抗菌药物临床应用有关问题临床药师制

1、基础状态基础状态 （年龄、营养）（年龄、营养）机体免疫力机体免疫力合并症合并症引流通畅性引流通畅性感染部位感染部位毒力毒力繁殖性繁殖性耐药性耐药性细菌的耐药细菌的耐药早在1945年，青霉素的发现者Alexander Fleming在他的诺贝尔奖演讲中就指出：“青霉素的过分销售将会引起耐药”。此后，细菌耐药问题一直没得到重视，终于在过去的十年里世界范围内出现了耐药危机。机体感染的主要问题病原体机体感染的主要问题病原体革兰氏阳性球菌革兰氏阳性球菌耐甲氧西林耐甲氧西林 金黄色葡萄金黄色葡萄 球菌（球菌（MRSAMRSA）革兰氏阴性杆菌革兰氏阴性杆菌 肠杆菌科肠杆菌科 非发酵阴性杆菌非发酵阴性杆菌真菌

2、真菌 医院内感染的常见细菌10大城市12所医院的监测结果显示:金葡菌革兰氏阴性杆菌。前六位革兰阴性杆菌排名： 铜绿假单胞菌，大肠埃希氏菌，鲍曼不动杆菌，肺炎克雷白杆菌，阴沟肠杆菌，嗜麦芽窄食单孢菌。一、常见感染病原菌的耐药铜绿假单孢：引起HAP最常见的MDR革兰氏阴性杆菌对多种抗菌药物固有耐药对哌拉西林、头孢他啶、头孢匹肟、其它的甲氧亚氨基-内酰胺类抗生素 、碳青霉烯类、氨基糖苷类和氟喹诺酮类发生耐药逐年增加目前一些多耐药的铜绿假单孢仅对多粘菌素B敏感铜绿假单孢菌的耐药机制：耐药机制由流出泵复合体介导，流出泵复合体可以固有表达也可由于突变上调表达减少外膜通道蛋白表达和改变外膜通道蛋白获得质粒介

3、导的金属-内酰胺酶肺炎克雷白杆菌对氨苄青霉素和其他的氨基青霉素固有耐药对头孢菌素和氨曲南获得性耐药产生ESBLs5-10%对头孢菌素 耐药质粒介导的AmpC酶对氨基糖苷类和其他药物耐药质粒编码的ESBLs少数对碳青霉烯类耐药丢失外膜蛋白肠杆菌和肠杆菌和沙雷氏菌对甲氧亚氨基对甲氧亚氨基- -内酰胺类和内酰胺类和 - -甲氧甲氧- -内内酰胺类耐药酰胺类耐药 染色体染色体AmpC AmpC - -内酰胺内酰胺酶酶不动杆菌由于抗生素广泛使用，不动杆菌近年来已经变为问题病原菌少数已对过去非常敏感的碳青霉烯类抗生素产生耐药IMP型金属酶和OXA型的碳青霉烯酶嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌对碳青霉烯类耐

4、药金属-内酰胺酶耐甲氧西林的金葡菌（耐甲氧西林的金葡菌（MRSA MRSA ）在美国的ICU，超过一半的金葡菌感染是MRSA感染对所有的-内酰胺类和许多其它抗葡萄球菌的药物都耐药mecA基因的编码已分离出耐万古霉素的金葡菌（MIC 32-1024g/ml）已出现对利萘唑胺耐药的金葡菌株，但十分罕见肺炎链球菌肺炎链球菌引起早发性HAP的病原菌，晚发性HAP少见，而多见于CAP。耐青霉素的肺炎链球菌日益增多改变青霉素结合蛋白某些菌株耐头孢菌素、大环内酯、四环素、克林霉素所有的多耐药菌株对万古霉素和利萘唑胺敏感，大多数对广谱的喹诺酮类药物敏感流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌除了对青霉素和氨苄青霉素耐药，对其

5、他抗生素的耐药情况十分罕见二、细菌对抗菌药物的敏感性（全国监测资料） Percentage susceptibilityGram-negative isolates, 2003 Percentage of susceptibilityE.coli, 20031994-2003间1409株肺炎克雷伯菌的总体敏感率 （NPRS） Percentage of susceptibilityK.pneumoniae,2003 1994-2003间902株阴沟肠杆菌的总体敏感率 （NPRS）1994-2003年 2464 株绿脓杆菌总体敏感率 （NPRS） Percentage susceptibilit

6、yP.aeruginosa, 2003三、细菌获得耐药性的条件三、细菌获得耐药性的条件存在耐药机制（天然、突变、获得）存在耐药机制（天然、突变、获得）抗菌药物的选择作用耐药突变株的播散耐药突变株的播散耐药是选择出来的耐药是选择出来的敏感菌落中存在着敏感菌落中存在着自发的突变菌株自发的突变菌株药物治疗药物治疗Sanders CC, Sanders WE. J Infect Dis 1986;154:792-800给予抗菌治疗后，给予抗菌治疗后，因为敏感菌株的相因为敏感菌株的相继死亡，突变菌株继死亡，突变菌株被选择出来被选择出来在治疗过程中耐在治疗过程中耐药成为临床表现药成为临床表现耐药的克隆在耐

7、药的克隆在过去曾是敏感过去曾是敏感的菌落中生长的菌落中生长共选择的一般机制对对X敏感敏感 (MIC 8 mcg/ml)对对X耐药耐药(MIC 64 mcg/ml)X 20 mcg/ML对对Y耐药耐药 (MIC 64 mcg/ml)敏感菌落中存在着自发的突变敏感菌落中存在着自发的突变菌株（同时对菌株（同时对X X和和Y Y抗生素耐药抗生素耐药）给予给予X X抗菌素后，因为敏感菌株的抗菌素后，因为敏感菌株的相继死亡，突变菌株被选择出来相继死亡，突变菌株被选择出来耐药的克隆繁殖并成为临床表耐药的克隆繁殖并成为临床表现，同时对现，同时对X和和Y耐药，即使没有耐药，即使没有使用使用Y抗菌素抗菌素对抗生素

8、耐药菌的选择作用使用头孢菌素和喹诺酮导致的使用头孢菌素和喹诺酮导致的“附加损害附加损害”药物种类，选择的病原体药物种类，选择的病原体第三代头孢菌素第三代头孢菌素耐万古霉素的肠球菌耐万古霉素的肠球菌(VRE)产超广谱产超广谱-内酰胺酶的克雷白菌内酰胺酶的克雷白菌耐耐-内酰胺类的不动杆菌内酰胺类的不动杆菌艰难梭状芽孢杆菌艰难梭状芽孢杆菌喹诺酮类喹诺酮类耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）耐喹诺酮的革兰阴性杆菌，包括铜绿假单孢菌耐喹诺酮的革兰阴性杆菌，包括铜绿假单孢菌引自 Paterson DL Clin Infect Dis 2004;38(Suppl 4):S341

9、S345. 四、四、 细菌耐药细菌耐药 与抗菌药物使用的关系与抗菌药物使用的关系MRSA的发生率与三代头孢使用量的关系大量使用亚安培南的后果P 0.001 P MIC)大于 MIC : 杀菌率接近恒定，与药物浓度无关达到MIC值后开始呈杀菌作用低于 MIC : 药物浓度低于MIC时细菌重新开始生长MICT MIC = 血药浓度超过血药浓度超过MIC值时间，以给药间隔时间的百分比表达值时间，以给药间隔时间的百分比表达T MIC 血清血清 PK/PD 与与MIC (敏感性敏感性)的相关性的相关性 抗生素浓度抗生素浓度 (g/ml)2 AB4680假如血药浓度超过假如血药浓度超过MICMIC的时间维

10、持了的时间维持了4 4小时，按小时，按给药方案两次给药间隔时间应为给药方案两次给药间隔时间应为8 8小时，那么小时，那么，该抗菌药对某一病原菌的，该抗菌药对某一病原菌的TMICTMIC为为4/84/8* *100%=50% .100%=50% .研究表明研究表明-内酰胺类抗生素血内酰胺类抗生素血清中高于清中高于MICMIC浓度持续时间超过浓度持续时间超过5060% 5060% 用药间用药间隔时间才能获得最佳疗效。如果一种抗菌药对某隔时间才能获得最佳疗效。如果一种抗菌药对某种细菌的种细菌的TMICTMIC值达到了值达到了4050%4050%，可以认为，可以认为其临床疗效是满意的；如果达到其临床疗

11、效是满意的；如果达到6070% 6070% ，则，则认为其疗效是很满意的。认为其疗效是很满意的。（二）抗菌药物防突变浓度理论与抗（二）抗菌药物防突变浓度理论与抗菌药物给药方案的考虑菌药物给药方案的考虑 抗菌药物的防突变浓度 和突变选择窗l防突变浓度（mutant prevention concentration MPC）是指防止耐药突变菌株被选择性富集扩增所需是指防止耐药突变菌株被选择性富集扩增所需的最低抗菌药物浓度；的最低抗菌药物浓度；l突变选择窗（mutant selection window MSW）最低最低抑菌浓度与防突变浓度之间的浓度范围即为突变选择抑菌浓度与防突变浓度之间的浓度范围

12、即为突变选择窗；窗； 抗菌药物治疗时，当治疗药物浓度高于抗菌药物治疗时，当治疗药物浓度高于MPCMPC，不仅可以治疗成功，而且不会出现耐药突变；药物浓度低于，不仅可以治疗成功，而且不会出现耐药突变；药物浓度低于MICMIC，自然不能达到预期的治疗成功，但也不会选择耐药菌株。但药物浓度如果在突变选择窗内，即使临床自然不能达到预期的治疗成功，但也不会选择耐药菌株。但药物浓度如果在突变选择窗内，即使临床治疗成功，也将可能出现耐药突变。治疗成功，也将可能出现耐药突变。MPCMPC的理论依据的理论依据细菌产生耐药必须满足两个条件：细菌产生耐药必须满足两个条件：（1 1）耐药突变株的产生）耐药突变株的产生

13、（2 2）在菌群中得到选择性优势增菌）在菌群中得到选择性优势增菌 自发的遗传变异发生在应用抗菌药自发的遗传变异发生在应用抗菌药物治疗之前，其发生频率很低，如果没物治疗之前，其发生频率很低，如果没有得到选择性增菌很容易被宿主的防御有得到选择性增菌很容易被宿主的防御系统清除。系统清除。 目前的治疗策略，细菌只要发生一步耐药突目前的治疗策略，细菌只要发生一步耐药突变，就可能成为优势生长群而富集扩增；变，就可能成为优势生长群而富集扩增； 如果抗菌药物达到较高的临界浓度如果抗菌药物达到较高的临界浓度MPCMPC时，病原时，病原菌生长必须同时发生两次或更多次耐药突变，而同菌生长必须同时发生两次或更多次耐药

14、突变，而同时发生两次或以上的耐药突变的频率极低，耐药突时发生两次或以上的耐药突变的频率极低，耐药突变株变株 出现的可能性极小。出现的可能性极小。 MPCMPC正是基于这一思想，提高药物浓度，抑正是基于这一思想，提高药物浓度，抑制第一步耐药突变株生长，使细菌必须同时发制第一步耐药突变株生长，使细菌必须同时发生两次或更多次耐药突变才能生长，从而解决生两次或更多次耐药突变才能生长，从而解决耐药问题。耐药问题。传统理论：在抗菌药物浓度低于传统理论：在抗菌药物浓度低于MIC MIC 时时, ,耐药突变菌株易耐药突变菌株易被诱导产生被诱导产生, ,从而导致细菌耐药从而导致细菌耐药; ;MSWMSW理论：只

15、有药物浓度高于理论：只有药物浓度高于MIC MIC 并低于并低于MPCMPC时时, ,才导致耐才导致耐药突变菌株的选择性扩增并产生耐药。药突变菌株的选择性扩增并产生耐药。这种区别是非常重要的这种区别是非常重要的, ,因为传统的超过因为传统的超过MIC MIC 的药物推荐的药物推荐治疗剂量治疗剂量, ,很可能使药物浓度落在很可能使药物浓度落在MSW MSW 内内, ,从而导致耐药突变从而导致耐药突变菌株的选择性富集。低于菌株的选择性富集。低于MIC MIC 的治疗浓度不会导致耐药突变的治疗浓度不会导致耐药突变菌株的选择性富集菌株的选择性富集, ,因它可使整个病原菌群增强因它可使整个病原菌群增强,

16、 ,同时相对地增同时相对地增加了耐药突变菌株数量加了耐药突变菌株数量, ,而这些耐药突变菌株在以后的抗菌而这些耐药突变菌株在以后的抗菌药物治疗中将被选择性富集扩增药物治疗中将被选择性富集扩增。MSW理论与传统的药效理论 MPCMPC和和MSWMSW概念提供了一个限制耐药概念提供了一个限制耐药突变菌株选择性扩张的方法。它着眼突变菌株选择性扩张的方法。它着眼于于“限制耐药突变菌株富集扩增限制耐药突变菌株富集扩增“，阻断第一步耐药突变。通过选择更理阻断第一步耐药突变。通过选择更理想的药物（低想的药物（低MPCMPC、窄、窄MSWMSW）、调整）、调整剂量方案、联合用药以关闭或尽量缩剂量方案、联合用药

17、以关闭或尽量缩小小MSWMSW，从而减少耐药突变株富集扩，从而减少耐药突变株富集扩增的机率，减少耐药。增的机率，减少耐药。 基于基于MSWMSW的治疗策略的治疗策略缩小缩小MSWMSWl缩短血浆缩短血浆( (或组织、器官或组织、器官) ) 药物浓度在药物浓度在MSWMSW中的时间。中的时间。l减少减少MPC MPC 和和MIC MIC 的差距的差距l抗菌药物对细菌具有两个细胞内作用靶位时抗菌药物对细菌具有两个细胞内作用靶位时药物联合应用关闭药物联合应用关闭MSWMSW 当两种不同作用机制抗菌药物联合应用并同时处于各自的当两种不同作用机制抗菌药物联合应用并同时处于各自的MICMIC之上时，细菌需

18、要同时发生两种耐药突变才能生长。因之上时，细菌需要同时发生两种耐药突变才能生长。因此不同作用机制的药物联合应用提供了一种关闭此不同作用机制的药物联合应用提供了一种关闭MSWMSW的途的途径，即使这些药物各自都有非常高的径，即使这些药物各自都有非常高的MPC MPC 。 CIP=ciprofloxacin; LEV=levofloxacin; MOX=moxafloxacin; GAT=gatifloxacin; Adapted from Kelly et al. ICAAC 1998; abstract F-87. Turrnidge. Drugs 1999;38(supp 2):29.新氟喹

19、诺酮类药物与新氟喹诺酮类药物与MPC和和MSW 譬如：莫西沙星优良的药代动力学特点可使譬如：莫西沙星优良的药代动力学特点可使MSWMSW明显缩小，减少耐药突变株的产生：明显缩小，减少耐药突变株的产生：（1 1）有较强的杀灭突变菌株的活性，具有较）有较强的杀灭突变菌株的活性，具有较低的低的MPCMPC；（2 2）对于某些致病菌如大肠埃希氏菌可提高对）对于某些致病菌如大肠埃希氏菌可提高对野生敏感菌的野生敏感菌的MICMIC，缩小选择窗；，缩小选择窗；（3 3）同时对拓扑异构酶）同时对拓扑异构酶II II、IV IV 产生抑制产生抑制 作用，作用，所以其耐药性的发展缓慢。所以其耐药性的发展缓慢。对未

20、来细菌耐药的挑战，我们的应对措施：发现新的抗菌药物及其毒性抑制剂发现新的抗菌药物及其毒性抑制剂研制社区和医院获得性感染的有效疫苗研制社区和医院获得性感染的有效疫苗设计价廉快速的可用于床边和实验室诊断的检测方法设计价廉快速的可用于床边和实验室诊断的检测方法执行执行WHOWHO关于医院和社区感染的治疗指南关于医院和社区感染的治疗指南最艰巨的任务是减少抗生素的滥用。最艰巨的任务是减少抗生素的滥用。 应对耐药菌的策略应对耐药菌的策略文献资料的经验 减少抗生素使用减少抗生素使用 优化抗生素使用优化抗生素使用处方干预（一）减少抗生素整体用量规范使用指南咨询专家抗生素的广泛应用 台湾, 2001年以前社区抗

21、生素的广泛应用社区抗生素的广泛应用l65.4% 65.4% 用于呼吸道感染（用于呼吸道感染（RTIRTI）: 1/3 : 1/3 用于急性上呼吸道感染（用于急性上呼吸道感染（URTIURTI）医院外科预防的不合理应用医院外科预防的不合理应用 ( (使用时机和持续时间使用时机和持续时间) )ICUsICUs内的广泛应用内的广泛应用农业和畜牧业的广泛应用农业和畜牧业的广泛应用 l耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌VREVRE, , 耐耐Q/DQ/D的的VRE, VRE, 环丙沙星耐药的沙门菌环丙沙星耐药的沙门菌 耐药控制策略台湾疾控中心：COA-2001从非处方药品清单中剔除从非处方药品清单中剔除A

22、ntibioticAntibiotic在上呼吸道感染在上呼吸道感染URTIURTI中控制使用中控制使用外科预防的合理应用外科预防的合理应用Antibiotic intervention in hospital settingsAntibiotic intervention in hospital settings减少动物应用减少动物应用（二）替换抗菌药物以减少耐药替换抗菌药物l使用低耐药倾向的药物使用顺序l在个体中l在病房中（多样化选择 vs 轮换使用)理想的替换抗菌药物的条件：抗菌药物一定是有效的 考虑耐药问题l不引起自身耐药l不引起其它抗菌素的耐药（附加损害）抗生素干预策略(Antibio

23、tics intervention)过度使用三代头孢菌素无效肠球菌属肠球菌属耐药万古霉素万古霉素耐万古霉素菌耐万古霉素菌（VRE） 过多应用过多应用抗生素干预策略抗生素干预策略（可选用广谱、高效、有（可选用广谱、高效、有一定抗耐药活性、低诱导一定抗耐药活性、低诱导的带的带酶抑制剂的酶抑制剂的 -内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素等等进行替代）进行替代）Bernstein et al, Chest 1995克雷白菌属大肠杆菌属(产ESBLs)CNS副反应金属酶、金属酶、天然耐药菌株天然耐药菌株增加增加二重感染菌群失调MRSA、MRSE侵袭性侵袭性真菌感染真菌感染肠黏膜屏障削弱肠黏膜屏障削弱用于进行抗生

24、素干预药物选择：用于进行抗生素干预药物选择：l对主要（被干预）耐药细菌有效对主要（被干预）耐药细菌有效l目的不同，选用药物不同。如针对目的不同，选用药物不同。如针对ESBLESBLS S、AmpCAmpC等不同目等不同目的选择对应药物。的选择对应药物。l不应诱导出其他耐药菌不应诱导出其他耐药菌l已证实的治疗各种感染临床疗效和安全性已证实的治疗各种感染临床疗效和安全性l临床干预有效的依据临床干预有效的依据抗生素干预(替代三代头孢)用药的选择头孢吡肟头孢吡肟亚胺培南亚胺培南抗菌谱抗菌谱广，包括厌氧菌，广，包括厌氧菌，肠球菌，难辨梭菌肠球菌，难辨梭菌较广，对厌氧菌，肠较广，对厌氧菌，肠球菌和难辨梭菌

25、无效球菌和难辨梭菌无效广，包括厌氧菌肠广，包括厌氧菌肠球菌和难辨梭菌球菌和难辨梭菌对厌氧菌活对厌氧菌活性性+-+对对ESBLESBL活性活性+-+对绿脓杆菌对绿脓杆菌活性活性+临床疗效临床疗效中中- -重度感染重度感染中中- -重度感染重度感染重度感染重度感染抗生素干预抗生素干预使用文献报使用文献报道道+ + +降低降低ESBLESBL发生率发生率， 耐亚胺培南耐亚胺培南绿脓杆菌爆发，绿脓杆菌爆发，耐亚胺培南药鲍耐亚胺培南药鲍曼不动杆菌爆发曼不动杆菌爆发* *Rahal, et al JAMA (1998) 280:1233-37*Smith, et al. 1999 (Chest )*Ker

26、ry M. Empey, et al, Pharmacotherapy 22(1):81-87, 2002 2004年抗生素干预试验报道阿根廷的一家阿根廷的一家250250张病床的教学医院张病床的教学医院试验时间为试验时间为20022002年年7 7月月 2003 2003年年6 6月月l第一阶段为第一阶段为“基线期基线期”，2002年年7-12月，主要使用广谱头孢菌素月，主要使用广谱头孢菌素(头孢他啶头孢他啶)作为经验用药作为经验用药l第二阶段为第二阶段为“干预期干预期”，由药房控制，几乎全部广谱头孢菌素，由药房控制，几乎全部广谱头孢菌素(头孢他啶头孢他啶)被哌拉西林被哌拉西林/他唑巴坦所替

27、代他唑巴坦所替代观察观察2 2阶段间的药物用量差异与耐药菌发生率阶段间的药物用量差异与耐药菌发生率间的差异与相关性间的差异与相关性Carlos Bantar, et al, Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 2004 Feb. 48(2):392-395试验背景试验背景2004年抗生素干预试验报道-试验结果Carlos Bantar, et al, Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 2004 Feb. 48(2):392-395项目抗生素干预前( 02年7-12月)抗生素干预后( 03年1-6月)P值头孢他

28、啶用量头孢他啶用量(DDD/1000(DDD/1000住院日住院日) )17.7317.731.141.14P0.0001哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴坦用量他唑巴坦用量(DDD/1000(DDD/1000住院日住院日) )0 030.5730.57P0.05P0.05万古霉素用量万古霉素用量(DDD/1000(DDD/1000住院日住院日) )8.358.359.839.83P0.05P0.05产产ESBLESBL肺克分离率肺克分离率(%)(%)68.468.437.537.5P=0.012多重耐药肺炎克氏菌的爆发流行医院Al慢性病患者，长期留置尿管医院Bl急性病患者，尤其是实体器官移植病房P

29、atterson J et al, Infection Contr.and Hospital Epidemiology, 2000; 21:455-458Dr. Patterson 进行的抗生素干预试验进行的抗生素干预试验干预措施医务人员的宣教医务人员的宣教l上级医生查房上级医生查房l内科大查房内科大查房l减少头孢他啶的使用能够降低多重耐药肺炎克氏菌的感染减少头孢他啶的使用能够降低多重耐药肺炎克氏菌的感染不实行限制抗生素的政策不实行限制抗生素的政策强调感染控制措施强调感染控制措施l接触隔离接触隔离l对尿或粪便培养进行监测对尿或粪便培养进行监测 ( (医院医院A)A)Patterson J et

30、 al, Infection Contr.and Hospital Epidemiology, 2000; 21:455-458Dr. Patterson Dr. Patterson 的抗生素干预试验的抗生素干预试验抗生素使用与耐药性: 医院APatterson J et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21:455-4589798InterventionPatterson J et al, Infection Contr.and Hospital Epidemiology, 2000; 21:455-458抗生素使用与耐药性: 医院B969798

31、Patterson J et al, Infection Contr.and Hospital Epidemiology, 2000; 21:455-458A医院+B医院结论减少头孢他啶用量可以降低头孢他啶和哌拉西林/他唑巴坦的耐药率随哌拉西林/他唑巴坦用量增加，哌拉西林/他唑巴坦耐药率下降由于耐头孢他啶肺炎克氏菌减少，亚胺培南的用量相应减少抗生素耐药的铜绿假单胞菌或鲍曼不动杆菌并未增加Patterson J et al, Infection Contr.and Hospital Epidemiology, 2000; 21:455-458三代头孢是ESBLs和AmpC酶的强诱导剂，哌拉西林/

32、他唑巴坦的诱导性极低目前细菌对哌拉西林/他唑巴坦耐药的主要原因l过度使用三代头孢菌素后诱导细菌产ESBLs和AmpC酶造成的多重耐药和交叉耐药，而不是使用哌拉西林/他唑巴坦引起。l产ESBL和AmpC酶细菌在不同病人间的交叉感染，造成了耐药菌分离率高哌拉西林/他唑巴坦使用 、三代头孢用量 去除ESBLs和AmpC酶的诱导因素 降低产ESBLs和AmpC细菌的分离率 降低多重耐药菌分离率和交叉感染机会 哌拉西林/他唑巴坦耐药率降低，三代头孢敏感性恢复Jan E. Patterson et al, Infection Control and Hospital Epidemiology, Vol. 21, No. 7, 2000我们怎样面对 挑战？抗菌药物滥用的局面大多数患者的模糊观念部分临床医师的随波逐流迫切需要建立长久、有效、可行的抗菌药物监管机制 临床药师制度是实现临床药师制度是实现 有效监管机制有效监管机制 大有希望的措施之一大有希望的措施之一我们的初步实践我们的初步实践临床药师培训是教学工作的重要组成部分临床药师培训是教学工作的重要组成部分院领导高度重视；院领导高度重视；建立健全培训规章制度建立健全培训规章制度严格的管理与督导严格的管理与督导制定科学可行的培训目标和