血管性认知障碍的研究概况及进展

1、Jan. 2015 Vol.27 No.12015年1月第27卷第1期139Clinical journal of traditional chinese medicine杂志文章编号:1672-7134(201501-0052中图分类号:R259文献标志码:BDOI:10.16448/j.cjtcm.2015.0052血管性认知障碍的研究概况及进展周晓伟1,张波21安徽中医药大学研究生部安徽合肥2300382安徽中医药大学第一附属医院安徽合肥230031The general situation and research progress of vascular cognitive impa

2、irmentZHOU Xiaowei 1, ZHANG Bo 21. Anhui traditional Chinese Medicine Research University Department of Anhui Hefei 230038, China2. The First Affiliated Hospital of Anhui traditional Chinese Medicine University Anhui Hefei 230031, China【关键词】血管性认知障碍;研究概况;进展;综述Keywords vascular cognitive impairment, r

3、esearch, progress, review通讯作者:张波,男, E-mail:zhangbo701 作者简介:周晓伟,安徽中医药大学在读研究生随着我国人口老年化问题日益严重,老年人群中脑血管疾病和认知障碍发病率呈不断增高的趋势,而血管因素引发的认知功能障碍,是继阿尔茨海默病(AD后引起老年痴呆的第二大病因,其发病率呈不断上升趋势1。近年来血管性认知障碍 (vascular cognitive impairment,VCI不断受到国内外学者的关注和重视2。VCI 的概念范围广泛,其中包括已经有认知功能障碍,但未达到痴呆标准的患者。临床上更主要是针对未达到痴呆标准的患者,研究的要点集中在痴

4、呆前期可控的血管危险因素、早期的诊断和治疗,以延缓和防止其进一步进展为痴呆。本文就VCI 最新的研究进展作一综述。概念在1993年,由Hachinski 和Bowler 提出由脑血管疾病或血管因素引起的认知障碍或者痴呆称为VCI 3。目前,对于VCI 有了相对明确的定义,是指由脑血管危险因素、明显或者不明显的脑血管疾病引起的从轻度的认知障碍到痴呆的综合征4-5,这其中包括所有血管原因引起的认知功能损害6:有明确的脑卒中病史,但认知障碍并没有达到痴呆的程度;没有明显脑卒中病史的慢性脑血管病,如老年人常见的腔隙性脑梗死;由脑血管病危险因素导致痴呆的认知障碍;遗传性的脑血管疾病。其中,VCIND 概

5、念的提出,提示VCI 早期诊断和治疗的重要性,须干预其发展成为血管性痴呆的可能,这为我们改善患者的生活质量提供了良好的诊断基础。部分VCIND 患者伴随着时间推移和病情的进展,将发展为VD,不利于认知功能损害的恢复。中医对VCI 较西医有更早的认识,属祖国医学“呆病”的范畴,可见于“呆证”、“文痴”、“郁证”、“善忘”等病症中,其病位在脑,涉及心肾肝脾。分类VCI 目前受到一致认可的分类,可分为非痴呆血管性认知障碍(vascular cognitive impairment no dementia,VCIND、血管性痴呆以及伴有血管因素的阿尔茨海默病即混合性痴呆(mixed AD/VD7-8三

6、种类型。按照病情的严重程度,可分为轻度、中度和重度VCI 3种,主要包括是否达到痴呆的标准及是否伴有局灶性的神经系统的症状、体征。卒中后痴呆(post-stroke dementia,PSD在脑血管病中较为常见,部分缺血性卒中患者可发展为VD,其可归类为VD,但又是相对独立的一个概念,国际上比较公认的是PSD 这个概念,在VCI 的范畴里,它是独立的疾病,而不仅仅是认知损害的一个病因学方面的描述。但是,有关PSD 的界定还有一些不确定的描述,如卒中的部位,卒中后多长时间出现不可逆转的认知损害可以归为PSD,即PSD 和延迟PSD 的界定等问题都未达成共识9,须在以后的相关研究中进一步完善。Ja

7、n. 2015 Vol.27 No.1 2015年1月第27卷第1期140Clinical journal of traditional chinese medicine杂志危险因素VCI的危险因素总体可分为可干预和不可干预两方面。可干预的危险因素包括:高血压,作为VCI的危险因素中最重要的一个,其中收缩期高血压是脑卒中的肯定危险因素10。合理的调控血压具有重要的临床意义。糖尿病,它是脑血管病的独立危险因素。高同型半胱氨酸血症。有研究发现,其作为脑卒中的独立危险因素,与 VCI 的发生具有相关性11。心脏疾病。心肌梗死、充血性心功能不全、房颤均是其高危因素。不合理的生活方式。 吸烟、过量饮酒、

8、高脂饮食、缺乏体育锻炼等作为脑卒中的危险因素,与卒中引起的认知障碍有关。心理因素。抑郁与认知功能障碍有明显的关系,通过对卒中后抑郁患者进行抗抑郁药治疗后,其抑郁症状及认知损害均得到改善12。缺血性脑卒中。脑梗死患者的VCI发病率明显升高13。不可干预的危险因素包括:人口学因素。其与年龄、种族、性别、受教育程度有关。遗传因素。目前CADASIL 是引起认知障碍典型的遗传性疾病,是Notch3 基因的缺陷所致14。诊断标准一直以来,VCI都没有明确的诊断标准。通常是先诊断痴呆,然后通过相关的缺血评分来排除AD。Roekwood等15提出的VCI的诊断标准可靠性很高。2005年,美国国立神经疾病与卒

9、中研究院 (NINDS与加拿大卒中网 (CSN针对VCI诊断标准制定了规范16,为VCI的临床实践及大规模的研究奠定了基础。其中,对VCIND的较为受认可的诊断标准为:在语言、记忆、视觉空间技能、人格、情感和认知方面有一项及以上受损;记忆减退客观检查证据>1.5SD;可伴有或不伴有神经系统局灶体征;尚未达到痴呆的诊断标准8。检查神经病理性检查对VCI诊断具有较高的价值。神经心理学检测是筛查认知功能下降的有效工具,具有简便易行、省时省力和易推广的特点。简易精神状态检查表(mini-mental state examination,MMSE对于痴呆的筛查具有较好的特异性和敏感性,但对于早期的

10、认知受损的筛查有局限性。蒙特利尔认知评估量表(MoCA,增加了执行功能方面的测试,减少了文化程度差异带来的不确定性,具有较高的可信度。相关研究显示:MoCA 的亚项测试对痴呆前期有较好的识别能力,而MMSE 则识别能力有限17。结构影像学检查,CT和MRI显示VCI患者往往与皮质萎缩和脑萎缩有关,脑室系统不对称扩大。而MRI较CT有更大的优势。杨琼等18认为彩色多普勒可作为早期诊断VCI的有效方法,可对危险人群进行初步的筛查,尽早的发现并辅助诊断VCI。数字符号转换试验(DSST是韦氏量表中对脑损伤最敏感的子测验,痴呆进展时其评分呈明显下降的趋势。P300对于VCI的诊断也提供了一定的临床指导

11、。预防与治疗VCI早期诊断的重要意义在于预防,主要体现在以下2个方面:对于脑血管危险因素的干预:体现在吸烟、酗酒、高血压、糖尿病、心脏病、血脂异常等方面的积极预防和治疗。对脑血管病的对症处理。急性脑卒中的处理,包括常规处理、溶栓、抗凝、血管扩张剂、降低脑水肿和使用钙离子拮抗剂等,脑出血量大者须行外科手术治疗;脑卒中的二级预防,包括抗血小板聚集等治疗,相关危险因素的调控,健康宣教;脑血管相关疾病的积极预防。国外研究发现,在颈动脉内膜切除术中使用分流术,可能是减少术后认知能力损害的有效手段19。对于认知障碍的治疗,临床上常见的药物有以下几种:胆碱酯酶抑制剂,如多奈哌齐等;脑代谢改善剂,如奥拉西坦等

12、;兴奋性氨基酸拮抗剂,如美金刚等;脑循环改善剂,如尼莫地平等。尼莫地平在轻度降压的同时,能改善脑循环,对于皮层下缺血所致的认知功能障碍有一定疗效20。非甾体类抗炎药,如阿司匹林。药物治疗的同时可配合智能训练、针刺治疗及改变生活方式等手段。李芙英21认为VCI患者在身体条件允许的情况下应积极的进行康复治疗,对其减轻、延缓症状具有重要的意义。这其中包括了针灸、药物治疗、记忆力、注意力、神经心理学疗法及思维训练。认知障碍的康复训练模式包括下面三个方面:治疗师主导的面对面训练(是目前应用最广泛的传统康复训练法、计算机辅助训练法、远程认知康复。后两种训练模式具有简便、内容丰富及节约人力财力的特点22。梁

13、花敏等23用多奈哌齐联合高压氧来干预轻度VCI的患者,结果显示可改善或延缓认知功能的损害。中医药及针刺等传统中医疗法对于VCI的治疗也具有一定的疗效。冯炯24等用六味地黄丸治疗轻中度血管性认知障碍,通过与尼莫地平组的对照,显示在改善智能及生活能力方面与尼莫地平组无统计学差异。苏莉娟等25用自组的益智灵方治疗轻度血管性认知障碍,通过与对照组银杏叶片组疗效对比,有效率高于对照组。吴威等26用针刺配合认知训练来治疗轻度VCI,结果显示联合治疗较单独应用针刺治疗的疗效更佳,对于患者认知功能和日常生活能力的改善效果更Jan. 2015 Vol.27 No.12015年1月第27卷第1期141Clinic

14、al journal of traditional chinese medicine杂志好,体现了康复治疗中联合治疗的必要。韩颖等27通过用电刺激小脑顶核治疗不同程度血管性认知障碍(包括VCIND 及VD,在常规药物治疗基础上,通过观察MoCa 评分及P300潜伏期及波幅,显示该方法可有效的改善患者的认知功能,且对于VCIND 患者的疗效更佳。小结VCI 这个概念提出的意义主要在于尽早发现,尽早治疗,特别是VCIND 的提出,早期筛查就显得尤为重要。虽然目前VCI 缺乏公认的统一诊断标准,对其病因、影像学改变及治疗手段等需要做进一步的深入研究,可确定其危险因素、筛选方法、干预及有效的治疗方案,

15、尽量延缓或防止其向痴呆的进展,从而减少VD 或者混合性痴呆的发生。只有通过对VCI 不断深入的了解,明确早期的诊断和预防,才能更有效地减少VCI 和VD 的发病率,改善患者生活质量。参考文献1 Z hang ZX,Zahner GE,Roman GC,et al. Dementia subtypesinChina:prevalence in Beijing, Xian,Shanghai,and ChengduJ. Arch Nerol ,2005, 62(3:447-453.2 H achinski V, Iadecola C, Petersen RC, et al. Nationalinst

16、itute ofneurological disorders and stroke-Canadian stroke network vascular cognitive impairment harmonization standardsJ. Stroke , 2006, 37(9:2220-2241.3 曾湘良,涂秋云.血管性认知功能障碍的神经影像学进展J.现代医药卫生,2010,26( 9 : 1366-1367.4 E rkinjuntti T.Diagnosis and management of vascular cognitiveimpairment and dementiaJ.N

17、eural Transm Suppl ,2002,63: 91-109.5 R ockwood K,Howard K,Macknight C,et al.Spectrum of diseaseinvascular cognitive impairmentJ.Neuroepidemioloy ,1999,18: 248-254.6 贾建平.重视血管性认知障碍的早期诊断和干预J.中华神经科杂志,2005,38: 4-6.7 W entzel C,Rockwood K,Macknight C,et al.Progression ofimpairment in patients with vascul

18、ar cognitive impairment without dementiaJ.Neurology ,2001,57: 714-716.8 R ockwood K. Vascular cognitive impairment and vascular dementia.J.JNeurol Sci ,2002,203:23-27.9 郭起浩,洪震.血管性认知障碍临床诊断中的若干基本概念问题J.内科理论与实践,2012,7(2:70-72.10 M annolio TA,Olson J,Longstreth WT.Hypertension and cognitivefunction:patho

19、physiologic effetcs of hypertension on the brainJ.CurtHyperlens Rep ,2003,5(3:255-261.11 K im J,Park MH, Kim E, et al. Plasma homocysteine is associat-ed with the risk of mild cognitive impairment in an elderly KoreanpopulationJ. Nutr ,2007,137,(9: 2093-2097.12 N arushimaK, Chan KL, Kosier JT,et al.

20、 Does cognitive recoveryafter treatment ofpoststroke depression last? A 2-year follow-up of cognitive function associated with poststroke depressionJ.Am JPsychiatry , 2003, 160(6: 1157-1162.13 王小娟,彭卫平,杨桂凤,等.脑梗死后血管性认知障碍的相关因素J.脑与神经病学杂志,2010,18(5:347-349.14 S ouza DR, de Godoy MR, Hotta J, et al. Assoc

21、iation ofapolipoprotein E polymorphism in late -onset Alzheimers disease and vascular dementia in BraziliansJ. Braz J Med Biol Res ,2003,36:919.15 R ockwood K,Howard K,MacKnight C,et al. Spectrum of diseasein vascular cognitive impairmentJ. Neuroepidemiol ,1999,18:248-254.16 H ACHINSKI V,IADECOLA C,

22、PETERSEN R C,et al.Nationalinstitute of neurological disordors and stroke-canadian stroke network vascular cognitive impair-ment harmonization standardsJ. Stroke ,2006,37(9:2220-2241.17 王延平,徐桂兰,杨少青,等.蒙特利尔认知评估量表识别首次卒中后轻度血管性认知障碍的作用J.中华神经医学杂志,2010,9:503-507.18 杨琼,王洲羿,陈小敏,等.彩色多普勒对血管性认知障碍的诊断价值J.实用老年医学, 2011,25(3: 246-248.19 M azul-Sunko B,Hromatko I,Tadinac M.Subclinical