急危重症病人营养支持的临床研究_百度文库

1、急危重症病人营养支持的临床研究洪慧丽 , 张铮 , 戴国强 , 刘汉(南京医科大学附属南京第一医院急诊中心 IC U , 江苏 南京 210006摘要 :目的 探讨营养支持在急危重症病人中的合理应用 , 以提高急危重症病人的抢救成功率 。 方法 将 169例收 住 IC U 的急危重症病人随机分为对照组 (82例 和观察组 (87例 , 对照组实施肠外营养支持 , 观察组实施肠内加 肠外营养支持 , 观察两组并发症发生率 。 结果 两组均达到营养支持效果 , 但对照组胃肠道出血 、 二重感染 、 肠麻 痹 、 肝功能异常以及腹胀 、 高血糖的发生率明显高于观察组 (P <0. 01, P

2、 <0. 05 。 结论 对急危重症病人实施肠外 加肠内营养支持 , 可减少并发症发生 , 促进病人康复 。 关键词 :急危重症病人 ; 营养支持 ; 护理 ; 并发症 中图分类号 :R459.3 文献标识码 :A 文章编号 :10014152(2003 11080702Nursing Study of Nutritional Support in P atients with Critical Diseases H ONG Huili , ZH ANG Zheng , DAI Guoqiang , et al ICU o f Emergency Center , Nanjing Fir

3、 st Hospital , Nanjing Medical Univer sity , Nanjing 210006, China Abstract :Objective T o investigate the rational application of nutritional support in patients with critical diseases. Methods One hundred and sixty 2nine cases of critical diseases from IC U were randomly divided into parenteral nu

4、trition (PN group (n =82cases and enteral nutrition (E N plus PN group (n =87cases respectively. The incidence of complications was observed in the tw o groups. R esults The incidence of complications in the control group was higher than in the control group (P <0. 01, P <0. 05 . Conclusion E

5、N plus PN support for the patients with critical diseases could decrease the incidence of complications and prom ote the recovery.K ey w ord :criticaldiseases ; nutritional support ; nursing ; complication 急危重症病人在应激反应时呈高代谢状态 , 加强营养 支持尤为重要 。单纯肠内营养 (E N 有能量供给不足之 虑 1, 而单纯使用肠外营养 (PN 易使胃肠道粘膜萎缩 2, 最终可导致胃肠

6、功能障碍或衰竭 。 2001年 2月至 2003年 2月我科对入住 IC U 的 87例急危重症病人采用 E N 联合 PN 营养支持 , 效果较好 , 并与同期采用 PN 营养支持的 82例急 危重症病人进行对比观察 , 结果介绍如下 。 1 资料与方法 1. 1 一般资料 169例中 , 男 102例 、 女 67例 , 年龄 589岁 , 平均 47. 4岁 。 其中颅脑外伤 41例 , 心脑血管疾病 14例 , 胃肠术后 12例 , 急性重症胰腺炎 4例 , 感染性休克 18例 , 糖尿病酮症酸 中毒 11例 , 呼吸心跳骤停 29例 , 急性重度有机磷中毒 9例 , 慢性阻塞性肺疾病

7、 (C OPD 10例 , 多发伤 21例 。 169例 病人 APACHE 2 评分为 1224分 。随机将 169例分为对 照组 (82例 和观察组 (87例 。 两组病人性别 、 年龄 、 病种 、 体重等一般资料比较 , 差异无显著性意义 (均 P >0. 05 。 112 方法 1. 211 营养支持方法 :两组病人分别予以等氮 、 等热量的 营养支持 , 即热量均为 104. 5125. 4kg/(kg d , 蛋白质为 1. 5g/(kg d 。 氮含量为 0. 2g/(kg d 。 营养支持时间最短4d , 最长 34d , 平均 19. 0d 。 对照组通过锁骨下或颈内

8、静脉 导管输注 PN 营养混合液 , 总量 15002500ml/d , 内含脂 肪乳 、 氨基酸 、 水溶性和脂溶性维生素 、 微量元素及电解质 , 用静脉微泵以 60100ml/h 匀速输入 。 观察组病人血流动 力学稳定 2448h 即予静脉输注半量 PN 混合营养液 (内 含 20%30%脂肪乳 250ml ,50%葡萄糖 100ml , 复方氨基 酸 500ml , 适量水溶性和脂溶性维生素 、 微量元素及电解质 等 , 同时进行鼻饲 (一般浓度由低至高 , 量由少至多 , 第 1天鼻饲纯米汤 ,50100ml/次 ,1次 /24h ; 如无异常 , 第 2天根据病情 , 鼻饲能全力

9、 500ml , 以 4080ml/h 速度泵入 , 每 34h 加喂米汤 1次 , 以后逐步增量 , 以 100150ml/h 速度泵入能全力 10002000ml , 并间隔喂菜汤 、 牛奶 。初 期大部分能量采用 PN 配制补足 ,E N 量较少 , 以后逐渐减少 PN 用量 , 直至完全过渡到 E N 。 1. 212 观察指标 :观察两组有无腹泻 、 腹胀 、 胃肠出血 、 二 重感染及肠麻痹等并发症 ; 并常规监测肝功能 、 血糖等指 标 。 1. 213 统计学方法 :两组间比较采用 ST AT A 6. 0软件进行 2检验 。 2 结果 两组并发症发生率及监测指标比较 , 见表

10、 1。 表 1 两 组 并 发 症 发 生率 及 监 测 指 标 比 较 例 (%组别 例数并发症 腹泻腹胀 胃肠道出血 二重感染 肠麻痹 监测指标 高血糖 肝功能异常 对照组8226(31. 718(22. 0 40(48. 8 35(42. 7 18(22. 046(56. 1 32(39. 0观察组8710(11. 53( 6(6. 933 5(5. 733(3(33(3 与对照组比较 3P <0. 05 33P <0. 01708 护理学杂志 2003年 11月第 18卷第 11期3 讨论3. 1 E N 联合 PN 应用的优点 急危重症病人营养支持的目的是维持与改善机体器

11、 官 、 细胞的代谢及其功能 , 促进病人的康复 。 如果不给予合 理的营养支持就会导致难以控制的营养不良和免疫功能障 碍 , 易发生细胞功能损害和难治性感染 , 甚至死亡 。 对急危 重症病人治疗中较多采用 PN 支持 , 而单纯 PN 时会出现较 高的并发症 。 据文献报道 , 采用 PN 2周 , 可导致肠粘膜萎 缩 、 肠粘膜细胞绒毛高度降低 、 蛋白质及 DNA 含量减少 , 同时肠腔内分泌型 IgA 明显减少 2; 而 E N 能促进肠道吸收及 排泄功能的及早恢复 , 防止菌群移位和胃肠功能衰竭 。故 对急危重症病人同时使用 E N 加 PN , 可达到互补作用 。本 结果显示 ,

12、 对照组腹泻 、 胃肠道出血 、 肠麻痹和二重感染 、 高 血糖以及肝功能异常的发生率明显高于观察组 (P <0. 01, P <0. 05 , 提示 E N 加 PN 对急危重症病人胃肠粘膜有保护 作用 , 这可能与 E N 加 PN 既保证了急危重症病人的能量供 给 , 避免了长期单纯 PN 带来的肠粘膜萎缩和感染等并发 症 , 又利用了 E N 更加符合生理状态 , 可维持内脏血流的稳 定及胃肠粘膜的完整 3有关 。 两种营养方法共同作用使并 发症明显减少 , 为机体康复提供了重要条件 。此外 , 通过 E N 补充谷氨酰胺 , 可维持肠道粘膜正常代谢和功能 , 改善 机体应

13、激时的免疫功能抑制状态 。本组研究表明 , 以 E N 加 PN 的形式实施急危重症营养支持 , 既满足了危重病人 的营养需要 , 也克服了 E N 与 PN 各自的不足 , 从而取得良 好的临床营养支持效果 。故对急危重症病人早期实施 E N 加 PN 联合营养支持 , 不仅可以有效防治胃肠功能衰竭 , 而 且在降低病死率 、 减少并发症和促进病人康复方面均起着 重要作用 。 3. 2 营养支持的时机与合理的需要量 由于营养支持开始的时间与病人原发病的危重程度无 关 4, 故一旦循环 、 呼吸平稳 , 即应开始实施营养支持 , 达到 氮平衡 。 即使肠道不能摄取全部热量 , E N 也应优先

14、考虑 , 而且越早越好 , 人为地推迟 E N 开始时间 , 会增加胃肠功能 不全的危险性 。 我们在病人血流动力学平稳后 2448h 即采用早期 E N 联合 PN 营养方法 , 明显改善了病人的预后 。 营养支持最好按实际测量的能量消耗供给 5, 一般每日总 热量 83. 6125. 4k J/(kg d , 蛋白质 1. 01. 5g/(kg d 、 碳 水化合物 <5g/(kg d , 否则会产生过多的 C O 2, 增加呼吸 肌负荷 , 输入过多脂肪可导致低氧血症 、 菌血症和抑制免疫 功能 。3. 3 E N 加 PN 相关并发症的监护 E N 加 PN 常见的并发症为导管感

15、染 、 代谢紊乱及胃肠 道并发症 。 应注意置管时的无菌和导管的护理 , 防止发生 脱管 、 堵塞和感染 。 预防代谢紊乱要做好血糖的监测 , 防止 高血糖 、 低血糖 、 酸中毒及高渗性非酮症昏迷 , 保持血糖于 正常范围 。 根据病情适时调整能量比例 , 适当补充微量元 素及电解质 。 同时加强观察肠道并发症 , 合理调节鼻饲液 的浓度 、 温度 、 输注速度及量 , 温度以 3640 为宜 , 过热 可致粘膜烫伤 , 过冷则易致腹泻 ; 初期速度宜慢 , 以 6080ml/h 泵入 , 渐增至 150ml/h 。 保持鼻饲管的通畅 , 注意鼻饲时头高足低位 (头高 3045°,

16、 以免发生呕吐误吸而导致吸 入性肺炎 ; 护理操作 , 如翻身 、 拍背等均在鼻饲前进行 ; 严格 鼻饲用具的清洁消毒 , 确保输注环节不被污染 。 参考文献 :1 任建安 . 重危病人营养与代谢支持策略的演变 C.99中国临床世纪文摘 ,1999. 4. 2 尹明 , 黎檀实 . 急危重症应激状态下的营养支持 J.中国危重病急救医学 ,2003,15(2 :127.3 Frost P ,Bihari D. The route of nutritional support in the crit 2ically ill :physiological and economical consi 2derationJ.Nutrition ,1997,13(9suppl :58.4 李艳玲 , 阎安 . 危重病人的营养评价及营养支持的研究进展 J.中国急救医学 ,2003,23(1 :34.5 李另宁 , 黎介