医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表(2017年新版)_第1页
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1、附件1医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医 师 姓名:医师资格证书编码:医师执业证书编码:填表时间:国家卫生和计划生育委员会监制填表说明1. 本表供取得 医师资格证书 后申请医师执业注册、 变更执业、 多机构备案事项时使用。2. 一律用钢笔或毛笔填写， 内容要具体、 真实， 字迹要端正清楚。3. 表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。4. 申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。5. 申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合） 、口腔或者公 共卫生。6. 学历应填写与申请类别相应的最高学历。7. “相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。1 .申请人情况.1 . “一 .一 ，1.

2、 .TS一 上姓 名性另民 族出生日期年月日专业技术职 务任职资格身份证号所学系、专业学 历家庭地址及邮编健康状况业务水平考核机 构或组织名称、 考核培训时间及结果何时何地因何种 原因受过何种处 罚或处分其他要说明 的问题个人工 作经历时间单位技术职务证明人注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。2 .医师执业注册（仅供取得医师资格证书后申请执业注册者填写）申请执业级别申请执业 类别申请执业 范围申请执业机构 名称机构登记 号申请执业机构 地址邮政编码单位电话拟在该机构 执业时间本人意见申请人签字：年 月 日拟执业机构 意见意见：负责人：印章年 月 日与拟执业机构 聘用（劳动） 合同附本卫生计生行政 部门意见执业级别：意见：执业类别：执业范围：负责人：执业地点：印章年 月 日3 .医师变更拟变更注册事项：申请艾更注册理由：申请人签字：年 月日原执业级别原执业类别原执业范围原执业机构 名称机构登 记号单位 电话邮政编码地址拟执业级别拟执业类别拟执业范围拟执业机构 名称机构登 记号单位 电话邮政编码地址拟执业机构 意见意见：负责人：印章年 月 日拟执业所在卫生计生行政部门意见执业级别：意见：执业类别：执业范围：负责人：执业地点：印章年 月 日4 .多机构备案拟执业机构 名称机构登记号机构地址邮政编

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