心脏、肾脏、结缔组织病和消化系统疾病等多系统疾病引起。消化系统疾病中有肝硬化、胰腺炎、消化道恶性肿瘤、食管穿孔、腹腔内脓肿和腹部手术后等，常可累及胸膜出现胸腔积液而产生呼吸困难、咳嗽、胸痛等相应的呼吸系统症状。认识这些疾病所致的胸腔积液并发症，有助于对疾病整体的判断，关系到明确胸腔积液的病因及拟定针对性的治疗措施。本文主要详细介绍肝硬化、胰腺炎、消化道恶性肿瘤

2、所引起的胸腔积液的诊治。【关键词】 消化系统 胸腔积液1 肝性胸水多发生于肝硬化失代偿期，右侧多见，也见于左侧或双侧，多伴有腹水。肝性胸水的发生与以下因素有关：(1)腹水经过淋巴引流或通过膈肌先天性缺陷裂隙及张力性膈肌小泡破裂小孔(胸腹交通)进入胸腔;(2)肝硬化时门脉高压，通过交通支引起奇静脉及半奇静脉压力升高，造成血管内水分向胸腔漏出;(3)低蛋白血症导致胸膜毛细血管内胶体渗透压降低，产生胸腔漏出液;(4)单纯胸水可能因腹水量少，而胸腔呈负压，横膈裂孔较小呈单向流动的活瓣所造成;也可能因腹水生成量与腹膜吸收率相等而仅表现为单纯胸水。另外，肝硬化食管静脉曲张破裂出血的内镜下硬化剂疗法也可并发

3、胸腔积液，其机制可能为硬化剂外渗进入食管黏膜导致纵隔或胸膜的炎性反应，以及内镜下硬化治疗引起食管穿透有关。1.1 诊断要点 (1)有肝硬化腹水和(或)内镜下硬化剂疗法病史伴胸腔积液;(2)少到中等量胸水常无症状，大量胸水可引起呼吸困难、咳嗽;(3)胸水化验多为漏出液，并与腹水性质一致，但偶可呈血性，蛋白含量比腹水略高;(4)因无胸膜粘连，压缩肺的位置可随体位而改变;(5)无引起胸水的其他原因。1.2 肝性胸水的治疗 (1)一般治疗：经限钠、利尿、补充血浆、白蛋白、支链氨基酸及护肝治疗，可使少量胸水病例的胸水消失;(2)胸穿放液：一般治疗无效者可试用，胸穿放液治疗可迅速改善呼吸功能，但效果仅是暂

4、时的，反复放液可引起蛋白质丢失、体液及电解质失平衡，且不利于膈肌小孔的修复闭合，应慎用。(3)对顽固性肝性胸水的治疗以下方法疗效较确切：胸腔闭式引流加胸膜粘连术;横膈裂孔修复胸术;经颈静脉肝内门脉系统分流，降低门脉压可减少胸水;腹腔和胸腔静脉分流术;胸膜粘连术：一般引流胸水后向胸腔多次注入四环素水溶液或50%葡萄糖液，可促使胸膜粘连和纤维化，堵塞横膈的小孔，使胸腔积液消失。2 胰性胸水2.1急性胰腺炎常合并腹水，但合并胸水不常见，合并胸腔积液通常提示重症胰腺炎的诊断。胰性异性胸水可能由于 (1)腹腔可凭借位于横膈周围的淋巴丛与纵隔及胸膜下间隙相关连，使富含酶的液体输送到纵隔及胸膜下间隙，随后组

5、织渗透性增加，液体逐渐逸入胸腔。(2)淋巴管和横膈毛细血管通透性增高;(3)淋巴管被高酶含量的胸腔渗出液阻塞，使得淋巴回流减少。2.1. 1诊断要点 (1)除了急性胰腺炎的消化系统症状外，呼吸系统可表现为不同程度的咳嗽、胸痛、呼吸困难，有时患者无任何呼吸道症状，仅在X线或B超检查时发现胸腔积液存在;(2)胸水为少量至中量，其性质多为血性渗出液，胸腔积液中以淀粉酶浓度升高，常高于同步血清淀粉酶浓度的几倍，蛋白和乳酸脱氢酶浓度高，多形核白细胞升高为主。2.1.2治疗 应积极处理原发病，胸水有自限性，可随胰腺炎的好转而消失，除有持续性胸水或发热时，一般无需进行胸腔穿刺放液;胰腺炎2周后胸水仍未吸收时

6、，可能有胰腺脓肿或假性囊肿形成，此时应考虑手术治疗。2.2慢性胰腺炎 慢性胰腺炎也可并发胸腔积液，积液量大且易复发，以左侧居多，亦可为右侧或双侧。其发生机制为慢性胰腺炎引起胰管系统的破坏后，可导致胰腺假性囊肿的形成，而假性囊肿形成的窦道通过主动脉裂孔和食管裂孔进入纵隔，在纵隔内可形成纵隔假性囊肿，后者破裂后可进入胸膜腔，从而形成大量的胸腔积液。2.2.1 诊断要点 (1)有慢性复发性胰腺炎或慢性胰腺囊肿病史，多数患者有酗酒史，可无腹部症状，但呼吸系统症状明显，如呼吸困难、刺激性咳嗽、胸痛等;(2)胸腔积液外观呈乳糜状或草黄色，亦可为血性，胸水中淀粉酶增高;(3)胸腹B超和CT常可见胰腺和纵隔的

7、假性囊肿，偶见胰腺胸腔瘘道。逆行胰胆管造影(ERCP)很有价值，结合CT检查对外科术前患者非常有用。2.2.2 治疗 除胃管减压引流、禁食、胃肠外营养或空肠营养外，都需反复行胸腔穿刺放液治疗。奥曲肽对部分患者有效;如果治疗23周后胸水继续增长，应考虑手术治疗。3 恶性胸水消化道恶性肿瘤晚期可胸膜转移，使其表面通透性增加或淋巴管引流受限，或伴有阻塞性肺炎累及胸膜，引起渗出性胸腔积液，多呈血性积液，偶因胸导管受阻，形成乳糜胸。或因消化系统恶性肿瘤晚期所致营养不良、低蛋白血症，而产生胸腔漏出液。3.1 诊断要点 (1)以45岁以上的中老年人多见，除有消化系统原发恶性肿瘤的临床表现外，呼吸系统表现为逐

8、渐加重的胸闷、呼吸困难、伴有难以缓解的胸痛，为持续性钝痛;(2)胸腔积液多为血性渗出液，增长快，抽液后不久又出现大量积液;胸腔积液癌胚抗原(CEA)>20g/L，CEA为恶性胸腔积液特异性诊断指标，敏感度的40%60%，多见于腺癌。(3)病理学检查：约60%胸水中可查到恶性肿瘤细胞;多部位反复胸膜活检和胸腔积液找癌细胞能明显提高阳性率，部分报道可达80%。(4)更重要的是做胃镜、肠镜、腹部B超、X线、CT等检查有明确消化道原发肿瘤病灶。3.2 治疗 消化系统疾病引起的恶性胸腔积液的出现提示已有全身转移，失去了手术根治的机会，故治疗较为困难，预后都很差。常需多种方案联合应用，主要治疗措施有

9、：(1)胸腔内注药：有阿霉素、顺铂、白介素-2、干扰素等，可抑制恶性肿瘤细胞，并使胸膜粘连，减缓胸水产生;(2)胸腔置管引流：如中心静脉导管持续引流等。目前，滑石粉作为一种有效的胸膜闭锁剂被广泛应用于恶性胸腔积液的姑息治疗，具有成本低、副作用少、成功率高等优点。4 结论消化系统疾病所致的胸腔积液在临床上少见，根据病史、原发病的临床表现、胸水特点，结合内镜、B超、X线、CT等检查诊断不难，但要注意：(1)与最常见的结核性胸腔积液和类肺炎性胸腔积液相鉴别;(2)与肺癌、乳腺癌、淋巴瘤的胸膜转移和恶性胸膜间皮瘤等其他恶性肿瘤引起的恶性胸水相鉴别。治疗上根据胸腔积液的原因不同而采取不同的措施。参考文献林丽立，甘华田.肝性胸腔积液58例临床分析.中国实用内科杂志