围手术期急性心肌梗死课件

1、围手术期急性心肌梗死围手术期重症感染围手术期重症感染与急性冠脉综合征与急性冠脉综合征 河北联合大学附属医院河北联合大学附属医院 重症医学科重症医学科 围手术期急性心肌梗死引引 言言围手术期急性心肌梗死 一一. 急性心肌梗死急性心肌梗死 二二. 围手术期与急性心肌梗死围手术期与急性心肌梗死 三三. 重症感染与急性心肌梗死重症感染与急性心肌梗死 四四. 围手术期重症感染患者突发围手术期重症感染患者突发急性心肌梗死的诊治急性心肌梗死的诊治 围手术期急性心肌梗死危险因素：危险因素：1、遗传因素：虽然遗传因素是不可控制的，但在许多情况下是受生活环境、习惯、传统等影响，例如饮食、吸烟等。2、年龄：通常到4

2、5岁以后，粥样硬化的过程进行性加快，尤其在60岁以后。3、高血压：患高血压的患者患心梗的概率增加4倍。4、糖尿病：糖尿病患者患冠心病是非糖尿病患者2倍左右，而一旦患有冠心病则死亡率提高25倍。5、高血脂：高胆固醇比非高胆固醇的发病率高7倍。摄取大量的糖、酒精可造成血内甘油三脂升高。6、肥胖：体重超过标准体重30%的人10年内发生冠心病是正常体重的28倍。7、吸烟：重度吸烟者患心梗是不吸烟的两倍，应记住：已经发现吸烟是40岁以下的人群发生心肌梗死的唯一主要原因。一、急性心肌梗死一、急性心肌梗死围手术期急性心肌梗死 危险因素：危险因素： 8、紧张状态：心理紧张可引起血压升高，血中甘油三脂升高。 9

3、、男性：主要和不健康的生活方式和体内荷尔蒙分泌有关。 10、A型性格:A型性格的人易怒、多愁，故易患冠心病。 11、活动少：有规律的锻炼，有利于心脏侧支循环的建立，增加心脏供血的储备，一旦大血管阻塞，这些储备的血管可起到一定的代偿作用。 12、咖啡、茶、酒：咖啡、茶都是刺激性饮料，已证明每天饮白酒1两就可加重心脏病变。 13、 痛风：痛风患者尿酸升高可增加冠心病的危险性。 14、 饱食：饮食过饱可引起体内血液重分布，造成血液向胃肠分布多，心肌相对缺血。 15、 剧烈运动：心肌耗氧增加，而血液过多向骨骼分布，心肌相对供血不足。一、急性心肌梗死一、急性心肌梗死围手术期急性心肌梗死 诱发因素诱发因素

4、：体力活动、 饱餐、饮酒、用力大便、各种感染、手术创伤、出血、腹泻、寒冷等气候变化，以及各种疾病造成的缺氧、低血糖、电解质紊乱等。一、急性心肌梗死一、急性心肌梗死围手术期急性心肌梗死一、急性心肌梗死一、急性心肌梗死临床表现临床表现 心电图（无心肌酶学资料时的主要依据）心电图（无心肌酶学资料时的主要依据）心肌酶学（必须具备）心肌酶学（必须具备）诊断：诊断：围手术期急性心肌梗死 一一. 急性心肌梗死急性心肌梗死 二二. 围手术期与急性心肌梗死围手术期与急性心肌梗死 三三. 重症感染与急性心肌梗死重症感染与急性心肌梗死 四四. 围手术期重症感染患者突发围手术期重症感染患者突发急性心肌梗死的诊治急性心

5、肌梗死的诊治 围手术期急性心肌梗死 二、围手术期与急性心肌梗死二、围手术期与急性心肌梗死定义定义 围手术期急性心肌梗死是指：围手术期急性心肌梗死是指：在在有有/无无冠状动脉明显狭窄的冠状动脉明显狭窄的基础上，由于手术相关的各种因素所诱发导致的急性心肌梗死的基础上，由于手术相关的各种因素所诱发导致的急性心肌梗死的一系列表现。一系列表现。 围手术期急性心肌梗死 二、围手术期与急性心肌梗死二、围手术期与急性心肌梗死 流流 行行 病病 学学围术期急性心肌缺血总体发生率围术期急性心肌缺血总体发生率8-37%。术前近期有轻度心绞痛者围术期发生急性心脏事件比例术前近期有轻度心绞痛者围术期发生急性心脏事件比例

6、3-10%，心，心源性死亡源性死亡1-5%。近期有重度、不稳定心绞痛者发生围术期急性心脏事件比例近期有重度、不稳定心绞痛者发生围术期急性心脏事件比例10-15，心源性死亡心源性死亡5%。 6个月以上发生过心肌梗死者，围术期再梗死的比例为个月以上发生过心肌梗死者，围术期再梗死的比例为 3到到6个月之间有过心肌梗死者，围术期再梗死的比例为个月之间有过心肌梗死者，围术期再梗死的比例为16%.3个月内有过心肌梗死者，围术期再梗死的比例达个月内有过心肌梗死者，围术期再梗死的比例达64.1%围术期首次急性心肌梗死者死亡率围术期首次急性心肌梗死者死亡率26.6，而再次急性心肌梗死者死，而再次急性心肌梗死者死

7、亡率亡率64.1%（危重病医学危重病医学教材上为教材上为36-70%） 围手术期急性心肌梗死 无症状者多无症状者多症状不典型多症状不典型多麻醉镇静状态麻醉镇静状态易被其它相关症状掩盖易被其它相关症状掩盖监护心电图不敏感监护心电图不敏感非波型较多非波型较多麻醉师的专业缺陷麻醉师的专业缺陷某些脏器部位手术也有某些脏器部位手术也有类类AMI的心肌酶改变的心肌酶改变 容易将肺感染等罗音误容易将肺感染等罗音误为心衰进而诊为为心衰进而诊为AMI 容易将镇静麻醉的低血容易将镇静麻醉的低血压误认为合并了压误认为合并了AMI 颅脑、胆囊手术刺激可颅脑、胆囊手术刺激可以出现类似缺血或以出现类似缺血或AMI的的心电

8、图心电图 迷走神经受刺激可出现迷走神经受刺激可出现类似缺血或类似缺血或AMI的心电图的心电图围术期急性心肌梗死发病特点围术期急性心肌梗死发病特点二、围手术期与急性心肌梗死二、围手术期与急性心肌梗死围手术期急性心肌梗死 二、围手术期与急性心肌梗死二、围手术期与急性心肌梗死围手术期急性心肌梗死原因即围手术期急性心肌梗死原因即氧供氧供与氧需氧需失衡. 氧供决定因素:冠状动脉管腔/灌注压/冠状动脉血氧含量氧需决定因素:心肌做功(心率/心室肌张力/收缩力) 围手术期急性心肌梗死二、围手术期与急性心肌梗死二、围手术期与急性心肌梗死心肌氧供下降心肌氧供下降、冠状动脉血流量下降、冠状动脉血流量下降狭窄加重：狭

9、窄加重：（）交感亢进血流加速（）交感亢进血流加速粥样斑块承受冲击力粥样斑块承受冲击力增加容易破溃与血栓；（）血凝亢进、血小板活化、斑块破增加容易破溃与血栓；（）血凝亢进、血小板活化、斑块破裂容易局部血栓；（）交感亢进容易痉挛；（）粥样硬裂容易局部血栓；（）交感亢进容易痉挛；（）粥样硬化扩张受限；（）急性发病侧枝不足。化扩张受限；（）急性发病侧枝不足。灌注压下降围术期常见的各种原因低血压、心率增快灌注灌注压下降围术期常见的各种原因低血压、心率增快灌注量下降。量下降。、冠状动脉氧含量下降：贫血、血红蛋白异常、有影响氧释放、冠状动脉氧含量下降：贫血、血红蛋白异常、有影响氧释放因素。因素。围手术期急性

10、心肌梗死心率加快心率加快-交感亢进、炎症反应、用药。交感亢进、炎症反应、用药。心肌收缩力增强心肌收缩力增强-交感亢进、炎症反应、用药。交感亢进、炎症反应、用药。负荷增加：交感亢进、炎症反应、用药负荷增加：交感亢进、炎症反应、用药血压升血压升高高后负荷增加；液体输入增加后负荷增加；液体输入增加前负荷增加。前负荷增加。二、围手术期与急性心肌梗二、围手术期与急性心肌梗死死心肌氧需增加心肌氧需增加围手术期急性心肌梗死 一一. 急性心肌梗死急性心肌梗死 二二. 围手术期与急性心肌梗死围手术期与急性心肌梗死 三三. 重症感染与急性心肌梗死重症感染与急性心肌梗死 四四. 围手术期重症感染患者突发围手术期重症

11、感染患者突发急性心肌梗死的诊治急性心肌梗死的诊治 围手术期急性心肌梗死三、重症感染与急性心肌梗死重症感染与急性心肌梗死 围手术期急性心肌梗死三、重症感染与急性心肌梗死重症感染与急性心肌梗死围手术期急性心肌梗死三、重症感染与急性心肌梗死重症感染与急性心肌梗死围手术期急性心肌梗死三、重症感染与急性心肌梗死重症感染与急性心肌梗死围手术期急性心肌梗死三、重症感染与急性心肌梗死重症感染与急性心肌梗死围手术期急性心肌梗死三、重症感染与急性心肌梗死重症感染与急性心肌梗死围手术期急性心肌梗死三、重症感染与急性心肌梗死重症感染与急性心肌梗死围手术期急性心肌梗死三、重症感染与急性心肌梗死重症感染与急性心肌梗死围手

12、术期急性心肌梗死 一一. 急性心肌梗死急性心肌梗死 二二. 围手术期与急性心肌梗死围手术期与急性心肌梗死 三三. 重症感染与急性心肌梗死重症感染与急性心肌梗死 四四. 围手术期重症感染患者突发围手术期重症感染患者突发急性心肌梗死的诊治急性心肌梗死的诊治 围手术期急性心肌梗死四、围手术期重症感染患者发生围手术期重症感染患者发生急性心肌梗死的诊治急性心肌梗死的诊治围手术期急性心肌梗死2010年指南围手术期急性心肌梗死临床表现围手术期急性心肌梗死心电图心电图围手术期急性心肌梗死心肌酶学围手术期急性心肌梗死其它检查围手术期急性心肌梗死 冠心病病人术前评估与处理冠心病病人术前评估与处理1.急诊且非手术不

13、可急诊且非手术不可:任何类型和程度的冠心病经必要检查和准备后任何类型和程度的冠心病经必要检查和准备后-进行手术进行手术,但风险随冠心病危险度而增大但风险随冠心病危险度而增大,必须交代病情到位且履行必必须交代病情到位且履行必要手续要手续.2.以下是一般择期手术的理想状态以下是一般择期手术的理想状态:虽可被诊断为冠心病但属于隐匿型，能够承受中等度体力活动而无缺虽可被诊断为冠心病但属于隐匿型，能够承受中等度体力活动而无缺血的症状和明显的心电图缺血性进一步改变，但在高危手术（心脏瓣血的症状和明显的心电图缺血性进一步改变，但在高危手术（心脏瓣膜手术、急诊大手术、大血管手术、长时间（膜手术、急诊大手术、大

14、血管手术、长时间（3小时小时)手术、大失血手术、大失血失液手术等时）心脏事件和死亡率也有增加。失液手术等时）心脏事件和死亡率也有增加。围手术期急性心肌梗死 冠心病病人术前评估与处理冠心病病人术前评估与处理3. 以下情况都须延迟手术并作检查与进一步治疗：以下情况都须延迟手术并作检查与进一步治疗：不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛6个月之内个月之内AMI 合并失代偿心衰合并失代偿心衰 合并严重而未控制的心律失常合并严重而未控制的心律失常以上情况即使得到纠正和稳定也只是适宜非高危险手术以上情况即使得到纠正和稳定也只是适宜非高危险手术 ，须高危险手术时应当进行冠脉再通手术（介入或须高危险手术时应当进行冠脉再

15、通手术（介入或CABG）围手术期急性心肌梗死围术期急性冠脉综合征的预防围手术期急性心肌梗死围术期急性冠脉综合征的预防围手术期急性心肌梗死围术期急性冠脉综合征的预防围手术期急性心肌梗死围术期急性冠脉综合征的预防围手术期急性心肌梗死 预防的总结术前的防治术前的防治控制血压（如果高血压）控制血压（如果高血压）纠正心衰（如果有心衰）纠正心衰（如果有心衰）适当镇静，直至手术前适当镇静，直至手术前污染手术抗生素的应用；污染手术抗生素的应用；应用静脉或口服应用静脉或口服阻滞剂最好天，使心率在阻滞剂最好天，使心率在次分之间次分之间围手术期急性心肌梗死术中的防治术中的防治解除紧张与焦虑镇静止痛解除紧张与焦虑镇静

16、止痛选择适当麻醉方法全麻、静脉麻醉、局部麻醉各有优缺点，选择适当麻醉方法全麻、静脉麻醉、局部麻醉各有优缺点，但技术最重要但技术最重要充分止痛和调整好麻醉深度充分止痛和调整好麻醉深度避免使用对心血管干扰大的药，或尽量选择干扰小的药：维库避免使用对心血管干扰大的药，或尽量选择干扰小的药：维库溴胺、芬太尼、依托米酯、丙泊酚溴胺、芬太尼、依托米酯、丙泊酚避免缺氧和二氧化碳潴留避免缺氧和二氧化碳潴留避免血压波动、容量过度与不足避免血压波动、容量过度与不足减轻插管及手术刺激减轻插管及手术刺激严密监测、及时检查严密监测、及时检查围手术期急性心肌梗死术后的防治术后的防治注意氧供、血压、心率、心功能、内环境的维护注意氧供、血压、心率、心功能、内环境的维护注意止痛注意止痛预防各种并发症，特别是预防各种并发症，特别是感染感染如肺感染如肺感染尽早恢复各种冠心病的药物治疗尽早恢复各种冠心病的药物治疗严密监测：一周之内、特别三天内严密监测：一周之内、特别三天内围手术期急性心肌梗死围术期重症