解剖钢板内固定治疗老年股骨转子间骨折不同手术时机的研究

1、解剖钢板内固定治疗老年股骨转子间骨折不同手术时机的研究张元平1 郭飞1 崔继秀2摘要: 目的研究老年股骨转子间骨折在不同手术时机应用解剖钢板内固定的治疗效果，确定老年股骨转子间骨折合适的手术时机及其对于提高手术安全性和治疗效果的意义。方法将2005年8月至2007年10月在我院住院治疗的老年股骨转子间骨折病人98例，随机分为二组，实验组：伤后三周手术（52例）;对照组：伤后一周手术（46例）。所有患者术前先行患肢骨牵引，进行内科疾病的治疗，分别按组于一周时、三周时行骨折解剖钢板内固定手术，将二组患者术中平均出血量、手术历时、术后早期并发症情况、术后患肢短缩率、颈干角丢失率相比较，并进行统计学分

2、析。结果实验组患者平均术中出血量239.34±68.7 ml,对照组为439.34±82.4 ml，P0.01。实验组平均手术时间为117.68±54.2 min,对照组为153.27±62.31 min，P0.05。实验组术后早期并发症共7例（13.46%），对照组15例（32.61%）, P0.05。实验组术后出现患肢短缩4例（7.69%）,对照组9例（19.57%）, P0.05。实验组术后出现颈干角丢失5例（9.62%）,对照组术后出现颈干角丢失11例（23.91%）, P0.01。结论对于老年股骨转子间骨折最佳手术时机是伤后三周，宜先行骨牵引复

3、位，同时进行内科合并症治疗，待骨折解剖复位并且骨折间已形成纤维连接时再行解剖钢板内固定治疗，不仅伤口暴露小，减少损伤，而且手术历时短，出血少，从而降低了患者的手术风险，术后早期并发症少，骨折愈合后肢体短缩及颈干角丢失的机率也大为减少。关键词 股骨转子间骨折；手术时机；角度钢板；并发症；治疗Aged intertrochanteric fracture of the femur treated with anatomic plate at different operation opportunityZHANG Yuanping, GUO Fei ,CUI Jixiu. 1 Department

4、 of Orthopaedics of affiliated hospital, Lintong Sanatorium, Lanzhou military area, Xian 710600, China21st convalescent department of Lintong Sanatorium, Lanzhou Military Command, Xian 710600, China【Abstract】 Objective To study the cure effects of aged intertrochanteric fracture of the femur treated

5、 with anatomic plate at different operation opportunity. Method 98 cases from August, 2005 to October,2007 aged intertrochanteric fracture of the femur were randomly divided into two groups. Trial group with 52 cases were operated at the 3th week after injory; Control group with 46 cases at the 1st

6、week after injory. All patients were cured by bone traction, as well as their physical diseases were treated preoperatively. Then, they were fixed with anatomic plate at the time acording to group designed. The mean blood loss, mean operative time, rates of early postoperative complication, crispati

7、on and neck shaft angels loss were analyzed by statistics software. Results The mean blood loss in trial group was 239.34±68.7 ml, 439.34±82.4 ml in control group(P0.01).The operative time of the former was 117.68±54.2 min, and the latters was 153.27±62.31 min (P0.05).The rates o

8、f early complication in trial group were 7 cases（13.46%）comparing to 15 cases（32.61%）in control group(P0.05). 4 cases（7.69%）of crispation in trial group, 7 （19.57%）cases in control group(P0.05). 5 cases（9.62%）of neck shaft angels loss in trial group, 11 cases（23.91%）in control group(P0.01). Conclusi

9、on The optimal operation opportunity of aged intertrochanteric fracture of the femur is at the third week after injory when the fracture was anatomically conducted and formed fibrous joint.The internal fixation with anatomic plate at this time can not only reduce the injory without wide operative ex

10、posure but also decrease the risks of operation beacause of less blood loss and saving operation time. The patients occured less complications at early postoperation and got fewer rates of crispations and neck shaft angels loss.Key Words intertrochanteric fracture of the femur; operation opportunity

11、; anatomic plate; complication; treatment1 资料与方法1.1 一般资料2005 年8月至2007 年10 月本院手术治疗老年股骨转子间骨折患者98 例,其中男40 例,女58 例；年龄6069 岁49 例,7079 岁35 例,8089 岁10 例, 90岁以上4例，年龄最大95 岁,平均73.4岁。入院时间在伤后2h24h, 平均伤后6.7h，超过伤后24h入院者剃除。随访3个月1年，平均7.3月。1.2 骨折类型Evan型27例, 型36 例, 型21 例, 型14例。合并其他部位骨折19例。1.3 内科合并症98例中有62 例(63 %) 合并内

12、科疾病, 其中实验组有合并症者34（65.38%）例，对照组28例(60.86%)。包括心血管系统疾病30 例(30.61 %)；贫血4例(4.08 %)；糖尿病12例(12.24 %)；老慢支肺气肿肺心病8 例(8.16 %)；脑梗塞后遗症3例(3.06 %)，泌尿系统疾病3 例(3.06 %),其中肾功能不良2例(2.04%),泌尿系感染1例(1.02%)；低蛋白血症2例(2.04%)。1.4 术前准备入院后患者即行外展位（2030）骨牵引术，其中股骨髁上骨牵引75例(76.53 %)，胫骨结节骨牵引23例(23.47 %)。同时，积极治疗内科合并症，贫血者查找贫血原因并针对病因治疗，必要

13、时术前输全血提高红细胞总数和血色素值；糖尿病者血糖控制在8 mmol/ L；有心血管系统疾病者降脂、营养心肌、改善冠脉循环等治疗；高血压病者降压治疗；老慢支、肺气肿、肺心病者抗炎、平喘、改善气道痉挛、止咳祛痰、雾化吸入、吸氧、强心利尿等措施以改善心肺功能；肾功能不良者积极保护并改善肾功，慎用对肾功能有害的药物；泌尿系感染者抗感染、对症治疗以消除症状；脑梗塞后遗症者改善微循环、对症等治疗；低蛋白血症者保护肝功，静脉输入白蛋白以提高血中总蛋白值。实验组骨牵引时间和内科合并症治疗时间为3周，对照组为一周。1.5 麻醉与手术方法本组采用局麻加基础麻醉24例(24.49 %),连续硬膜外麻醉69 例(7

14、0.41 %),全麻4 例(4.08 %)。实验组手术方法：取患侧髋部后外侧直切口，切口起于大转子尖，沿股骨后外侧纵形延长约12-14cm，切开皮肤、皮下组织，切开阔筋膜，于股外侧肌与股二头肌之间电刀切开，近端可于骨膜下将股外侧肌大转子止点处稍做剥离，股骨干部不做骨膜剥离，术中不必显露骨折部，也不需进行骨折对位，直接在股骨外侧放置解剖钢板（130），其中5孔钢板30例，7孔钢板22例。对照组手术方法：取患侧髋部后外侧直切口，切口起于大转子尖上方2cm，沿股骨后外侧纵形延长14-15cm，切开皮肤、皮下组织，切开阔筋膜，于股外侧肌与股二头肌之间电刀切开，切开骨膜，行骨膜下剥离，显露骨折部，进行骨

15、折对位，然后在股骨外侧放置解剖钢板（130），其中5孔钢板32例，7孔钢板14例。所有患者手术参与人员共4位医生，其中术者为同一人。1.6 检测指标1.6.1 平均术中出血量 所有患者手术中出血量均进行统计，按负压吸引器引流瓶刻度读数值计算，各组平均出血量等于各组总出血量除以各组手术人数。1.6.2 平均手术时间所有患者的手术时间均做记录，记算方法：从切皮开始至切口缝合完毕的时间。各组平均手术时间等于各组总手术时间除以各组总手术人数。1.6.3 术后早期并发症的发生率统计各组术后三周内发生全身并发症的患者人数，包括肺部感染、泌尿系感染、褥疮、下肢深静脉血栓、脑梗塞、肺水肿、肾衰、心衰等。各组并

16、发症发生率等于组内发生并发症的人数除以各组总人数。1.6.4 患肢短缩率术后3个月所有患者复查时均测量有无出现患肢短缩及短缩程度,计算各组人数。1.6.5 颈干角丢失发生率所有患者术后第二天、术后三个月均拍骨盆平片，在X线平片上测量颈干角度数，颈干角丢失度数为术后第二天X片测量的颈干角减去术后三个月时测得颈干角。计算各组间发生颈干角丢失的人数。1.6.6 统计学处理所有数据用SPSS 10.0软件处理，数据用 + s和%表示。两组间差异用两独立样本均数的t检验和两独立样本比率的X2检验。检验水准：0.05。2 结果2.1 平均术中出血量 实验组术中平均出血量为239.34±68.7

17、ml,对照组术中平均出血量为439.34±82.4 ml，P0.01, 两组间有显著性差异。2.2 平均手术时间 实验组平均手术时间为117.68±54.2 min,对照组平均手术时间为153.27±62.31 min l，P0.05, 两组间有明显差异。2.3 术后早期并发症的发生率 实验组术后发生肺部感染1例，褥疮4例，下肢深静血栓1例，泌尿系感染1例，肺水肿1例，共计7例（13.46%）;对照组术后发生肺部感染3例，褥疮2例,下肢深静血栓3例，泌尿系感染2例，肺水肿1例，心衰2例，脑梗蹇2例,共计15例（32.61%）, P0.05, 两组间有明显差异。2.

18、4 患肢短缩率实验组术后出现患肢短缩者4例（7.69%）,其中短缩小于等于1cm者3例，大于1cm小于等于2cm者1例;对照组术后出现患肢短缩者9例（19.57%）, 其中短缩小于等于1cm者4例，大于1cm小于等于2cm者3例，大于2cm者1例; P0.05, 两组间有明显差异。2.5 颈干角丢失发生率实验组术后出现颈干角丢失者5例（9.62%）,其中小于等于5度者3例，大于5度小于等于10度者2例;对照组术后出现颈干角丢失者11例（23.91%）,其中小于等于5度者5例，大于5度小于等于10度者3例;大于10度者3例, P0.01, 两组间有显著性差异。3 讨论随着我国经济的不断发展，人均

19、寿命延长,社会活动增加,老年股骨转子间骨折发生率呈上升趋势。老年转子间骨折后长期卧床会导致肺炎、心血管系统、中枢神经系统、泌尿系统感染及患肢深静脉血栓等严重并发症发生,重者可致死亡。既往的非手术治疗虽可使骨折愈合,但因并发症多,其死亡率可达近50 %1 。戴克戎等2 报道一组股骨颈骨折病人19 例行非手术治疗,死亡6 例,占31 %。随着社会经济发展和医疗水平提高,手术已变成首选治疗方法。手术治疗的原则是复位内固定，内固定的种类较多，有解剖钢板、动力髋（DHS）、Richards钉、Gamma钉、PFN钉等材料。股骨转子间骨折发病率高, 且多发生于高龄, 多伴有全身内科疾病, 手术耐受力差。如

20、果手术切口大, 时间长, 出血多, 易在术中和术后发生不良后果。所以股骨转子间骨折手术治疗宜选择切口小、暴露少、手术时间短、出血少、固定稳妥的内固定方法。动力髋（DHS）、Richards钉、Gamma钉、PFN钉等手术操作复杂、切口长、暴露广泛、手术时间长，出血多、对患者手术耐受力要求高。其中PFN钉髓内固定手术操作要求较高, 固定前骨折需获得良好复位, 在某种情况下只有外展位才能获得复位, 但在此位置髓内针则无法打入。此外, PFN自攻髋螺钉在术后功能锻炼中有松动后退而发生后期不稳定的可能性。Gamma钉近端部分直径较大, 固定牢固,生物力学研究发现固定后股骨近端所受应力明显减少, 而股骨

21、远端所受应力则增加。因此, 靠近钉尾部的股骨远端常发生继发骨折, 文献报道的发生率为1%-8%3。此外, 其头钉较为粗大,又只是单枚螺钉, 所以抗旋转能力较差, 螺钉在股骨头中切割发生率较高。荣国威等4 认为DHS虽可较牢固地固定骨折端, 但随着骨折端吸收及下肢屈伸作用, 股骨转子易发生旋转移位, 导致较高比例的转子松动发生。因此, 术前应通过对股骨转子间骨折稳定性和股骨近端骨质疏松程度进行分类,对于分类属不稳定型转子间骨折并伴有级以上骨质疏松的病例, 不应首选DHS治疗5。反转子间骨折或伴有转子下骨折时常见骨折端分离, 更易发生内固定失效而最终导致骨不连。有文献6报道, 这类骨折应用DHS治

22、疗的失败率可达24%56%, 为DHS手术禁忌证。解剖钢板由AO学派首先应用, 其角度与正常颈干角呈一致, 且为一整体结构, 经测试有足够强度和抗旋转能力。解剖钢板固定技术要求一次性打人成功, 尤其是股骨近端松质骨螺钉,反复打入易使螺钉松动而导致固定失败。笔者认为保证解剖钢板一次性固定成功的关键：一是术前骨折复位良好，二是术中固定时骨折不易再移位，骨折端相对稳定。钢板固定的好处在于如果术前通过骨牵引保证了骨折复位,则手术切口小,不必暴露骨折端,无需骨折复位,直接放置钢板,损伤小,出血少,手术时间缩短,固定可靠,对患者手术耐受力要求较低,是一种符合老年股骨转子间骨折手术治疗要求的较好方法。通过本

23、研究，我们认为应用解剖钢板治疗股骨转子间骨折最合适的手术时机是伤后三周，其优点有：1、术前有充分的骨牵引时间和治疗内科合并症的时间，本研究中实验组有合并症者34（65.38%）例，对照组28例(60.86%)。术前有三周时间不仅可使骨折端复位良好，而且经过三周对内科疾病的治疗，患者的手术耐受力大大提高，减少了患者手术风险，本研究中无1例患者住院期间死亡。2、股骨转子间骨折行骨牵引治疗三周后，不仅骨折复位良好，而且骨折端间已形成纤维连接，术中不需要复位，钢板固定时骨折端不易发生再移位，节省了手术时间，术中出血少，术后早期和远期并发症少。本研究中实验组平均术中出血量为239.34±68.7 ml,对照组为439.34±82.4 ml，P0.01。实验组平均手术时间为117.68±