01传统村落调查表

1、传统村落调查资料一、传统村落基本信息表村落名称村落属性 行政村 自然村地理信息经度：村落形成年代 元代以前 明代 清代 民国时期 建国以后纬度：海拔：村域面积 平方公里（行政村所包含自然村的情况）户数 户 林地面积亩人口 人耕地面积亩村集体年收入 万元村民人均年收入 元 主要民族族 产值较高的2-3个主要产业村落是否列入各级保护或示范名录列入历史文化名村： 国家级 省级列入特色景观旅游名村： 国家级 省级列入少数民族特色村寨试点示范：是 否其他，请注明名称及由哪一级认定公布： 规划及保护利用状况保护规划有，规划名称是：_ 规划批准单位是：_无规划其他规划有，规划名称是：_ 规划批准单位是：_

2、无规划保护利用状况（可多选）闲置废弃照常使用，没有特别的保护措施发展旅游和服务业以博物馆的方式进行保护其他，具体为： 村落概况沿革历史沿革建制沿革修建沿革重要历史人物简述主要历史人物的生卒年、重要事迹、依据等。重要历史事件简述主要历史事件的发生时间、经过，出处等。二、村落设施基本情况 县 乡（镇） 村委 屯联系人： 职务： 电话：1、 道路交通1、是否与国道、高速路、主要道路（县级以上）相邻？ 是，公路名称 ，距离 米。 否2、是否所有的自然村全部通公路？ 是 否，还有 自然村未通。3、进村主要道路路面状况？水泥 柏油 土路 砖、沙石 其他 。4、村内主要道路路面状况？水泥 柏油 土路 青石板

3、路 其他 。5、村内道路总里程 公里，其中已完成硬化里程 公里。6、村内主要道路是否有路灯？有，完善 有，但不完善 没有 路灯类型：普通照明 太阳能 两种并存（比例 ）。7、主要道路宽度： 米，巷路宽度： 米。8、道路建成维修情况 村内道路已建成 年，上次维修为 年前。2、 供水工程 饮用水是否经过集中净化处理？ 是 否 是否与其他村共建共享？ 是 否 水质是否安全卫生，达到饮用水标准？ 是 否 不清楚 是否所有的自然村均安装有自来水系统？是 否，还有 村未安装。 现状供水水源类型？ 各户自打水井，有 口。集中蓄水池收集山泉水。已建成 年。 村里自备井统一供水，有 眼，总供水能力 吨/日，井深

4、 米，水厂位置 。 市政集中供水，供水量 吨/日，有无水塔，容积 m³，有无清水池，容积 m³。 村内配水管网系统建设情况？ 管网设施已建成 年。完善 不完善 主管径 DN。次管径 DN。 供水水量及是否能够满足需要？是 否 补充说明：供水量 吨，人均日用水量 升。 消防用水消防水源为： 。 主管径 DN。次管径 DN。消防水池 个。面积 平米。容量 立方米。室内消防栓 个。 室外消防栓 个。服务半径 米。消防设施已建成 年。3、 排水工程 排水体制 雨污分排 雨污混排 居民生活污水收集排放情况：随意自流 渗井、渗坑 管道收集 未经任何处理 是否与其他村共建共享？ 是 否

5、居民生活污水处理情况：（沼气池/化粪池、污水处理设施）独立处理设施，规模 吨/日；覆盖户数 户。接入市政管网，污水量 吨/日；覆盖户数 户。 雨水收集排放情况：砌筑明沟 米 土质明沟 米 砌筑暗沟 米 管道收集 米 雨水利用情况：自然排放 收集利用 主要用途： 。 防洪现状情况及存在问题 。 排水还存在哪些问题 。4、 环卫设施 是否所有的自然村全部完成改厕？ 是 否，还有 自然村未完成。 家庭厕所情况：旱厕 户，占 %；已改厕 户，占 %。 公共厕所： 无 有， 座，其中水冲式公厕 座。 生活垃圾收集、运输方式： 村自行收集、运输 村收集，由镇统一运输 垃圾堆放方式：封闭式存放 露天堆放 垃

6、圾转运频率：1天以内 23天 4天以上 垃圾无害化处理情况：村内垃圾坑简易堆放、填埋 焚烧池直接焚烧由镇或县垃圾填埋场集中处理，位于 。 村内是否设有专门的垃圾清扫人员： 是，有 人 否 是否有畜禽集中养殖区： 是，养殖种类： ，规模： 头 否5、 供电工程 供电电源引自位于 的变电所。 供电电源：电压等级 （KV），人均日用电量 （KW），总容量 （MW），变压器数量 （台），位于 处，供电半径 米。6、 通信工程 固定和移动电话(1)是否所有的自然村全部通电话：是 否，还有 自然村未通电话，固定电话普及率 %。(1)是否所有自然村均能接收到电视信号：是 否，还有 自然村接收不到。(2)是否

7、所有自然村均安装了有线电视：是 否，还有 自然村未安装。 宽带网络(1)是否所有自然村均覆盖互联网络信号：是 否，还有 自然村未覆盖。(2)村庄现有互联网户数： 户，普及率 %。 邮政: 村内是否已经通邮 是 否7、 能源使用情况 燃料使用情况： (1)有无管道燃气 有 无 (2)现状主要能源 瓶装液化气 燃煤 薪柴 沼气 (3)新能源利用： 。 太阳能使用情况：安装太阳能热水器户数 户。 沼气使用情况：使用沼气户数 户。沼气池总个数 个。8、 农田水利 灌溉主要水源 地表水 地下水 水源来自 个。 在正常年份用水是否有保障 是 否 年末机电井数量 口。 是否有灌溉沟渠 是 否 9、 社会公共

8、服务设施 医疗卫生（门诊）： 所。 面积 平方米，人员 个。 托幼所： 个，规模 人，面积 平方米。 小学：适龄儿童人数 （多少-多少年级）规模 人，面积 平方米，据临近小学的距离 公里，数量 个，面积 平方米。 敬老院（五保院）：数量 个，面积 平方米。 图书室： 有，数量 个，面积 平方米。 商店、超市： 有，数量 个，面积 平方米。 老年活动站： 有，数量 个，面积 平方米。 文化活动中心：有，数量 个，面积 平方米。 四、村域相关资料1、村域自然环境描述要求：描述村域范围内的山川水系、地质地貌、植被动物等自然环境要素。在图纸标注位置、名称、级别 2、村域人文环境描述要求：描述村域范围内

9、的文物古迹、风景名胜等。 3、历史街巷描述和标注在图纸上标注传统街巷位置、序号、建筑铺装、照片传统建筑调查表建筑形式如徽派民居、XX故居，吊脚楼、土楼、窑洞等序号所有权人使用人功能用途（民居、祠堂、庙宇、书院等）建造年代层数建筑质量传统细部保存程度建筑主要材料（1夯土、2混凝土、3砖、4木、5砖、6青砖）建筑形式建筑装饰（雕刻、壁画等；）备注（是否为保护建筑）12345678910111213序号所有权人使用人功能用途（民居、祠堂、庙宇、书院等）建造年代层数建筑质量传统细部保存程度建筑主要材料（1夯土、2混凝土、3砖、4木、5砖、6青砖）建筑形式建筑装饰（雕刻、壁画等；）备注（是否为保护建筑）

10、141516171819202122232425262728序号所有权人使用人功能用途（民居、祠堂、庙宇、书院等）建造年代层数建筑质量传统细部保存程度建筑主要材料（1夯土、2混凝土、3砖、4木、5砖、6青砖）建筑形式建筑装饰（雕刻、壁画等；）备注（是否为保护建筑）293031323334353637383940414243序号所有权人使用人功能用途（民居、祠堂、庙宇、书院等）建造年代层数建筑质量传统细部保存程度建筑主要材料（1夯土、2混凝土、3砖、4木、5砖、6青砖）建筑形式建筑装饰（雕刻、壁画等；）备注（是否为保护建筑）444546474849505152535455565758序号所有权人

11、使用人功能用途（民居、祠堂、庙宇、书院等）建造年代层数建筑质量传统细部保存程度建筑主要材料（1夯土、2混凝土、3砖、4木、5砖、6青砖）建筑形式建筑装饰（雕刻、壁画等；）备注（是否为保护建筑）596061626363646566676869707172序号所有权人使用人功能用途（民居、祠堂、庙宇、书院等）建造年代层数建筑质量传统细部保存程度建筑主要材料（1夯土、2混凝土、3砖、4木、5砖、6青砖）建筑形式建筑装修（雕刻、壁画等；）备注（是否为保护建筑、屋顶形式、墙体等）历史环境要素调查表注：历史环境要素是指反映村落历史风貌、构成村落特征的要素如塔桥亭阁、井泉沟渠、壕沟寨墙、堤坝涵洞、石阶铺地、

12、码头驳岸、碑幢刻石、庭院园林、古树名木以及传统产业遗存、历史上建造的用于生产、消防、防盗、防御的特殊设施等。类型序号（各类区别标注）名称位置规模年代功能用途保存现状备注类型序号（各类区别标注）名称位置规模年代功能用途保存现状备注类型序号（各类区别标注）名称位置规模年代功能用途保存现状备注古树名木调查登记表序号编 号树 名树龄位置树高冠幅特点GS-01GS-02GS-03GS-04GS-05GS-06GS-07GS-08GS-09GS-10文献资料调查表序号文献内容备注1志书2族谱3历史舆图4碑刻题记5地契6匾联7诗词8游记9相关图文10论文11出版物调查要求：上述资料应以拍摄、扫描等方式电子化作为档案的附件；对篇幅较大而难以电子化的当代出版物，应注明出处、藏处。对于收集到的历史文献资料不应带有主观要素的删减、修改或加工，但为了减少后继使用的便利，可对主要信息进行必要的整理和汇编。非物质文化现状资料调查要求：非物质文化遗产代表性项目及其他传统的生产生活方式、乡风民俗等内容以及其所依托的场所和建筑、用具实物；了解相关知识的特殊村民（如族长、寨老、非遗传承人、老手艺人、庙会主持人，传承了传统建造技术、手工艺