监测采样单新

1、 利辛县人民医院 消毒剂、灭菌剂检验报告单 科别：采集类别使用中：灭菌剂 皮肤黏膜消毒液 其他消毒液使用天数： 标本名称：目的：消毒剂、灭菌剂效果监测培养送检者：送检时间： 年 月 日经培养： 检验号：类别监测结果（cfu/ml）执行标准（cfu/ml）皮肤黏膜消毒液10其他消毒液100灭菌用消毒液 0报告者：_核对者：_报告日期： 年 月 日请撕下联号：利辛县人民医院 消毒剂、灭菌剂检验报告单 科别：采集类别使用中：灭菌剂 皮肤黏膜消毒液 其他消毒液使用天数： 标本名称：目的：消毒剂、灭菌剂效果监测培养送检者：送检时间： 年 月 日经培养： 检验号：类别监测结果（cfu/ml）执行标准（cf

2、u/ml）皮肤黏膜消毒液10其他消毒液100灭菌用消毒液 0报告者：_核对者：_报告日期： 年 月 日请撕下联号：利辛县人民医院 消毒剂、灭菌剂检验报告单 科别：采集类别使用中：灭菌剂 皮肤黏膜消毒液 其他消毒液使用天数： 标本名称：目的：消毒剂、灭菌剂效果监测培养送检者：送检时间： 年 月 日经培养： 检验号：类别监测结果（cfu/ml）执行标准（cfu/ml）皮肤黏膜消毒液10其他消毒液100灭菌用消毒液 0报告者：_核对者：_报告日期： 年 月 日请撕下联号：利辛县人民医院 物体表面检验报告单 科别：环境类别：普通 特殊（ ） 采集位点：标本：物体表面 目的：物体表面卫生学监测送检者：送

3、检时间： 年 月 日经培养： 检验号：环境类别监测结果（cfu/cm2）执行标准（cfu/cm2）特殊5普通 10致病性微生物：报告者：_核对者：_报告日期： 年 月 日请撕下联号：利辛县人民医院 物体表面检验报告单 科别：环境类别：普通 特殊（ ） 采集位点：标本：物体表面 目的：物体表面卫生学监测送检者：送检时间： 年 月 日经培养： 检验号：环境类别监测结果（cfu/cm2）执行标准（cfu/cm2）特殊5普通 10致病性微生物：报告者：_核对者：_报告日期： 年 月 日请撕下联号：利辛县人民医院 物体表面检验报告单 科别：环境类别：普通 特殊（ ） 采集位点：标本：物体表面 目的：物体

4、表面卫生学监测送检者：送检时间： 年 月 日经培养： 检验号：环境类别监测结果（cfu/cm2）执行标准（cfu/cm2）特殊5普通 10致病性微生物：报告者：_核对者：_报告日期： 年 月 日请撕下联号：注：（特殊）洁净手术部、其他洁净场所，非洁净手术部（室）、非洁净骨髓移植病房、产房、导管室、新生儿室、器官移植房、烧伤病房、重症监护病房、血液病病区等：要求物体表面细菌菌落总数5 cfu/cm2 ；（普通）其他科室：要求物体表面细菌菌落总数10 cfu/cm2 。利辛县人民医院 环境卫生学检验报告单 科别：环境类别：类 类 类 采集位点：标本（空气）目的：空气卫生学监测送检者：送检时间： 年

5、 月 日 经培养： 检验号：环境类别监测结果执行标准（cfu/m3）类cfu30 min平皿4cfu30 min平皿类cfu15 min平皿4cfu15 min平皿类cfu5 min平皿4cfu5 min平皿致病性微生物：报告者：_核对者：_报告日期： 年 月 日 请撕下联号：利辛县人民医院 环境卫生学检验报告单 科别：环境类别：类 类 类 采集位点：标本（空气）目的：空气卫生学监测送检者：送检时间： 年 月 日 经培养： 检验号：环境类别监测结果执行标准（cfu/m3）类cfu30 min平皿4cfu30 min平皿类cfu15 min平皿4cfu15 min平皿类cfu5 min平皿4cf

6、u5 min平皿致病性微生物：报告者：_核对者：_报告日期： 年 月 日 请撕下联号：利辛县人民医院 环境卫生学检验报告单 科别：环境类别：类 类 类 采集位点：标本（空气）目的：空气卫生学监测送检者：送检时间： 年 月 日 经培养： 检验号：环境类别监测结果执行标准（cfu/m3）类cfu30 min平皿4cfu30 min平皿类cfu15 min平皿4cfu15 min平皿类cfu5 min平皿4cfu5 min平皿致病性微生物：报告者：_核对者：_报告日期： 年 月 日 请撕下联号：注：类：洁净手术部（室）和其他洁净场所，空气中的细菌菌落总数要求4 cfu（30 min直径9 cm平皿）

7、；类：非洁净手术室、产房、导管室、新生儿室、ICU空气中的细菌菌落总数4 cfu（15 min直径9 cm平皿）；类：其他科室空气中的细菌菌落总数4 cfu（5 min直径9 cm平皿）利辛县人民医院 内镜消毒、灭菌效果检验报告单 科别：采样类别：消毒内镜、灭菌内镜、内镜附件采集方法： 标本：目的：内镜消毒、灭菌效果监测 送检者：送检时间： 年 月 日经培养： 检验号：类 别监测结果（cfu/件）执行标准（cfu/件）消毒内镜灌洗液20灭菌内镜无菌内镜附件无菌致病性微生物：报告者：_ 核对者：_报告日期： 年 月 日请撕下联号：利辛县人民医院 内镜消毒、灭菌效果检验报告单 科别：采样类别：消毒

8、内镜、灭菌内镜、内镜附件采集方法： 标本：目的：内镜消毒、灭菌效果监测 送检者：送检时间： 年 月 日经培养： 检验号：类 别监测结果（cfu/件）执行标准（cfu/件）消毒内镜灌洗液20灭菌内镜无菌内镜附件无菌致病性微生物：报告者：_ 核对者：_报告日期： 年 月 日请撕下联号：利辛县人民医院 内镜消毒、灭菌效果检验报告单 科别：采样类别：消毒内镜、灭菌内镜、内镜附件采集方法： 标本：目的：内镜消毒、灭菌效果监测 送检者：送检时间： 年 月 日经培养： 检验号：类 别监测结果（cfu/件）执行标准（cfu/件）消毒内镜灌洗液20灭菌内镜无菌内镜附件无菌致病性微生物：报告者：_ 核对者：_报告

9、日期： 年 月 日请撕下联号：利辛县人民医院 医务人员手 检验报告单 科别：方法：卫生手消毒 外科手消毒采集位点：标本： 医务人员手 目的：手卫生监测送检者：送检时间： 年 月 日经培养： 检验号：方法监测结果（cfu/cm2）执行标准（cfu/cm2）卫生手消毒10外科手消毒5致病性微生物：报告者：_核对者：_报告日期： 年 月 日请撕下联号：利辛县人民医院 医务人员手 检验报告单 科别：方法：卫生手消毒 外科手消毒采集位点：标本： 医务人员手 目的：手卫生监测送检者：送检时间： 年 月 日经培养： 检验号：方法监测结果（cfu/cm2）执行标准（cfu/cm2）卫生手消毒10外科手消毒5致

10、病性微生物：报告者：_核对者：_报告日期： 年 月 日请撕下联号：利辛县人民医院 医务人员手 检验报告单 科别：方法：卫生手消毒 外科手消毒采集位点：标本： 医务人员手 目的：手卫生监测送检者：送检时间： 年 月 日经培养： 检验号：方法监测结果（cfu/cm2）执行标准（cfu/cm2）卫生手消毒10外科手消毒5致病性微生物：报告者：_核对者：_报告日期： 年 月 日请撕下联号：利辛县人民医院 诊疗器械检验报告单 科别：采样类别：高度 中度 低度 危险性物品采样方法：棉拭子涂擦标本： 医疗用品目的：诊疗器械消毒灭菌效果监测送检者：送检时间： 年 月 日经培养： 检验号：类别监测结果（cfu/

11、100cm2）执行标准（cfu/100cm2）进入人体0接触粘膜20接触皮肤200致病性微生物：+报告者：_核对者：_报告日期： 年 月 日请撕下联号：利辛县人民医院 诊疗器械检验报告单 科别：采样类别：高度 中度 低度 危险性物品采样方法：棉拭子涂擦标本： 医疗用品目的：诊疗器械消毒灭菌效果监测送检者：送检时间： 年 月 日经培养： 检验号：类别监测结果（cfu/100cm2）执行标准（cfu/100cm2）进入人体0接触粘膜20接触皮肤200致病性微生物：报告者：_核对者：_报告日期： 年 月 日请撕下联号：利辛县人民医院 诊疗器械检验报告单 科别：采样类别：高度 中度 低度 危险性物品采

12、样方法：棉拭子涂擦标本： 医疗用品目的：诊疗器械消毒灭菌效果监测送检者：送检时间： 年 月 日经培养： 检验号：类别监测结果（cfu/100cm2）执行标准（cfu/100cm2）进入人体0接触粘膜20接触皮肤200致病性微生物：报告者：_核对者：_报告日期： 年 月 日请撕下联号： 利辛县人民医院 洁净手术室（病房）空气检验报告单 科别：环境类别： 级 级 级 级 采集地点： 标本： 洁净手术室（病房）空气目的： 送检者：送检时间： 年 月 日经培养： 检验号：等 级监测结果（沉降法个/30min90皿）执行标准（沉降法个/30min90皿）手术区周边区手术区周边区0.20.40.751.5

13、245对照组致病性微生物：报告者：_ 核对者：_报告日期： 年 月 日报告日期： 年 月 日请撕下联号：利辛县人民医院 洁净手术室（病房）空气检验报告单 科别：环境类别： 级 级 级 级 采集地点： 标本： 洁净手术室（病房）空气目的： 送检者：送检时间： 年 月 日经培养： 检验号：等 级监测结果（沉降法个/30min90皿）执行标准（沉降法个/30min90皿）手术区周边区手术区周边区0.20.40.751.5245对照组致病性微生物：报告者：_ 核对者：_报告日期： 年 月 日报告日期： 年 月 日请撕下联号：利辛县人民医院 洁净手术室（病房）空气检验报告单 科别：环境类别： 级 级 级

14、 级 采集地点： 标本： 洁净手术室（病房）空气目的： 送检者：送检时间： 年 月 日经培养： 检验号：等 级监测结果（沉降法个/30min90皿）执行标准（沉降法个/30min90皿）手术区周边区手术区周边区0.20.40.751.5245对照组致病性微生物：报告者：_ 核对者：_报告日期： 年 月 日报告日期： 年 月 日请撕下联号：利辛县人民医院 灭菌器检验报告单 科别：灭菌器类别：低温（EO、 H2O2） 压力蒸汽（脉动真空、快速、下排气） 灭菌时间： 灭菌温度： 标本：目的： 灭菌器灭菌效果监测送检者：送检时间： 年 月 日经培养： 检验号：指示菌株嗜热脂肪杆菌芽孢 枯草杆菌黑色变种

15、芽孢 温度（） 时间（ h） 温度（） 时间（ h ） 对照组试验组报告者：_ 核对者：_报告日期： 年 月 日请撕下联号：利辛县人民医院 灭菌器检验报告单 科别：灭菌器类别：低温（EO、 H2O2） 压力蒸汽（脉动真空、快速、下排气） 灭菌时间： 灭菌温度： 标本：目的： 灭菌器灭菌效果监测送检者：送检时间： 年 月 日经培养： 检验号：指示菌株嗜热脂肪杆菌芽孢 枯草杆菌黑色变种芽孢 温度（） 时间（ h） 温度（） 时间（ h ） 对照组试验组报告者：_ 核对者：_报告日期： 年 月 日请撕下联号：利辛县人民医院 灭菌器检验报告单 科别：灭菌器类别：低温（EO、 H2O2） 压力蒸汽（脉动

16、真空、快速、下排气） 灭菌时间： 灭菌温度： 标本：目的： 灭菌器灭菌效果监测送检者：送检时间： 年 月 日经培养： 检验号：指示菌株嗜热脂肪杆菌芽孢 枯草杆菌黑色变种芽孢 温度（） 时间（ h） 温度（） 时间（ h ） 对照组试验组报告者：_ 核对者：_报告日期： 年 月 日请撕下联号：利辛县人民医院 透析用水、透析液检验报告单 科别：类别： 制备时间： 标本： 透析用水 透析液目的： 送检者：送检时间： 年 月 日经培养： 检验号：类 别监测结果（cfu/ml）执行标准（cfu/ml）透析用水200透析液200致病性微生物：报告者：_ 核对者：_报告日期： 年 月 日请撕下联号：利辛县人民医院 透析用水、透析液检验报告单 科别：类别： 制备时间： 标本： 透析用水 透析