质量控制讨论本

1、质量控制登记本黄骅开发区博爱医院儿科黄骅开发区博爱医院医疗质量管理制度1. 医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入医院的各项工作。2. 医院要建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科两级质量管理组织，职责明确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。2.1 医院设置的质量管理与改进组织（例如医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会）要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。2.2 院长作为医院医疗质量管理第一责任人，

2、应当认真履行质量管理与改进的领导与决策职能；其它医院领导干部应当切实参与制定、监控质量管理与改进过程。2.3 医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。2.4 临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。2.5 各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析技能。3. 院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。3.1 医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，职能监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理。 3.2 质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目

3、标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。4. 健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度：4. 1 核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、患者知情同意告知制度等。4.2 对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理。5. 加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“

4、基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。6. 质量管理工作应当有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。 7. 建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管理可追溯与质量危机预警管理的运行机制。8. 加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用诊疗常规指导对患者诊疗工作，有条件的医院要逐步用临床路径规范对患者诊疗行为。9. 逐步建立不以处罚为目标的，是针对医院质量管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程

5、序的改进工作。10. 建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。2011年儿科医疗质量管理与持续改进方案按照河北省“以持续改进质量，保障医疗安全为主题”的“医疗质量万里行”活动以及二级综合医院评审要求，为不断加强我科医疗质量管理，提高医疗质量，保证医疗安全，促进医疗质量规范化、标准化管理，特制订本方案。 一、组织机构及职责1、院、科质量控制管理小组组 长： 高振荣 副组长： 辛兴利 王华新 王丽华 左志昌成 员： 闫 亮 许明义 石金玲 李校坤 王东升2、科室医疗质控小组成员组 长：左志昌成 员：张建设 徐秀 吕秀杰 孙建民 张岚俊

6、 杨敏3、科室医疗质控小组职责：负责制订科室医疗质量管理与持续改进方案，负责规范科室医务人员的医疗行为，对本科室的医疗质量进行检查，每月活动2次，组织召开科主任质控分析会，每月1次。对检查结果作好记录，存在问题进行分析，提出改进意见，并督导各级医师执行，对改进效果及时评价。二、本科室医疗质量、医疗安全管理评价指标入出院诊断符合率95%甲级病历率90%完成政府指令性任务比例100%治愈好转率90平均住院日15天各项知情同意告知率100%法定传染病报告率100%药品费用比52%负完全责任或主要责任的一级医疗事故案件0重大医疗过失行为和医疗事故报告率100出院患者对医疗服务满意度90三、质控活动方案

7、（一）质控活动分为日常检查和集中检查两种，日常检查指质控小组成员在日常的诊疗活动中随时随地地对本科室的医疗质量进行检查，主治、住院医师按时进行查房，查房时随时对下级医师的运行病历质量进行检查，对诊断治疗技术操作的规范性进行检查指导。集中检查则指质控人员在固定时间集体对科室的医疗活动、核心制度落实、医疗文书的书写质量进行检查。集中活动有如下要求：1、活动时间安排：每月集中活动2次。2、参加人员：质控小组成员（无特殊原因要求全部参加。）活动主要内容：（1）集中对全科的运行病历、出院病历质量进行检查，检查所有的运行病历，每位主管医生2份归档病历，重点检查是否遵守诊疗技术、操作规程；诊断、辅助检查、治

8、疗的合理性、抗菌药物的应用是否合理等。（2）定期对门诊病历、处方、申请单书写质量进行检查。（3）十四项核心制度的执行情况；（4）业务学习执行情况。（5）对医疗质量反馈的情况进行分析，查找原因，提出整改意见及措施，并对整改结果进行评价。（二）质控结果反馈与评价：对每次质控活动检查出来的问题，科室质控小组人员均应进行分析，找出原因，提出整改意见及措施，在科务会上进行通报，下一次质控活动时对整改结果进行评价。每月召开一次主任质控分析评价会，分析内容包括：科室医疗质量管理活动中存在的问题、医疗安全隐患及改进措施，医务科质控反馈内容、质管小组每月质量考核情况分析通报中的内容等。（三）奖惩办法：对医院质控

9、部门每月反馈的奖惩结果及时与责任人兑现，对本科室质控检查中存在的问题改进不利者与相关责任人当月奖金挂钩，质控人员奖金与医疗质量反馈情况及其奖惩情况挂钩。医疗质量考核细则考核项目考核内容分值考核方法及扣分细则实得分诊疗常规技术操作规范执行情况5有本专业常见病诊疗常规、临床技术操作规范，并严格按规定执行。查阅病历，一份病历治疗不规范扣l分。定期组织医师技能培训及考核，一人次考核不合格扣1分。规章制度查对制度5书写医嘱、进行诊疗操作前注意查对复核，包括患者姓名、床号、医嘱内容或所进行诊疗操作的程序、药品名称等。漏执行一次扣l分。值班、交班制度5值班者应具备执业资格，不得擅自离岗，危重病人严格执行床旁

10、交班制度，违者每人次扣1分。病房设立交接班记录本，对新入院、危重、和病情发生变化的病人均应进行记录，书写内容符合规定。违者一项扣1分。三级医师查房制度5住院医师每天查房至少2次，主治医师查房每日l次，副主任医师每周查房1-2次。每缺一次扣O5分。查房符合规范要求，一项不符合扣1分。会诊制度5查会诊医嘱及会诊单记录内容。普通会诊人员资格应为主治医师以上人员，人员资格不够扣会诊科室5分。普通会诊应在24小时内完成，急会诊被邀人员须在10分钟内到位，抢救病例随叫随到。延误者，每次扣1分。病例讨论制度5死亡病例讨论应于患者死亡后7日内完成。疑难病例讨论：入院3天未确诊治疗组讨论，l周未确诊全科讨论，2

11、周未确诊报医务部组织全院讨论，违规者，每次扣l分。病例讨论每月不少于3次，少1次扣l分。危重病人抢救报告制度5危重病人抢救要有主治医师以上人员主持并参与，应及时报告科主任并做好记录，重大抢救及特殊病例及时电话通知医务科或总值班，延误者，每次扣1分。记录不全的每次扣1分。临床用血审核制度5执行临床用血管理规范，有主治医师以上人员签名。不符合用血指征一次扣l分。申请单主治医师漏签名一次扣1分。病情评估制度5按照病情评估制度定期对病人病情进行评估，诊疗效果进行评价，依据评估结果调整诊疗方案并告知患者。l项做不到扣0.5分随访制度5病人出院后至少应有1次随访，内科慢性病人应按规定进行随访。查看随访记录

12、，每缺1次，扣0.5分。危极值报告制度5检验科每一次危极值报告科室都要有登记，对比查看检验科与科室记录，科室记录每缺一次扣0.5分。病历质量考核运行病历项目完整性、及时性10按照博爱医院住院病历质量评估标准评估住院运行病历，低于90分的病历每份扣1分。出现一份丙级病历扣10分。归档病历归档病历质控病历归档及时性10以不超过出院7日(不包括节假日)为界，每延迟归档一份，扣0.2分。业务学习制度化10业务学习活动每月不少于2次，查看记录，少开展l次扣5分科室质控科室质控及时性、完整性10按照科室制定质控方案定期活动，每月质控活动不少于2次，少活动一次扣5分。内容记录完整，有改进措施和整改结果。缺一项扣1分。医疗纠纷5由医务科评定。医务科指令性任务医务科交办任务的完成情况5如参与解决非本科的医疗纠纷、上级部门组织的义诊、全院病例讨论等。儿科质控小组活动记录活动时间参加人员检查内容检查结果采取措施效果评价医疗工作质量反馈改进表日期反馈部门被反馈部门存在问题 反馈部门签字： 年 月原因分析 被反馈科室签字： 年 月改进措施 被反馈科室签字： 年 月措施实施情况 被反馈科室签字： 年 月效果评价 反馈部门签字： 年 月质量目标考核评价表被考核科室： 考核期限：第 季度 反馈部门：质管办