职业卫生基本情况普查表

1、附件1 编号： 区 号广州市生产性企业职业卫生基本情况普查表填报单位（盖章）： 填报日期： 广州市安全生产监督管理局二一一年三月制一、 企业情况1、基本情况（*）单位名称： 建厂时间： 单位注册地址： 邮编： 作业场所地址： 邮编： 营业执照： 法人代表： 联系电话： 职业卫生联系人： 联系电话： 手机： 所在区县： 注册类型： 经济分类： 所属行业： 普查行业分类： 主管部门： 在岗职工人数： 女职工人数： 劳务派遣工人数： 农民工人数： 生产面积： 主要产品： 年产值（万元）： 资产总额（万元）： 2、企业简史3、企业总平面布局示意图4、总生产工艺流程图5. 存在职业危害因素的车间及其生产

2、工艺流程（*）6.各车间主要原辅材料、中间产品、产品生产使用情况（*）车间原、辅料主要中间产品主要产品、副产品名称日用量（千克）年用量（吨）名称日产量（千克）年产量（吨）名称日产量（千克）年产量（吨） 二职业卫生情况1、职业健康管理与职业危害防治开展情况职业卫生管理部门： 有 无专职职业卫生管理人员：有 人 无;兼职职业卫生管理人员：有 人 无建立职业卫生管理制度：有 不全 无建立健全职业卫生档案：有 不全 无建设项目（2009年以来）：是否有新建、改建、扩建等项目：有 无建设项目职业危害程度： 有 无 严重职业病危害预评价： 有 无职业病危害控制效果评价： 有 无有关部门审核： 有 有，未通

3、过 无 职业病危害防护设施设计专篇： 有 无防护设施职业卫生“三同时”竣工验收： 有，并通过 有，未通过 无是否有职业危害评价：有 无 职业卫生检测（按2009年以来最近一次填写）：作业场所职业卫生检测：有 不全 无 （若有或不全，附相关资料复印件）化学毒物实测点数： ;不合格点数 ： ；粉尘实测点数： ，不合格点数： ；物理因素实测点数： ，不合格点数： ；其它因素实测点数 ： ，不合格点数： ;职业健康检查（按2009年1月后最近一次检查情况填写）：上岗前：应检 人，实检 人，需参加职业性复查人数： ,职业禁忌人数 ；在岗期间：应检 人，实检 人，需参加职业性复查人数： ,检出疑似职业病与

4、职业病人数 ，调岗人数： ；离岗前：应检 人，实检 人，检出疑似职业病与职业病人数 ； 职业健康监护档案：完整 不完整 无应急救援预案：有 不完善 无 ，应急装备设施：有 不完善 无告知从业人员相关岗位职业危害：有 不完善 无 ；产生严重职业危害的作业岗位：有 无 ；设置警示标志：有 不完善 无产生危害的设备：有 无；设置警示标志和中文警示说明：有 不完善 无产生危害的化学品：有 无；包装上警示标志和中文警示：有 不完善 无职业危害防护设施：有 不完善 无；个人防护用品：有 不完善 无职防规章制度、操作规程、应急救援措施和危害因素检测结果的公告栏：有 无生活卫生设施的设置：浴室 ：有 不完善

5、无；更衣室：有 无；休息室：有 无；医疗室：有 无 ；女工卫生室：有 无；厕 所：有 不完善 无；2、作业场所职业病危害因素情况（*）职业病危害因素检测机构序号职业病危害因素名称作业场所危害来源设备状态操作方式是否隔离接触职业病危害人数浓（强）度工程防护设施个体防护用品总人数女工数农民工人数有（名称）无有（名称）无 3、接触职业病危害因素人员管理情况（*）培训机构体检机构序号职业病危害因素名称接触职业病危害人数职业卫生培训人数上年度体检人数体检发现疑似职业病人数体检发现职业禁忌症人数调离岗位人数总人数女工农民工岗前岗中离岗三既往职业危害情况1.职业病登记表生产车间姓名性别出生年月工种接触职业危

6、害情况职业病处理情况危害名称接触时间专业工龄接触途径名称诊断时间诊断单位2.急性中毒情况中毒人数中毒结果职业应急体检中毒物质监测结果处理结果治愈(例)后遗症(例)死亡(例)应检（人）实检（人）异常（人）中毒事故概况:3. 既往是否受到下列关于职业危害的行政处罚： 1、警告 2 罚款（金额 元） 3、 停业 4、提请关闭 5、 无 实施处罚部门：违法情节：四、对政府职业安全健康监管有何诉求与建议（可另附纸填写）：填报人： 普查员：日期： 日期：附件2 广州市生产性企业职业卫生基本情况普查表填表说明1. 带（*）项为国家安全生产监督管理总局作业场所职业危害申报表项目。2. 单位名称必须填写全称，并

7、与营业执照上一致。3. “注册类型”按工商局注册的类型，参照表1给出的10种企业注册类型代码填写。表1 企业注册类型代码表代码企业注册类型代码企业注册类型110国有企业160股份有限公司120集体企业170私营企业130股份合作企业190个人独资企业（及其他）140联营企业200港、澳、台商投资企业150有限责任公司300外商投资企业4. “经济类型”按照中央国有及国有控股企业，省、市国有及国有控股企业，市以下国有、集体企业，民营企业，中外合资企业（外资控股），港、澳、台商独资企业，外商独资企业，其他类型企业填写；5. “所属行业”按GB/T47542002国民经济行业分类和代码填报，注意与行

8、业小类所填列的内容相对应。6. “普查行业分类”分为：化学原料、医药制造业，塑料、橡胶制品业，交通运输设备制造业，石棉制品加工，玻璃加工，宝石加工，石英砂加工，石材加工，水泥制造，冶炼，电镀行业，蓄电池行业，干电池行业，木质家具制造业，金属家具制造业，箱包皮革制鞋业，造纸及印刷业，文教体育用品制造业，纺织业及纺织服装业，金属制品与机械制造业，(21)通信设备、计算机、仪器仪表及其他电子设备制造业,(22)其他行业。7. 企业简史主要简要说明企业成立的时间、生产情况(包括投产,扩产,技术引进，转产等)、企业改制重组情况，以及每一发展阶段所生产的产品和生产规模等。8. 企业总平面布局示意图主要包括

9、各个车间的分布情况，可附复印件。9. 总生产工艺图包括主原料、加工工艺、成品，如实木家具工艺流程图：原木开料烘干下料拼板下料画线开榫、打眼、开槽组装油漆包装出厂存在职业危害因素车间如油漆车间的工艺流程：打磨刷底色上腻子喷漆敲打面漆10. 主要原辅材料、中间产品、产品、副产品主要指属于化学性毒物的物质。副产品是指除了主要产品之外的其他产品外还包含废气、废液、废渣等废品。11. （5）（6）项需注意与表2、3的内容一致12. 作业场所职业病危害因素情况填写：“职业病危害因素名称”按照表2职业病危害因素分类表代码索引及表3职业病危害因素分类表中相应代码填报，不包括在该表中的职业病危害因素，直接写明名

10、称，化学毒物同时注明化学式，如职业病危害因素超过12个可加续页填。如果一个岗位同时接触多种有害因素A、B、C，则按照“A+B+C”格式填写。“职业病危害来源”指产生或存在职业病危害因素的工序或装置名称。“设备状态，操作方式”设备状态指产生或存在职业病危害因素的设备的密闭情况；操作方式指存在或产生职业病危害因素的设备或工序的自动化、机械化程度等情况，按照表4作业场所职业病危害接触状况代码表中相应代码填写。“作业场所浓（强）度”填写2009年以来最近一次检测结果，检测由取得职业卫生技术服务资质的检测机构完成；填写职业病危害因素的作业场所浓（强）度时，注明检测数据的类型：MAC(最高容许浓度)、ST

11、EL（短时间接触容许浓度）或TWA（时间加权平均容许浓度）。高温作业场所温度按照高温作业综合温度进行计算。“职业病危害防护设施”用于控制和消除作业场所职业病危害因素的防护设备或装备的配备情况。防护设施应与存在的职业病危害因素相适应。“个体防护用品”针对作业场所存在的职业病危害因素，用人单位给劳动者配备的防护用品情况。13. 接触职业病危害因素人员管理情况汇总表该表填写接触职业病危害因素的劳动者2009年以来最近一次参加职业卫生培训和职业健康体检的情况。职业病危害因素一栏应汇总填写劳动者接触单一职业病危害因素或同时接触多种职业病危害因素的不同情况。表2 职业病危害因素分类表代码检索表职业病危害因

12、素代码范围生产性粉尘FC1FC14化学毒物金属及其化合物HX1HX16类金属及其化合物HX17HX21刺激性气体HX22HX30窒息性气体HX31HX35酸、碱HX36HX40有机溶剂HX41HX53苯的氨基硝基化合物HX54HX65酚、醇、醚类化合物HX66HX73多环芳烃类化合物HX74HX82油类、合成树脂HX83HX93农药及药物HX94HX103其他HX104HX112物理性因素WL1WL9生物性因素SW1SW5表3 职业病危害因素分类表代码粉尘HX57对硝基苯胺FC1矽尘HX58对硝基氯苯/二硝基氯苯FC2煤尘（游离SiO2含量10%）HX59二苯胺FC3石墨尘HX60二甲基苯胺F

13、C4炭黑尘HX61联苯胺FC5石棉尘HX62硝基苯FC6滑石尘HX63二硝基苯（全部异构体）FC7水泥尘（游离SiO2含量10%）HX64二硝基甲苯FC8云母尘HX65三硝基甲苯FC9陶瓷尘HX66苯酚FC10铝尘（铝、氧化铝、铝合金粉尘）HX67对苯二酚FC11电焊烟尘HX68多氯酚（含五氯酚）FC12铸造粉尘HX69硫氯酚FC13棉尘HX70甲醇FC14其他粉尘HX71乙醇代码化学毒物HX72醚类化合物HX1铅及其化合物（不含四乙基铅）HX73氯甲醚HX2汞及其化合物HX74多氯联苯HX3锰及其化合物HX75氯化萘HX4镉及其化合物HX76多氯萘HX5铍及其化合物HX77醌HX6铊及其可溶

14、性化合物HX78蒽醌HX7钡及其化合物HX79吖啶HX8钒及其化合物HX80菲HX9铀及其化合物HX81荧光素HX10铬及其化合物HX82荧光增白剂HX11镍及其化合物（不含羰基镍）HX83油彩HX12四乙基铅HX84柴油HX13羰基镍HX85煤油HX14氧化锌HX86蒽油HX15有机锡HX87木酚油HX16磷及其化合物（磷化氢、磷化锌、磷化铝除外）HX88松节油HX17磷化锌HX89润滑油HX18磷化铝HX90焦油HX19氰化钠、氰化钾HX91环氧树脂HX20砷及其化合物（不含砷化氢）HX92尿醛树脂HX21氟及其化合物（不含氟化氢）HX93酚醛树脂HX22甲醛HX94有机磷类农药HX23氮

15、氧化合物HX95氨基甲酸酯类农药HX24碳酰氯（光气）HX96拟除虫菊酯类农药HX25二氧化硫HX97杀虫脒HX26氨气HX98溴甲烷HX27氯气HX99六氯苯HX28硫酸二甲酯HX100氯丙嗪HX29甲苯-2，4-二异氰酸酯（TDI）HX101氯噻嗪HX30一甲胺HX102酚噻嗪HX31硫化氢HX103异丙嗪HX32磷化氢（膦）HX104聚氯乙烯HX33一氧化碳HX105丙烯酰胺HX34砷化三氢（胂）HX106丙烯腈HX35氰化氢HX107肼类化合物（含肼）HX36氟化氢HX108二甲基甲酰胺HX37硫酸HX109沥青HX38硝酸HX110焦炉逸散物HX39盐酸HX111肥皂添加剂HX40氢

16、氧化钠HX112合成清洁剂HX41苯代码物理因素HX42甲苯WL1高温HX43二甲苯WL2噪声HX44正己烷WL3局部振动HX45汽油WL4高气压HX46二硫化碳WL5低气压HX47二氯乙烷WL6高湿HX48三氯甲烷（氯仿）WL7紫外线HX49氯乙烯WL8激光HX50氯丙烯WL9电离辐射（、射线等，包括放射性物质可能产生的各种射线）HX51三氯乙烯代码生物性因素HX52氯丁二烯SW1炭疽HX53四氯化碳SW2森林脑炎病毒HX54苯胺SW3布鲁氏杆菌HX55N-甲基苯胺SW4嗜热性放线菌HX56N-异丙基苯胺SW5寄生虫类：螨、羌、蚤表4 作业场所职业病危害接触状况代码表接触方式代码类别设备状态11全密闭12半密闭13敞开式操作方式14自动化15机械化16手工操作是否隔离17隔离操作18非隔离操作19其它14. 国家安监总局作业场所职业健康监督管理暂行规定第八条规定“存在职业危害的生产经营单位应当设置或者指定职业健康管理机构，配备专职或者兼职的职业健康管理人员，负责本单位的职业危害防治工作”，但暂未明确指出其配置标准，本项侧重于调查生产性企业有无落实有关措施。15. 职业卫生管理制度主要包括：职业危害防治责任制度职业危害告知制度职业危害申报制度职业健康宣传教育