重大创新成果及专利技术转化项目摸底调查表

1、重大创新成果及专利技术转化项目摸底调查表项目名称： 技术领域： 项目实施单位（盖章）： 项目技术依托单位（盖章）： 联系人： 联系电话：（办公） （手机） 传真电话： 电子信箱： 大连市科学技术局2015年1月转化项目及实施单位概况转化项目名称技术领域电子信息 生物与新医药 航空航天 新材料 海洋工程高新技术改造传统产业（系统控制及先进制造）新能源与高效节能 资源与环境 农业 其他转化类型已转化 正在转化 待转化转化项目实施单位单位性质事业单位 国有企业 国有控股企业 民营（私营）企业是否规模以上企业是 否是否高新技术企业是 否通信地址单位负责人姓名电话项目负责人姓名职务/职称联系电话手机传真

2、电子信箱项目实施单位基本信息注册资金(万元)总资产(万元)产值(万元)总收入(万元)缴税总额(万元)净利润(万元)研发费用总额(万元)研发投入占总收入比率职工总数（人）科技研发人员数（人）拥有授权专利总数（件）其中：发明专利数(件)转化技术来源科技成果任务来源国家科技计划 部委计划 省级科技计划省级部门计划 市级科技计划 市级部门计划自选计划（计划外）专利技术1专利名称专利种类发明 实用新型 外观设计 国际专利申请日期授权日期专利证书号专利权人专利技术2专利名称专利种类发明 实用新型 外观设计 国际专利申请日期授权日期专利证书号专利权人专利技术3专利名称专利种类发明 实用新型 外观设计 国际专

3、利申请日期授权日期专利技术3专利证书号专利权人转化体现形式新技术 新工艺 新产品 新材料 新装备农业、生物新品种 矿产新品种 其他应用技术创新属性原始创新 集成创新 引进消化吸收再创新项目技术依托（合作）单位概况国内单位单位一高校科研院所企业其他合作方式合作开发技术入股技术转化技术服务技术咨询（可多选）单位二高校科研院所企业其他合作方式合作开发技术入股技术转化技术服务技术咨询（可多选）单位三高校科研院所企业其他合作方式合作开发技术入股技术转化技术服务技术咨询（可多选）境外单位单位一国家或地区合作方式技术引进 合作研发 技术交流 技术输出（可多选）单位二国家或地区合作形式技术引进 合作研发 技术

4、交流 技术输出（可多选）项目概述(300字)附件 1、项目经济技术指标（已转化类项目）2、项目经济技术指标（正在转化类项目）3、项目经济技术指标（待转化类项目）附件1. 项目经济技术指标（已转化类项目填写）项目名称项目实施单位（盖章）转化形式自主创新转化 产学研合作 国际合作项目总投资额（万元）资金来源（万元）政府投入国家省级市级自有资金银行贷款风险投资国外资金国内其他已取得成效知识产权状况专利申请(件)发明实用新型外观设计专利授权(件)发明实用新型外观设计成果状况新产品(含农业新品种)新装置(装备) 新工艺(或新方法、新模式) 新材料 计算机软件 论文 著作 研究(咨询)报告 技术标准基地建

5、设 其他 （可多选）已开发新产品数量名称已解决关键技术数量名称尚未解决的重大关键技术数量名称实现经济效益销售收入(万元) 实缴税金 (万元)净利润(万元)出口创汇(万美元) 推广面积(亩) 增产(公斤) 增收 (万元) 附件2. 项目经济技术指标（正在转化类项目填写）项目名称项目实施单位（盖章）转化形式自主创新转化 产学研合作 国际合作项目起始时间年 月预计完成时间年 月项目总投资额(万元)已投入资金(万元)已投入资金来源(万元)政府投入国家省级市级自有资金银行贷款风险投资国外资金国内其他已取得成效知识产权状况专利申请(件)发明实用新型外观设计专利授权(件)发明实用新型外观设计成果状况新产品(含农业新品种)新装置(装备) 新工艺(或新方法、新模式) 新材料 计算机软件 论文 著作 研究(咨询)报告 技术标准基地建设 其他 （可多选）已开发新产品数量名称已解决关键技术数量名称已开发新产品数量名称预计解决关键技术数量名称经济效益销售收入(万元)实缴税金 (万元)净利润(万元)出口创汇(万美元) 推广面积(亩) 增产(公斤) 增收 (万元) 已实现完成后当年预计附件3. 项目经济技术指标（待转化类项目填写）项目名称项目实施单位（盖章）预期转化形式自主创新转化 产学研合作 国际合作项目预计总投资额(万元)预计资金来源(万元)政府