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文档简介

1、（公章）申请单位：法定代表人:填表日期：内蒙古自治区卫生计生委填写说明1、本申请表由申请职业病诊断资质的机构填写，由盟地市级卫 生计生行政部门初审后报自治区卫生计生行政部门。2、填表时，文字要简练，不得涂改，空格处以 “无 ”字填写，并 用 A4 纸打印。3、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。4、“单位性质 ”一栏填写国有、集体、个体、中外合资、中外合 作、外商独资。5、申请时须提交下列材料：（1）申请单位简介；（2）法人资格证明材料（复印件） ；（3）医疗机构执业许可证（复印件） ；（4）主要技术人员名单，并附资质证书复印件；（5）职业卫生技术服务质量管理体系文件，包括质量手册、程序

2、文件和作业指导书（即管理制度） ；（6）相关仪器设备清单；（7）曾经完成的相关工作总结报告等 ;（8）相关科室设置情况；（9）承诺书。6、本申请表一式三份。申请单位名称单位性质主管部门地址邮政编码法定代表人身份证号码联系人电话机构代码传真医疗机构执业许可证类别及证号职工总数取得执业医师资格人数取得职业病诊断医师资格人数拟申请诊断职业病类别（）尘肺 （）职业性放射性疾病（）职业中毒（）物理因素职业病（）生物因素职业病（）职业性皮肤病（）职业性耳鼻喉口腔疾病（）职业性肿瘤（）职业性眼病（）其他职业病申请单位法定代表人：申请单位：（签章）年 月日（公章）年 月日盟市级卫生计生行政部门初审意见：（盖章）年 月日评审组意见：签名：年 月曰分管处室意见：签字：年 月曰省级卫生计生行政部门意见：签字：年 月曰职业病诊断执业医师等相关医疗卫生技术人员情况表姓名性别出生年月学历职务/职称所在科室从事专业工作年限取得职业病诊断医师 等相关资格证书日期职

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