间质性肺病药学监护要点

1、间质性肺病药学监护要点间质性肺病的认识间质性肺病（Interstitial lung Disease，简称ILD）是以弥漫性肺实质、肺泡炎和间质纤维化为病理基本改变，以活动性呼吸困难、X 线胸片示弥漫，阴影、限制性通气障碍、弥散功能降低和低氧血症，为临床表现的不同类疾病群构成的临床病理实体的总称。 ILD 通常不是恶性的，也不是由已知的感染性致病源所引起的。继发感染时可有黏液浓痰， 伴明显消瘦、乏力、厌食、四肢关节痛等全身症状，急性期可伴有发热。间质性肺病主要治疗药物及监护点1.糖皮质激素肾上腺皮质激素可调节炎症和免疫过程， 降低免疫复合物含量，抑制肺泡内巨噬细胞的增殖和T 淋巴细胞因子功能，

2、在肺泡炎和细胞渗出阶段应用，可使部分患者的肺部X 线阴影吸收好转，临床症状有显著改善，肺功能进步。常用的有泼尼松和甲泼尼龙。由于泼尼松进入体内后需经肝酶11-羟化类固醇脱氢酶转化为泼尼松龙后才发挥药理活性，当肝功能严重损伤患者需应用糖皮质激素时，为保证疗效不宜选用泼尼松。 根据中华医学会呼吸病学分会，特发性肺（间质）纤维化诊断和治疗指南（ 草案） （ 以下称指南2002），糖皮质激素的使用原则为： 间质性肺炎每日0.5 1 mg/kg （ 理想体质量， 以下同） 口服， 维持48 周， 待病情稳定，X 线阴影不再吸收，减量为每日0.25 mg/kg，口服8 周，继之减量至每日0.125 mg/

3、kg 或0.25 mg/kg 隔日口服1次。如减量过程中病情复发加重，重新加大剂量仍然能有效地控制病情。病情进展凶险或急性发病者可采用糖皮质激素冲击疗法治疗， 如甲泼尼龙300 800 mg/d，口服持续3 5 天，病情稳定后继续口服同剂量甲泼尼龙，或泼尼松1 mg/kg，维持4 周后逐渐减量。因考虑到停药后病情尚有复发的可能，激素减量不宜过快，疗程不宜过短。维持剂量泼尼松龙剂量为10 15 mg/d，治疗周期不少于1 年，非特异型间质性肺炎患者5 年生存率为76.2%。 糖皮质激素用药监护要点：A.出院后按照医嘱服用，不可突然停药，治疗周期内，根据情况，评估减量；B.注意保暖，预防呼吸道感染

4、.C.一般服用时间为每天早上8点，长期服用可能出现的不良反应为消化道溃疡，骨质疏松，物质代谢和水盐代谢紊乱。（肾上腺皮质功能亢进症如浮肿，低血钾，高血压，糖尿病，皮肤变薄，多毛，痤疮，肌无力，肌萎缩等，一般不需格外治疗，停药后可自行消退，肌无力恢复慢。注意低盐，低糖，高蛋白饮食及加用氯化钾），可诱发高血压和动脉粥样硬化；诱发白内障和青光眼。2.免疫抑制剂 对糖皮质激素依赖或抵抗、或糖皮质激素有反指征患者可考虑在糖皮质激素基础上加用或单用免疫抑制剂治疗，但要密切注意不良反应。 硫唑嘌呤 硫唑嘌呤是6- 巯基嘌呤的咪唑衍生物，具有免疫抑制作用的抗代谢剂。可产生烷基化作用阻断SH 组群，抑制核酸的生

5、物合成，防止细胞的增生，并可引起DNA 的损害。该药可作为间质性肺炎首选药物，副作用小，根据指南2002及相关文献报道，硫唑嘌呤推荐剂量为1.5 3 mg/kg， 开始剂量为25 50 mg/d，之后每7 14 天增加25 50 mg， 不超150 mg/d， 每日1次口服。 监护点：A 血液系统损害。容易引起骨髓抑制，出现骨髓抑制时，可注射重组人粒细胞集落刺激因子150 g/d 刺激骨髓造血。B.肝功能损害，感染，胃肠道反应，肺毒性。监护时注意有无出血及消化道反应，每周进行一次全血细胞计数及肝功能检查，以检测骨髓抑制剂肝功能损害。3.对症支持治疗药物 抗氧化剂 NAC 是抗氧化物谷胱甘肽的前

6、体物质，大剂量NAC 可以提高肺谷胱甘肽水平从而提高抗氧化力。目前认为NAC 可作为肺纤维化的辅助治疗手段，减慢肺功能恶化进展，根据指南2011，推荐NAC 大剂量1.8 g/d 口服，一般不单独使用，临床常联合激素、细胞毒性药物抑制间质性肺炎进展。相关文献表明，较大剂量糖皮质激素（80 mg/d） 联合NAC， 治疗特发性肺纤维化更能改善、缓解总体症状，且在短期内未表现出明显副作用。 抗凝药物治疗 常用的药物有低分子肝素和华法林。根据相关文献，肝素等抗凝药和糖皮质激素联合应用与单用糖皮质激素相比，间质性肺炎患者的生存率明显提高。根据指南2011及IPF 患者抗凝疗效观察相关文献，低分子量肝素

7、剂量单位以抗Xa 因子活性单位计算，华法林推荐3 4 mg/d，两者使用时应将国际标准化比值（INR） 控制在2 3 之间，用药期间应监护患者有无出血情况。低分子量肝素引起出血可用鱼精蛋白拮抗， 华法林可用维生素K 拮抗。 并发症治疗药物的监护 肺纤维化是间质性肺炎慢性损伤引起的肺部病变，传统的药物治疗主要是糖皮质激素和免疫抑制药物，但是有临床试验和回顾性研究表明激素或免疫抑制剂并不能改善肺纤维化患者的预后，而且长期使用这两种药物可能会带来副作用。秋水仙碱能够抑制纤维化、减少肝脏胶原纤维的形成、减轻肝纤维化、改善肝功能，并且可以防止肺间质纤维化的发展。根据指南，秋水仙碱一般不单独使用， 口服0

8、.6 mg/d耐受性良好。骨髓造血功能不全，严重心脏病、肾功能不全及胃肠道疾患者慎用。根据相关文献不良反应、存活率等分析，发现泼尼松联合秋水仙碱的治疗方案比泼尼松联合免疫抑制剂或单独给予泼尼松有效而且副作用小， 可用于治疗肺纤维化。给予10 例患者口服秋水仙碱0.6 mg，12 周之后，发现患者呼吸困难指数下降，肺部CT 扫描结果显示改善。吡非尼酮吡非尼酮对转化生长因子（TGF） 和肿瘤坏死因子（TNF） 的活性有调节作用，在肺纤维化动物模型中， 能抑制成纤维细胞增殖和胶原合成，减少细胞和组织的纤维化标记物。据美国胸科学会年会和新英格兰医学杂志发表的吡非尼酮胶囊最新临床研究结果显示， 综合两项

9、期临床试验1 000 多名患者的临床结果， 服用吡非尼酮胶囊12 个月后，具有延长无进展生存期，延缓FVC（肺功能主要指标）下降，降低死亡风险的作用。研究发现高剂量吡非尼酮可减少肺活量或用力肺活量的下降及降低死亡率，但其余药物未显示有效的治疗结果。根据日本吡非尼酮治疗IPF的多中心研究及吡非尼酮药品说明书， 按剂量递增原则，初始口服用量为200 mg，q8h 治疗， 以后每7 天增加200 mg/ 次，最后将本品用量维持在每次600 mg（1 800 mg/ 日）。若出现明显胃肠道症状、光毒性、肝功能酶学指标的显著改变和体质量减轻等现象时，可根据临床症状减少用量或者停止用药，在症状减轻后，可再

10、逐步增加给药量至每次400 mg（1 200 mg/ 日）。因使用本药的患者会发生嗜睡、头晕等相关情况，告知患者不要驾车或者从事危险的机械操作。服用期间要进行定期的肝功能检查，勿服用葡萄柚汁，否则可干扰吡非尼酮的疗效。左氧氟沙星注射液是CYP1A2 酶抑制剂，与吡非尼酮合用时， 可导致吡非尼酮清除率显著降低，增加不良反应的发生。免疫调节剂重组人干扰素-（rhIFN-） 属于Th1 细胞因子，能同时调节巨噬细胞和成纤维细胞的功能，抑制成纤维细胞增殖及胶原合成。动物实验表明，IFN- 具有较强的抗纤维化作用， 可防止和减轻肺纤维化。根据相关文献，长期使用rhIFN- 联合低剂量泼尼松龙可以提高或稳

11、定激素耐受性IPF 的肺功能。根据指南2011 及药品说明书，rhIFN- 使用前应先做皮肤试验，初始剂量为每天注射50 万国际单位（IU），连续3 4 天后，无明显不良反应，将剂量增到每天100 万IU，第2 个月开始改为隔天注射150 200 万IU，总疗程3 个月。4.中成药现阶段间质性肺炎的西医治疗以激素及免疫抑制剂为主，副作用大，近年来中医中药在研究治疗该病过程中发挥了很大的优势，从病因病机出发，运用活血化瘀、益气养阴、清热化痰等治疗方法， 丹参、川芎嗪等中药结合西药激素等治疗本病， 可提高生存率。静脉应用时， 应单独使用中药注射剂，避免配伍禁忌及热原反应。特别是对第一次用药者，一定

12、要再次询问过敏史，注意控制滴注速度，尤其是一些有扩血管作用的药物，对输液速度的要求更加严格。5.讨论目前间质性肺炎的治疗没有一个令人满意的方法，临床主要治疗药物为激素和免疫抑制剂，还包括抗氧化、抗纤维化、免疫调节、抗凝、中成药等对症治疗。临床药师从多方面探讨药学监护特点，为患者提供合理用药方案，可降低药物相互作用和不良反应发生率，提高用药依从性，改善重症患者的愈后，树立患者治疗的信心。6.药源性间质性肺炎是指由药物引起的以肺泡壁为主要病变，也可波及细支气管、肺泡腔、肺小血管导致肺问质纤维化，从而引起一系列病理和生理变化的一组疾病。目前药源性间质性肺炎的发病机制尚不明确，可能为药物的细胞毒作用，也可能为过敏反应过敏反应主要是III型或Iv型，即所用药物或其代谢产物与作为载体的蛋白相结合，成为半抗原一载体复合物并获得抗原性；常发病较快，