质检站委托单

1、陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表施工质量验收技术资料通用表 原材料、配件、设备试验委托单工程名称 青龙紫薇花园7#楼建设单位陕西群润房地产开发公司乾县分公司施工单位陕西兴艾建设工程有限公司委托单位陕西兴艾建设工程有限公司委托试验项目混凝土强度试验样品名称砼试块代表批量50工程使用部位基础防水保护层送样数量各20kg生产厂家供销部门咸阳永固商砼检验样品状态无表面缺陷备注出厂编号： 出厂日期：试验单位存档号要求试验项目及内容 试验项目:混凝土强度实验试件名称 等级 使用部位 养护条件 制样日期 龄期砼试块 C20 基础防水保护层 标养 2014.12.13 28 （公章） 委托日期201

2、5年 1 月 9 日要求提供报告日期年 月 日签字取样人2015年1月9日见证人2015年1月9日 送样、委托人2015年1月9日收样人 年 月 日委托单位地址：朝阳大街中段电话：邮编：说明：1、本表由委托单位填写。2、抽样按有关规定进行。委托单位及有关人员对试样的代表性、真实性负有法定责任，对样品相关信息的真实性负责。3、试验报告按国家、行业、地方标准进行试验，若无相应标准时，可采用商定标准进行试验。4、受委托方对样品的试验结果负责。5、报告内容填写、签章盖全，书面规整清晰，涂改无效。6、经试验不合格者应即时书面通知有关单位，并建立不合格试验项目台账，以备查考。7、对检测报告若有异议，应于收

3、到报告之日起15日内书面提出，逾期不予处理。 陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表施工质量验收技术资料通用表 原材料、配件、设备试验委托单工程名称 青龙紫薇花园7#建设单位陕西群润房地产开发公司乾县分公司施工单位陕西兴艾建设工程有限公司委托单位陕西兴艾建设工程有限公司委托试验项目钢筋原材重量偏差、屈服强度、抗拉强度、弯曲性能及断后伸长率检验样品名称钢筋原材代表批量工程使用部位地基基础送样数量5组生产厂家供销部门陕西龙门钢铁（集团）有限责任公司检验样品状态符合检验要求备注出厂编号： 出厂日期：试验单位存档号要求试验项目及内容牌号：HRB400E；直径：12；批号：Y-55307数量：2.5

4、59t；供销单位：陕西龙门钢铁 （集团）有限责任公司牌号：HRB400E；直径：14；批号：Y-55289数量：2.557t；供销单位：陕西龙门钢铁（集团）有限责任公司牌号：HRB400E；直径：18；批号：411-9215数量：2.1042t；供销单位：陕西龙门钢铁（集团）有限责任公司牌号：HRB400E；直径：20；批号：412-9247数量：3.9013t；供销单位：陕西龙门钢铁（集团）有限责任公司牌号：HRB400E；直径：22；批号：AT14-17761-07数量：23.816t；供销单位：陕西龙门钢铁（集团）有限责任公司施工单位试验员：郭高强 证号：SYZ12120023监理单位：

5、陕西岚博项目管理有限公司； 见证人：张顺教 （公章） 委托日期年 月 日要求提供报告日期年 月 日签字取样人年 月 日见证人年 月 日送样、委托人年 月 日收样人年 月 日委托单位地址：电话：邮编：说明：1、本表由委托单位填写。2、抽样按有关规定进行。委托单位及有关人员对试样的代表性、真实性负有法定责任，对样品相关信息的真实性负责。3、试验报告按国家、行业、地方标准进行试验，若无相应标准时，可采用商定标准进行试验。4、受委托方对样品的试验结果负责。5、报告内容填写、签章盖全，书面规整清晰，涂改无效。6、经试验不合格者应即时书面通知有关单位，并建立不合格试验项目台账，以备查考。7、对检测报告若有

6、异议，应于收到报告之日起15日内书面提出，逾期不予处理。陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表施工质量验收技术资料通用表 原材料、配件、设备试验委托单工程名称青龙紫薇花园7#建设单位陕西群润房地产开发公司乾县分公司施工单位陕西兴艾建设工程有限公司委托单位陕西兴艾建设工程有限公司委托试验项目不透水性、低温弯折温度、断裂拉伸强度、撕裂强调、扯断伸长率样品名称聚乙烯丙纶复合防水卷材代表批量100卷工程使用部位地下室防水送样数量1组生产厂家供销部门西安市沣渭新区鸿盛防水建材厂检验样品状态符合检验要求样品处置方式废弃 保留试验单位存档号备注出厂编号： 出厂日期：要求试验项目及内容规格：FS2400克

7、；数量：100卷；供销单位西安市沣渭新区鸿盛防水建材厂试验员： 郭高强 证号SYZ12120023：监理单位：陕西岚博项目管理有限公司见证人: 杨建国 证号： （公章） 委托日期年 月 日要求提供报告日期年 月 日签字取样人年 月 日见证人年 月 日送样、委托人年 月 日收样人年 月 日委托单位地址：电话：邮编：说明：1、本表由委托单位填写。2、抽样按有关规定进行。委托单位及有关人员对试样的代表性、真实性负有法定责任，对样品相关信息的真实性负责。3、试验报告按国家、行业、地方标准进行试验，若无相应标准时，可采用商定标准进行试验。4、受委托方对样品的试验结果负责。5、报告内容填写、签章盖全，书面

8、规整清晰，涂改无效。6、经试验不合格者应即时书面通知有关单位，并建立不合格试验项目台账，以备查考。7、对检测报告若有异议，应于收到报告之日起15日内书面提出，逾期不予处理。 陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表施工质量验收技术资料通用表 原材料、配件、设备试验委托单工程名称 青龙紫薇花园7#建设单位陕西群润房地产开发公司乾县分公司施工单位陕西兴艾建设工程有限公司委托单位陕西兴艾建设工程有限公司委托试验项目套丝连接及钢筋原材样品名称钢筋套丝连接、钢筋原材代表批量工程使用部位构造柱送样数量2组生产厂家供销部门陕西龙门钢铁（集团）有限责任公司检验样品状态符合检验要求备注出厂编号： 出厂日期：试

9、验单位存档号要求试验项目及内容牌号：HRB400E；直径：20；批号：412-9247数量：3.9013t；供销单位：陕西龙门钢铁（集团）有限责任公司牌号：HRB400E；直径：22；批号：AT14-17761-07数量：23.816t；供销单位：陕西龙门钢铁（集团）有限责任公司施工单位试验员：郭高强 证号：SYZ12120023监理单位：陕西岚博项目管理有限公司； 见证人：杨建国 证号： （公章） 委托日期年 月 日要求提供报告日期年 月 日签字取样人年 月 日见证人年 月 日送样、委托人年 月 日收样人年 月 日委托单位地址：电话：邮编：说明：1、本表由委托单位填写。2、抽样按有关规定进行

10、。委托单位及有关人员对试样的代表性、真实性负有法定责任，对样品相关信息的真实性负责。3、试验报告按国家、行业、地方标准进行试验，若无相应标准时，可采用商定标准进行试验。4、受委托方对样品的试验结果负责。5、报告内容填写、签章盖全，书面规整清晰，涂改无效。6、经试验不合格者应即时书面通知有关单位，并建立不合格试验项目台账，以备查考。7、对检测报告若有异议，应于收到报告之日起15日内书面提出，逾期不予处理。陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表施工质量验收技术资料通用表 原材料、配件、设备试验委托单工程名称 青龙紫薇花园7#建设单位陕西群润房地产开发公司乾县分公司施工单位陕西兴艾建设工程有限公

11、司委托单位陕西兴艾建设工程有限公司委托试验项目 粘土实心砖样品名称 粘土实心砖代表批量5万块工程使用部位基础送样数量10块生产厂家供销部门检验样品状态符合检验要求备注出厂编号： 出厂日期：试验单位存档号要求试验项目及内容MU10粘土实心砖规格型号：235*115*53生产厂家：王家坡砖厂检验标准：GB/T2542-2012施工单位试验员：郭高强 证号：SYZ12120023监理单位：陕西岚博项目管理有限公司 见证人：杨建国 证号：20113757 （公章） 委托日期年 月 日要求提供报告日期年 月 日签字取样人年 月 日见证人年 月 日送样、委托人年 月 日收样人年 月 日委托单位地址：电话：

12、邮编：说明：1、本表由委托单位填写。2、抽样按有关规定进行。委托单位及有关人员对试样的代表性、真实性负有法定责任，对样品相关信息的真实性负责。3、试验报告按国家、行业、地方标准进行试验，若无相应标准时，可采用商定标准进行试验。4、受委托方对样品的试验结果负责。5、报告内容填写、签章盖全，书面规整清晰，涂改无效。6、经试验不合格者应即时书面通知有关单位，并建立不合格试验项目台账，以备查考。7、对检测报告若有异议，应于收到报告之日起15日内书面提出，逾期不予处理。陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表施工质量验收技术资料通用表 原材料、配件、设备试验委托单工程名称 青龙紫薇花园7#建设单位陕西

13、群润房地产开发公司乾县分公司施工单位陕西兴艾建设工程有限公司委托单位陕西兴艾建设工程有限公司委托试验项目M7.5混合砂浆配合比样品名称水泥、砂子、砂浆王代表批量工程使用部位基础、送样数量各30kg生产厂家供销部门检验样品状态符合检验要求备注出厂编号： 出厂日期：试验单位存档号要求试验项目及内容M7.5混合砂浆配合比水泥：P.o42.5 生产厂家：乾县海螺砂子：中砂 产地：渭河 砂浆王：防冻剂说明书检验依据：JGJ55-2011施工单位试验员：郭高强 证号：SYZ12120023监理单位：陕西岚博项目管理有限公司 见证人：杨建国 证号：20113757 （公章） 委托日期年 月 日要求提供报告日

14、期年 月 日签字取样人年 月 日见证人年 月 日送样、委托人年 月 日收样人年 月 日委托单位地址：电话：邮编：说明：1、本表由委托单位填写。2、抽样按有关规定进行。委托单位及有关人员对试样的代表性、真实性负有法定责任，对样品相关信息的真实性负责。3、试验报告按国家、行业、地方标准进行试验，若无相应标准时，可采用商定标准进行试验。4、受委托方对样品的试验结果负责。5、报告内容填写、签章盖全，书面规整清晰，涂改无效。6、经试验不合格者应即时书面通知有关单位，并建立不合格试验项目台账，以备查考。7、对检测报告若有异议，应于收到报告之日起15日内书面提出，逾期不予处理。 陕西省建筑工程施工质量验收技

15、术资料统一用表施工质量验收技术资料通用表 原材料、配件、设备试验委托单工程名称 青龙紫薇花园6#建设单位陕西群润房地产开发公司乾县分公司施工单位陕西兴艾建设工程有限公司委托单位陕西兴艾建设工程有限公司委托试验项目钢筋原材重量偏差、屈服强度、抗拉强度、弯曲性能及断后伸长率检验样品名称钢筋原材代表批量工程使用部位基础、主体送样数量4组生产厂家供销部门陕西龙门钢铁（集团）有限责任公司检验样品状态符合检验要求备注出厂编号： 出厂日期：试验单位存档号要求试验项目及内容牌号：HRB400E；直径：12；批号：V-78592数量：79.267t；供销单位：陕西龙门钢铁（集团）有限责任公司牌号：HRB400E

16、；直径：14；批号：Y-40060数量：63.975t；供销单位：陕西龙门钢铁（集团）有限责任公司牌号：HRB400E；直径：18；批号：404-3271-11数量：165.33t；供销单位：陕西龙门钢铁（集团）有限责任公司牌号：HRB400E；直径：20；批号：L148788数量：51.017t；供销单位：陕西龙门钢铁（集团）有限责任公司施工单位试验员：郭高强 证号：SYZ12120023监理单位：陕西岚博项目管理有限公司； 见证人：杨建国 （公章） 委托日期年 月 日要求提供报告日期年 月 日签字取样人年 月 日见证人年 月 日送样、委托人年 月 日收样人年 月 日委托单位地址：电话：邮编

17、：说明：1、本表由委托单位填写。2、抽样按有关规定进行。委托单位及有关人员对试样的代表性、真实性负有法定责任，对样品相关信息的真实性负责。3、试验报告按国家、行业、地方标准进行试验，若无相应标准时，可采用商定标准进行试验。4、受委托方对样品的试验结果负责。5、报告内容填写、签章盖全，书面规整清晰，涂改无效。6、经试验不合格者应即时书面通知有关单位，并建立不合格试验项目台账，以备查考。7、对检测报告若有异议，应于收到报告之日起15日内书面提出，逾期不予处理。 陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表施工质量验收技术资料通用表 原材料、配件、设备试验委托单工程名称 青龙紫薇花园7#建设单位陕西群

18、润房地产开发公司乾县分公司施工单位陕西兴艾建设工程有限公司委托单位陕西兴艾建设工程有限公司委托试验项目钢筋焊接性能检验样品名称钢筋闪光对焊代表批量工程使用部位基础、主体送样数量3组生产厂家供销部门陕西龙门钢铁（集团）有限责任公司检验样品状态符合检验要求备注出厂编号： 出厂日期：试验单位存档号要求试验项目及内容牌号：HRB400E；直径：14；批号：Y-40060数量：150个焊接头；供销单位：陕西龙门钢铁（集团）有限责任公司牌号：HRB400E；直径：18；批号：404-3271-11数量：50个焊接头；供销单位：陕西龙门钢铁（集团）有限责任公司牌号：HRB400E；直径：20；批号：L148788数量：180个焊接头；供销单位：陕西龙门钢铁（集团）有限责任公司操作人员：祁孝荣 证号：0814施工单位试验员：郭高强 证号：SYZ12120023监理单位：陕西岚博项目管理有限公司； 见证人：杨建国 证号：20113757 （公章） 委托日期年 月 日要