妊娠期院外血压监测与管理(全文)

1、妊娠期院外血压监测与管理（全文）摘要院外血压监测是妊娠期血压管理的重要组成部分，包括家庭血压监测（ HBPM ）和动态血压测量（ ABPM ）2 种方法。其中 HBPM 是妊娠期院 外血压监测与管理的重要措施，基于移动互联网技术的 HBPM 适用于所 有类型妊娠期高血压疾病孕妇和正常孕妇的血压监测。院外血压监测是妊娠期血压管理的重要组成部分。妊娠期血压是连续动态 变化的过程，掌握和了解妊娠期血压变化轨迹是血压管理的基石。正常情 况下，临床只是通过门诊定期产检和住院分娩了解妊娠期血压变化，而妊 娠期 280 d ，门诊产检和住院分娩的时间是有限的，绝大部分时间并不在 专业监测的视线之内。移动互联

2、网技术和智能手机为实现 280 d 全过程、 全天候实时血压监测，掌握妊娠期血压变化的连续动态轨迹提供可能。通 过血压轨迹既可以准确识别血压升高的时点，又可以掌握血压升高的趋 势，在达到高血压临界点之前进行有效的干预和阻断。 2017 年美国心脏 病学会 / 美国心脏协会（ ACC/AHA ）及其他 9 个学术团体联合发布的成人 高血压防治指南中，倡导应用远程医疗技术辅助成人高血压干预，基于移 动客户端的互联网医疗管理策略是促进高血压管理的新型创新工具 1 1 妊娠期院外血压监测与管理现状 成人高血压管理已从传统关注降压的“量”逐渐转变为注重降压的“质”，家庭血压监测( homeblood p

3、ressure monitoring ， HBPM )作为高血压患者治疗和管理的一项辅助措施，越来越被广泛认可 2-3 。日本高血 压学会于 2003 年发布了国际上第一个家庭血压自我监测指南4。2008 年，欧洲高血压学会发布了家庭血压监测指南，推荐家庭血压 监测作为高血压诊断和检测的重要手段。 2010 年欧洲高血压学会更新了 家庭血压监测实践指南， 较 2008 年的指南更便于临床操作。 2012 年日本 高血压学会更新了家庭血压监测指南，强调了家庭血压测量对于诊断和治 疗妊娠期高血压的重要性。 2012 年，中国发布了家庭血压监测中国专 家共识。 2013 年欧洲发布了 ESH/ESC

4、 高血压管理指南，强调诊室 外血压在高血压诊断和治疗评估中的重要作用，尤其重视家庭血压监测在 高血压诊断与管理的地位。 2014 年中国发布了高血压基层管理指南， 鼓励开展家庭血压监测。 2018 年欧洲发布了高血压管理指南，明确 指出家庭血压监测可作为高血压的诊断标准。 2019 年 Omboni 5 指出 远程医疗在高血压患者的管理中正日益占据关键地位，在改善所提供的护 理质量方面具有巨大潜力，也将增加血压控制的力度并有效预防心血管疾 病。 2020 年中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组发布妊娠 期高血压疾病诊治指南( 2020 )，指出：要了解血压的整体变化，对于 白大衣高血压、

5、隐匿性高血压及短暂性或一过性高血压，还有相对性高血 压这几类人群注意动态血压变化，提倡家庭血压监测和有条件者行 24 h 动态血压监测 6。截止目前， HBPM 已广泛应用于成人高血压的血压监测， 与诊室血压测量相比， HBPM 可以更好地监测血压， 并且是反映终末器官损害更好的预后 指标 7。但妊娠期间 HBPM 的安全性和有效性有待进一步论证，造成 这种情况的最大原因可能是缺乏确保医疗信息质量的标准化，例如设备、 测量条件以及测量的频率和周期。另外，通过标准化方法获得的家庭血压 诊断阈值尚未确定，这些问题直接影响了妊娠期家庭血压自我监测的推 广。新近证据表明， HBPM 是监测妊娠期高血压

6、疾病 （HDP ）的有效方法， 且不增加不良结局 7。2020 年 Kalafat 等7系统评价了妊娠期 HBPM 的安全性和有效性，结果显示，妊娠期使用 HBPM 可显著减少产前检查 次数，产前住院率降低 70% ，子痫前期诊断率降低 50% ，引产率降低 45% ， HBPM 可以减少不必要的干预，与常规血压监测相比， HBPM 围产期不 良结局并未增加。2018年国际妊娠期高血压研究学会 （ISSHP）发布指南 强调了 HBPM 的适用范围，包括诊断妊娠高血压、白大衣高血压、隐匿 性高血压和一过性高血压。同时，该指南建议 HBPM 用于白大衣高血压 和慢性高血压的监测 8。 2018 年

7、英国伦敦圣乔治大学分子与临床科学 研究所血管生物学研究中心针对 HBPM 是否可以减少产前就诊次数及其 在孕期的安全性进行了研究， 结果表明， HBPM 可以减少孕妇所需的就诊 次数而不会影响母婴结局 9。 HBPM 对具有 PE 风险的女性提供了更 密切的随访，从而可以更好地对降压治疗进行微调，使发展为更严重阶段 疾病的风险降低。 2018 年 Tucker 等10 的荟萃分析比较了妊娠期家庭 和临床血压读数，旨在评估妊娠期间临床和家庭自我监测血压之间差异的 证据，现有文献没有证据表明家庭和临床血压读数之间存在系统性差异， 这表明妊娠期间进行血压自我监测的治疗和诊断阈值应等同于标准临床 阈值

8、。 2019 年 Vestgaard 等 11 研究指出，妊娠期母体血压随着胎龄 的变化而变化，并且妊娠期并发症可能在妊娠晚期迅速发展。因此，频繁 的家庭血压测量非常适合在妊娠期实施。在妊娠晚期，家庭血压参考值上 限为 123/78 mmHg 。近期相关研究显示，妊娠期家庭自测血压有助于早 期识别低出生体重儿 12 。孕妇使用智能手机血压管理 APP ，每日将自 测血压数值上传至医生端，医生实时掌握患者血压情况，根据血压变化情 况远程指导患者用药或通知返院就诊。对经住院治疗后病情稳定的所有妊 娠期高血压疾病孕妇，可以采用院外血压监护，通过移动互联网技术，建 立患者与产科专科医生的血压管理平台。

9、近期国外研究使用智能手机血压 管理 APP 监测子痫前期进展和(或)血压升高情况， 结果显示， 妊娠期高 血压疾病传统管理方法并不全面，基于移动互联网技术的家庭自测血压应 纳入整体管理方案中 13 。院外血压监测有助于保障新型冠状病毒肺炎( COVID-19 )疫情常态防控 情况下的母胎安全。 2020 年英国发布的妊娠期血压自我监测指南指 出，在 COVID-19 疫情流行期间， 对于慢性高血压、 妊娠高血压和子痫前 期孕妇，除常规产检之外还需要更频繁的血压监测 14 。英国国家医疗 服务体系( National Health Service )要求孕妇进行家庭血压监测，减少 孕妇外出感染风

10、险，同时保障母亲和胎儿安全。家庭血压监测既可以替代 产检时的血压测量，又可以为孕妇提供更多的血压监测机会 14 。通过 对 2400 例血压正常孕妇和 600 例高血压孕妇进行自我血压监测， 初步研 究结果显示，迄今尚未发生母胎安全事件 14 。 2018 年伦敦大学圣乔 治医院 Perry 等 15 研究发现，家庭自测血压在妊娠期高血压疾病管理 过程中，可在不增加不良后果的情况下减少患者到医院就诊次数。2 妊娠期院外血压监测方法院外血压测量包括家庭血压监测和动态血压测量( ambulatory blood pressure monitoring ， ABPM )2 种方法。在 COVID-1

11、9 疫情全球爆发 期及后疫情时代， HBPM 在妊娠期血压监测中的作用越来越受到重视， 尤 其是基于移动互联网技术的血压管理 APP 与 HBPM 的结合 16 。目前 已有研究显示，在妊娠期血压升高患者中采用基于 HBPM 的血压管理方 式能够显著减少产检次数，并与诊室血压管理方式在围产结局方面差异无 统计学意义 17 。2.1 妊娠期血压监测系统 院外血压监测使用的血压计应首选基于移 动互联网技术的妊娠期血压监测系统。该系统可以支持对孕妇院外血压自 我监测的血压读数进行自动存储，支持数据传输，利用多种通信手段(蓝 牙、 GPRS、WiFi 等)，实现全自动智能测量，实时或自动定时测量并记

12、录孕妇血压值，测量数据自动传输至健康管理平台，通过智慧化处理上传 到云端，与临床医生实时共享这些数据，并将生成的健康数据报告反馈给 孕妇本人。这种测量能及时对高血压及并发疾病发出预警并进行连续动态 监测。孕妇在使用前，需要完成数据保护评估并授权给医院以获取相关数2.2 院外血压监测注意事项 依据 2020 年英国皇家妇产科医师学会（RCOG）发布的妊娠期血压自我监测指南14 ，医生在对孕妇实 施院外血压监测时，需注意以下事项：（ 1 ）孕妇首先应在产科门诊进行 评估，判断其是否符合血压自我监测的条件。产前检查照常进行。孕妇可 以使用自己的血压计，也可选择医院提供的血压计，以实现血压信息的实 时

13、上传。（ 2 ）确保在医院电子系统上孕妇的联系方式（家庭住址、手机 号码、电子信箱等）是准确的，并适时更新这些信息。（ 3）为孕妇提供 符合标准的半自动或自动家庭血压监测仪器，以及适当大小的袖带（测量 上臂）。在血压监测仪器上贴上医院或生产商的名称，以及产科医生的联 系方式。指导孕妇填写血压监护仪租赁表。（4）为孕妇提供测量血压的书面说明（见 2.3）。每次测量 2 次血压，间隔至少 1min ，然后将第 2 次血压读数记录于血压记录本，或通过智能手机血压管理 APP 发送第 2 次血压读数。（ 5）就血压监测的频率给出书面指示。（ 6）给出解释血压 读数的书面说明 （见表 1），使孕妇明确血

14、压读数异常时应该采取的措施。（ 7）如果使用基于应用程序的妊娠期血压监测系统，提前设定好系统设 置，确认孕妇在离开医院前能够登录系统，并能够发送血压读数。（8）确认下一次产检的时间。如孕妇需要任何医疗护理，请及时来医院就诊。（ 9）告知孕妇在分娩时或在产后某个时间（如果需要产后血压监测）退 回血压计。（ 10）退回时注意对血压计进行清洁消毒，并检查所有部件是 否正常（如袖带、接头、电池）。2.3 家庭血压测量方法 准确的家庭血压测量十分重要， 由于目前的血 压标准均建立在标准坐姿数据基础上，故应尽量采取坐位测量。坐于背部 有支撑的椅子上，身体放松，双脚着地，两腿不能交叉，测量手臂位置与 心脏水

15、平保持一致，测量过程保持安静。测量血压时应穿宽松的衣服，把 袖口套在裸露的手臂上，或者把手臂从衣服里拿出来，注意肢体放松，袖 带大小合适，通气管指向手腕，调整袖带底边，使其高于肘关节内侧约 2cm 。拧紧手臂周围的袖带并固定。 手臂放在桌子或膝盖上， 手微微张开， 手掌朝上。血压测量前被测者应至少休息 5min ，袖带应与心脏处于同一 水平，按血压计前面的启动按钮进行测量。测量过程中应保持放松，不要 移动手臂肌肉，在测量完成之前不要说话。测量结束时血压计显示两个读 数：血压的最高值（收缩压），血压的最低值（舒张压），也可以显示脉 搏，记录血压读数。如使用妊娠期血压监测系统，可通过智能手机血压管

16、 理 APP 实时发送血压数据。只有上臂袖带式血压计可用于妊娠期血压测 量，尤其是要注意袖带长度与上臂臂围的匹配。首次血压测量应完成双侧 上臂测量，使用读数较高的手臂进行后续血压读数。3 妊娠期院外血压监测的纳入及排除标准3.1 纳入标准 参照 2020 年英国发布的妊娠期血压自我监测指 南，院外血压监测适应证详见表 214。图片3.2排除标准 需要住院治疗的严重高血压和子痫前期等孕妇 144 妊娠期院外血压监测分层预警及指导意见院外（家庭）血压监测在非孕成人血压管理过程中发挥日益重要的作用， 近年来诸多成人血压管理指南及专家共识都将院外（家庭）血压监测作为 血压管理的常规手段，而产科血压管理往往只重视诊室和院内血压监测， 忽略甚至排斥院外血压监测。 2020 年席卷全球的 COVID-19 疫情对孕妇 常规产检造成了很大的影响，为了规避风险，很多孕妇大幅度减少了到医 院产检的次数。为保证孕妇居家期间的母胎安全，并及时了解孕妇血压波 动情况，我院自 2020 年初开始开展院外 （家庭）血压监测。 有关院外（家 庭）血压监测过程中血压升高的处理原则，建议参照 2020 年英国发布的 妊娠期血压自我监测指南 14 制