2022糖尿病足防治全程管理（全文）.docx

1、2022糖尿病足防治全程管理(全文)河南省是中国人口第一大省，虽然社会生活水平在不断提高,但大多 数人们的膳食营养搭配仍存在不合理现象,糖尿病逐渐成为危害人们健康 的一大杀手，而其并发症糖尿病足随之呈现出发病率增高，病程长、难治 愈、经济压力大、致残致死率高的临床特点。糖尿病足(diabetic foot, DF )是指糖尿病患者踝关节远端的皮肤及 深层组织被破坏，且常常合并下肢不同程度的动脉狭窄闭塞，严重者可累 及肌肉和骨骼的临床疾病。该病初起以患侧下肢远端发凉、怕冷、苍白、 麻木、疼痛，或伴间歇性跛行，继而痛甚，夜间尤剧，日久患趾发黑坏死， 甚则趾节坏疽脱落，同时伴发组织感染、气味腥秽恶臭

2、等临床特征。根据 中医学史中对本病的记载，糖尿病足属于中医消渴病之兼证脱疽”范畴1。 目前西医对糖尿病足的治疗途径主要包括稳定生命体征、控制血糖、控制 感染、锐器清创、手术截肢等，而其缺点也不容忽视如治疗花费高，不良 反应多，不能兼顾整体等。在此基础上配合中药内服、局部熏洗、中药外 敷、针灸按摩、中成药注射液静脉滴注等不仅能够避免单一的中医或西医 治疗的弊端，最重要的是能够增强临床诊治疗效，达到医患满意的临床诊 疗效果。据调查结果显示，总截肢率为19.03% ,其中大截肢占2.14% ,小截 肢占16.88%2 , 50%70%的下肢截肢与糖尿病相关,且无论截肢位置 高低，右侧往往高于左侧3。

3、在我国的截肢患者中，付小兵院士首次明确 了因糖尿病足截肢者占据了 28.2% ,在非创伤性截肢患者中占据了 33.8%4。另外60岁以上的患者约占糖尿病足患者的67% ,可见老年人 是糖尿病足发病的主要潜在人群5。有报告指出，健康归因于17%的环境因素、15%的遗传因素、8%的医疗因素和60%的生活方式6。2014年全民健身被提高到国家战略层 面,2016年10月，中共中央、国务院印发“健康中国2030规划纲要, 提出加强体医融合和非医疗健康干预”的战略任务7。由此可见糖尿病足 防治的全程管理尤为重要。一、预防为先糖尿病足的预防主要包括三大方面：文防、”武防和药防。1. 文防的重点在于教高危人

4、群学会利用望、闻、问、切的方法管理 高危足。望”:每日观察足部皮肤变化，学习护理足部皮肤；闻”:时刻 关注足部是否出现气味分泌物广问:及时向专业人员咨询处理意见广切: 经常轻柔按摩足部皮肤,以促进血液循环。通过以下途径可获得更加详细的高危足管理方法：完善宣教体系， 加大宣教力度，如开展公众号，增加专业知识推送;增加糖尿病足预防 知识宣教小组教育；制定糖尿病高危足筛查量表，识别早期高危足患者; 开展高危足防治新技术，如嵌甲校正处理;开发线上糖尿病足学习平 台,提高基层医护人员对足病的认识。2. 武防的重点在于对高危人群行为的约束。减脂减重:通过合理 的营养饮食干预实现减脂减重的目标，营养治疗应贯

5、穿糖尿病足病患者疾 病管理始终,多种膳食方式如地中海饮食（食物来源以植物为主，且每周食 用鸡蛋不超过4枚）、低脂饮食（摄入优质蛋白质和低脂奶制品，总脂肪摄 入30%总能量摄入，饱和脂肪酸摄入10%）、低碳饮食（碳水化合物占总 能量比例26%）等，均有助于患者体重控制及改善血糖8;戒烟：烟草 中的烟碱会刺激肾上腺的分泌导致血糖升高,且大量的烟碱会抑制或麻痹 中枢神经，以及增大动脉硬化和溃疡风险的风险，对糖尿病患者极为不利 9;适当运动:在糖尿病足的预防中运动是不可缺少的一环，但应选择 合适的鞋袜，如革乐美公司公司专门为糖尿病足患者研发制定的瑞弛糖人 鞋。糖尿病足患者应在饭后小时开始运动，每次运动

6、时间保持约1小时 为佳，达到运动强度后，应坚持运动10-20分钟，如打太极拳、平地骑车、 广播操、跳绳、游泳等10。3. 药防主要包括积极干预糖尿病足的伴随和基础疾患，及时调控三 高航血小板聚集，改善微循环，营养神经。中药的预防作用也必不可少, 包括中药汤剂、中药足浴、穴位贴敷及艾灸等。二临床治疗1. 内科基础治疗:(1 )血糖控制与检测,检测三餐前、后2h血糖、睡前血糖和夜间2 3 点的血糖。一般控制标准为:空腹血糖V7.0mmol/L ,餐后2hv8.0mmol/L , 一天的血糖峰值顼1.0mmol/L ; (2)饮食和运动结合,制定个体化的饮食 方案，运动方案；药物治疗,口服降糖药，必

7、要时注射胰岛素或胰岛素 类似物等。2. 外科治疗：(1) 创面的处理:彻底清创引流，去除坏死组织、切开潜行空腔是关键。但应准确把 握清创时机,缺血性坏疽又称干性坏疽，应先进行血管重建，清创宜迟； 感染性坏疽又称为湿性坏疽或混合坏疽，清创宜早，另外应尽早进行创面 微生物培养，早期给予抗生素治疗11。其他清创方法包括:袪腐清筋、 蚕食清创术、酶学清创即化学清创、自溶性清创、超声水刀清创等；创 面外用药物的使用，如表皮生长因子、同种异体骨髓间充质细胞、蜂蜜等 12-14创面生物膜的应用，如高分子量透明质酸-聚维酮-碘复合敷料、自体纳米敷料、夕卜用冷冻保存羊膜、天然乳胶生物膜、同种异体人类胎盘 膜等1

8、5-19;高压氧治疗，高压氧是一种有限容量的治疗方式，持续 输送氧气可逆转创面低氧状态,从而促进糖尿病足创面的愈合20;体 外冲击波的应用，体外冲击波能有效地提高创面的愈合率，对难治性、复 发性糖尿病创面更是具有重要的辅助作用21 ;富血小板血浆(PRP)的应 用，局部注射自体PRP能有效促进糖尿病足创面的修复，且有效性高于普 通创面敷料局部覆盖22;封闭负压引流术的应用，封闭负压能够有效 封闭创面、减少细菌侵入，及时吸走渗出，清除坏死组织,增加创面血流 和生长因子，促进肉芽组织生长，加速创面愈合23。(2) 患肢血管的治疗:Cestaro G等研究显示在糖尿病足患者中，通过血管介入治疗的患者

9、, 可以显著降低下肢截肢的风险24。包括:血管腔内治疗,如经皮穿刺 动脉腔内血管成形术、支架成形术，这两种方法是伴随肢体缺血患者的优 选治疗方案；腔内减容术是治疗股胭动脉严重钙化病变的有效方法。外 科旁路手术包括股动脉-膝上或膝下胭动脉旁路移植与下肢远端小动脉旁 路移植，是治疗下肢缺血的传统技术方法。此外，糖尿病足患者重建血运 后应尽早运动一方面预防再狭窄，另一方面促进创面愈合。截曲肢:I适应症:进行性缺血性坏死，无法重建血运，药物治疗无法减轻 临床症状;进行性感染，保守清创治疗无法控制的坏疽;慢性骨髓炎 引发持久不愈大溃疡;严重的神经性/骨关节病变性所致的畸形。II截肢平面的选择：足趾呈干性

10、坏疽或感染严重,且无法控制的应选择趾截除术;感染范 围在踝关节水平以下时建议尽可能选择半足切除清创术;若合并坏死性筋 膜炎、气性坏疽等,且进展速度迅速则需要立即截肢,而且截肢平面应高于 坏疽平面。3.中医内治(1) 寒湿阻络型：患趾喜暖怕冷,肤色苍白冰凉，麻木疼痛，遇冷痛剧。 冶则：温经、散寒、活血。方药：阳和汤或黄苗桂枝汤加减。(2) 血脉瘀阻型:患趾酸胀疼痛加重,步履沉重乏力，患趾肤色由苍白 转为暗红，下垂时更严重，抬高则可以见到苍白，小腿可以有游走性红斑 结节或者硬索疼痛持续加重。治则：活血化瘀、通络止痛。方药：桃红四 物汤加减。(3) 湿热毒盛型:患趾剧痛日轻夜重,喜凉怕冷,局部皮肤紫

11、暗肿胀渐 变紫黑,浸润蔓延，溃破腐烂，疮面肉色不鲜。治则：清热利湿、活血化瘀。方药：四妙勇安汤加减。(4) 热毒伤阴型：皮肤干燥，毫毛脱落，指甲增厚变形，肌肉萎缩，趾 多呈干性坏疽。治则：清热解毒、益气养阴、活血。方药：顾步汤或犀角 地黄汤加减。4. 中医外治(1) 中药熏洗法：熏洗法通过水的温热特性使药液经粘膜和皮肤渗透吸 收，达到改善局部微循环的治疗效果，适用于分泌物多而臭秽且引流通畅 者25。常用药方如当归活血汤等。(2) 中药湿渍法:湿渍法给创面提供湿润环境，减少换药频率，减轻伤 口的疼痛，促进伤口愈合，适用于脓液量多，创周红肿者26。常用药方 如马黄酊等。(3) 箍围法:箍围法是借助

12、箍围药之束毒、截毒、拔毒作用而起到清热 消肿、化瘀止痛等，适用于红肿热痛症状明显的湿热毒蕴证患者25。常 用药方如将军散、金黄膏等。(4) 中药足浴法：足浴法即通过中药浸泡使药效直透媵理进入足部皮肤 的血管神经以达到改善血流及周围神经功能的作用,适用于症状较轻的初 级糖尿病足27。常用药物如桃红四物汤、当归活血汤等。针刺疗法:通过针刺穴位起到促进局部血液流动,改善足部微循环 的作用，多用于3级以下糖尿病足患者28。常用主穴如脾俞、膈俞、胰 俞、曲池等。(6)艾灸疗法:用艾灸产生的艾热刺激体表穴位起到活血化瘀止痛,消 肿散结等作用，适用于阳虚寒凝、气血两虚型患者29。常用主穴如足三 里、涌泉、三阴交、神阙等。三、康复(1)饮食指导：总体以低糖、高蛋白食物为主，检测血糖变化，制定 每日饮食,避免饱餐；(2)健康教育：组织讲座向患者介绍糖尿病足病因及 危害，使其认识到足部护理的重要性，提高对足部保护与及时就医的意识;(3) 运动锻炼:以有氧运动为主，为患者制定科学的运动方案，包括运动方 式、运动量、频率、强度等，鼓励餐后1h进行适当锻炼;