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文档简介
1、广西金亚新能源电动车加工基地项目“4·3”生产安全事故调查报告2017年4月3日,位于中泰产业园(原崇左市城市工业区,下同)的广西金亚新能源电动车加工基地项目厂房施工现场发生一起生产安全事故,造成1名工人死亡。为查明广西金亚新能源电动车加工基地项目“4·3”生产安全事故(以下简称金亚“4·3”事故)的原因、事故性质和责任,依据安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例(国务院令第493号)等有关法律法规,经崇左市人民政府批准,4月5日,成立了由市安全监管局、住建委、监察局、公安局、人力资源和社会保障局、总工会和中泰产业园管委会等相关单位及人员组成金亚“4·
2、;3”事故调查组(以下简称事故调查组),同时邀请市人民检察院派员参加事故调查。事故调查组通过科学严谨、依法依规、周密细致、实事求是的现场勘察、调查取证、综合分析,查明了事故发生的经过、原因等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范措施建议。现将事故有关情况报告如下:一、事故涉及的单位基本情况建设单位:崇左市城市工业区投资建设有限公司(以下简称崇左工投公司)于2008年3月4日注册成立,法定代表人邹华玲,公司类型为有限责任公司(国有独资),经营范围包括国有资产经营和管理,项目的投资、管理和开发,市场开发,房屋场地租赁,科技企业孵化器与创业孵化基地运行与管理。
3、施工单位:广西铭都建设集团有限公司(以下简称广西铭都公司)于1994年6月15日注册成立,法定代表人顾杰,公司类型为有限责任公司(自然人投资或控股),具有建筑施工安全生产许可证和建筑工程施工总承包壹级资质。该公司首先与崇左工投公司达成口头协议,从2016年12月7日开始进场施工, 2017年1月23日领取了崇左工投公司支付的400万前期工程款,2017年4月12日与崇左工投公司签订承包合同。监理单位:四川鼎立建设项目管理有限公司(以下简称四川鼎立公司)于2002年7月16日注册成立,法定代表人胥立军,公司类型为有限责任公司(自然人投资或控股),具有工程监理综合资质。该公司首先与崇左工投公司达成
4、口头协议,从2017年2月7日开始派出两位现场监理员负责项目的监理工作,2017年4月14日与崇左工投公司签订监理合同。二、建设项目情况2016年11月9日,广西金亚智能科技股份有限公司与中泰产业园签订入园协议,双方约定由中泰产业园为广西金亚新能源电动车建设项目提供标准厂房。2016年11月21日,在中泰产业园管委会主任办公会上明确由崇左工投公司作为广西金亚新能源电动车标准厂房及配套工程项目业主,并要求11月底开工建设。2016年12月7日,广西铭都公司开始进场施工,实际上2016年12月28日,中泰产业园管委会才印发关于同意金亚智能科技新能源电动车标准厂房及配套工程项目立项的批复(崇工管20
5、1666号),同意对上述建设项目进行立项。截止2017年6月,该建设项目已完成一栋生产车间建设,但项目报建、报批等手续正在办理完善中。广西金亚新能源电动车标准厂房及配套工程项目占地面积为28440 m²,建筑面积29928.5m²,设计建设5栋车间(均为单层钢结构),其中生产车间1栋(建筑面积为12709.3m²),高度为15米;配套车间4栋(建筑面积均为4304.8 m²),高度为12.1米。事故发生地点为生产车间在建厂房。三、事故发生经过及救援过程2017年4月3日7时许,广西铭都建设集团有限公司施工队人员谭小祥和罗超辉、万义国等人来到广西金亚新能源
6、电动车项目生产车间安装屋顶气楼钢檩条,为了安全和方便在屋顶上进行移动作业,他们自行设计和制作了一根C型钢移动装置(在C型钢两端拧上锣钉),将其架在屋顶两条钢梁之间,并把安全带挂在C型钢装置上,人移动作业时就推动C型钢沿着钢梁一起移动,起到平衡和安全保护作用。8时20分左右,谭小祥在AE交23轴屋顶气楼处进行钢檩条安装作业,当推动C型钢时,由于C型钢脱扣滑离钢梁,从屋顶15米高度掉落到地面上,造成身体多处严重受伤。事故发生后,现场施工作业人员罗超辉,立即向项目部报告和拨打120求救,及时将谭小祥送往崇左市人民医院进行抢救。由于谭小祥伤情严重,经抢救无效,于当日9时死亡。中泰产业园管委会接到事故报
7、告后,立即组织相关单位赶赴事故现场进行处置,并于当天9时30分左右将情况报告市安全监管局和市人民政府。谭小祥遇难死亡之后,广西铭都公司项目部积极配合事故调查工作,并妥善进行了善后处理和死者家属安抚工作。四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失金亚“4·3”事故造成了谭小祥一人死亡,据不完全统计直接经济损失约95万元。五、事故原因分析及性质(一)直接原因经调查核实,谭小祥在屋顶气楼进行钢檩条安装作业时,没有按照高处作业规范要求将安全带系在安全可靠的构件上,而是将安全带系在一根活动的C型钢上,谭小祥在推动C型钢沿着钢梁移动时,C型钢脱扣滑离钢梁,造成谭小祥和C型钢一起掉落到地面导致他重伤死亡
8、。(二)间接原因1自行设计、制作的移动C型钢安全装置,没有可靠的安全闭锁装置,安全措施不可靠,是导致事故发生的重要原因。2.没有建立健全安全生产管理制度和操作规程和高处作业专项施工方案,并对作业人员进行施工技术交底,违章进行作业。3、谭小祥等人员没有经过专门的高处特种作业安全培训教育,没有取得特种作业资格证从事高处岗作业,缺乏高处作业技术知识,安全意识淡薄。 4、监理单位没有严格落实监理责任,对高处施工作业方案和安全技术措施没有进行严格审查把关,对施工单位没有取得施工许可擅自组织施工没有采取有效的制止措施。(三)事故的性质经调查认定,金亚“4·3”事故是一起违规违章冒险作业的建筑施工
9、生产安全责任事故。六、事故责任认定以及对事故责任者的处理建议(一)谭小祥:安全意识淡薄,存在违章作业行为,没有按规范要求将安全带挂在安全可靠的构件上,而是将安全带挂在一根可活动的C型钢上,他在推动C型钢移动时,C型钢滑落导致他坠落死亡,对事故发生负有直接责任。鉴于谭小祥已在事故中死亡,建议不再追究责任。(二)广西铭都公司:该公司施工安全管理不到位,没有建立健全本企业安全生产规章制度和操作规程,没有按要求编制高处作业安全技术措施和专项施工方案,没有对员工进行岗前“三级”安全培训教育,高处作业人员没有经过专门的安全作业培训,无证上岗,也没有在高处施工作业时落实可靠的安全防护措施,施工现场安全管理不
10、到位。该公司对事故发生负有主要责任,建议由崇左市安全生产监督管理局依照相关法律法规对该公司及其项目部经理给予罚款的行政处罚。(三)四川鼎立公司:该公司作为监理单位,没有按规定派出项目总监,在没有审查施工组织设计中的安全技术措施或者专项施工方案是否符合工程建设强制性标准的情况下,对施工单位擅自组织施工没有采取有效的制止措施。该公司对事故发生负有重要责任,建议由崇左市安全生产监督管理局依照相关法律法规给予该公司罚款的行政处罚。(四)崇左工投公司:该公司作为建设单位,没有按照有关法律法规要求履行报建、报批手续,没有办理施工许可,也没有落实与施工单位、监理单位相互间的安全生产职责。该公司对事故发生负有
11、重要责任,建议由市安委会对该公司予以通报批评,由市住建委按照有关法律法规规定予以严肃处理,并责成该公司主要负责人向其主管部门做深刻检讨。(五)崇左市城市工业区规划建设局:该单位作为建设行业主管部门,未能认真履行建设工程安全监管和行政执法职责,在日常的安全检查中未及时发现安全隐患和违法行为,并督促责任单位及时整改。该局对事故发生负有监管责任,建议由市安委会对该单位予以通报批评,并责成该单位主要负责人向其主管部门做深刻检讨。七、防范措施及建议(一)广西铭都公司、四川鼎立公司、崇左工投公司要认真分析事故原因,吸取事故教训,全面加强安全生产管理工作,积极开展隐患排查,及时消除隐患,防范各类事故的发生。(二)广西铭都公司要建立和完善本单位的安全生产规章制度和操作规程,并严格执行;加强职工的培训教育工作,增强安全生产意识,确保特种作业人员持证上岗;对于危险工序的施工要按要求编制安全技术措施和专项施工方案,报监理单位审查同意后,方可施工。(三)四川鼎立公司要认真履行监理的职责,做好工程监理的各项工作。(四)崇左工投公司要尽快完善建设工程相关资料,履行报建手续,落实安全生产责任及防范措施。(五)市、县(市、区)、工业区建设行政主管部门要加大对建设工程项目的监督管理力度,坚决杜绝建设
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