城市道路临时占用（挖掘）申请表_第1页
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文档简介

1、5555城市道路临时占用（挖掘）申请表申请单位：法人代表：填表时间： 兴仁市综合行政执法局制1填 表 说 明1. 本申请表由兴仁市综合行政执法局统一印制，统一编号。2. 本表适用于因各种工程需要临时占用（挖掘）城市道路的申请。3. 填报内容必须客观真实。4. 表中“申请单位”是指建设单位或个人名称，应为全称。如是企业、公司其名称应与工商行政部门注册批准的名称相符。5. 表中“施工单位”是指具体实施工程的单位名称，即在工商行政部门注册批准的名称（全称）。如是自建，应在此栏中注明。6. 表中“占用（挖掘）地点”请准确填写，具体到社区、路、街和门牌号，如无门牌号，应写明参照物。7. 表中“设施种类”

2、请按市政管理部门核定的设施名称填写，如“素色方块”、“彩色方块”、“水泥混凝土路面”等。8. 表中“用途”须详实填写，不得擅自改变用途。9. 表中“占用（挖掘）范围示意图”请用专门的绘图工具绘制，应做到简明、准确。如设计图复杂应在提交申请表时一并提交设计图原件以供审查，并留下复印件存档。10. 如占用市政设施用途为“临时建(构)筑物”或者大型挖掘、拆除设施（如各类管线埋设、道路改建等）工程应提交以下文件：(1) 规划部门核发的许可证(2) 红线图(3) 施工设计图以上文件均应交原件用于审核,留加盖鲜章的复印件存档。 11. 本表须用钢笔或签字笔填写或打印，字迹工整，内容准确，不能随意涂改。兴仁市综合行政执法局（6214079） 2申 请 单 位名 称（公章）通讯地址邮编法人代表电话经办人电话施 工 单 位名 称通讯地址邮编法人代表电话经办人电话申请占用（挖掘）道路地点申请占用（挖掘）道路种类及面积人行道（小方块、火烧板及其他）长 米，宽 米，面积 平方米申请占用（挖掘）用途申请占用（挖掘）道路时间 年 月 日 至 年 月 日 ， 共计 天以 下 由 审 批 部 门 填 写市政维修站或相关股室站查勘意见：签 章：日 期： 年 月 日局领导审批意见： 签 章：日 期

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