九江学院临床医学院附属医院

1、九江学院临床医学院/附属医院关于病案首页中出院诊断、主要手术及操作填写要求（试 行）各临床科室、相关部门： 为了更加客观地评价医院管理、医疗安全与质量及医疗服务水平，卫生部即将在2012年在全国范围内推行以北京市病案首页为模板的新病案首页，根据北京市医院管理研究所DRGS课题组病案首页主要诊断、主要手术及操作选择指南要求，我院从通知即日起对我院病案首页中“出院诊断、主要手术及操作”试行新的填写要求，请各临床科室组织学习并按要求执行。一、病案首页中出院诊断填写要求（一）出院诊断概念是指患者出院时，临床医师根据对病人所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、入院诊断、手术前后诊断、病理诊断、院内感

2、染诊断等综合分析得出的最终诊断。填写住院病案首页时要分主要诊断和其他诊断（并发症、伴随症）。 （二）出院诊断中主要诊断选择原则 1、出院诊断中主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况），患者一次住院只能有一个主要诊断（我院病案首页中经常出现多个主要诊断，为错误填写）。 2、出院诊断中主要诊断一般应该是： 对患者健康危害最大；消耗医疗资源最多；影响住院时间最长（填写出院诊断中的主要诊断时，不能按照填写入院诊断的病因诊断、病理解剖诊断及功能诊断原则）。3、当病因诊断仍不明确时，可用疾病的症状、体征、异常发现等作为主要诊断，如有相关明确诊断时则不能以此作为主要诊断。

3、4、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。5、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。6、择期手术后出现的并发症，应作为其它诊断填写，而不应做为主要诊断。7、根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。 8、由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断。 9、除非医师有其它特殊说明，当2个或2个以上相互关联的情况（如：疾病在同一个ICD-10-临床版章节或明显与某一个疾病有联系）都可能符合定义时，每一个都可以做为主要诊断。（参照2） 10、如果出院时诊断仍为

4、“可疑”的不确定诊断，则按照确定的诊断编码。这是基于病情的诊断性检查、进一步病情检查或观察的安排、最初的治疗方法都与建立的诊断的诊治极为近似。 11、多部位烧伤，以烧伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。 12、多部位损伤，以最严重损伤的诊断为主要诊断。 13、中毒，以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其它诊断。如果有药物滥用或药物依赖的诊断，应写入其它诊断。 14、产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。 15、肿瘤：当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤即为主要诊断。 当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗或化疗即为主要诊断。 当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位或继发部位），并做术后放

5、疗或化疗时，以恶性肿瘤为主要诊断。 即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的是为了确定肿瘤范围、恶性程度、或是为了进行某些操作（如：穿刺活检等），主要诊断仍选择原发（或继发）部位的恶性肿瘤。 当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，即使原发肿瘤依然存在，仍以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断。 当只是针对恶性肿瘤或/和为治疗恶性肿瘤所造成并发症的进行治疗时，该并发症即为主要诊断，恶性肿瘤做为其他诊断首选。 二、出院诊断中其它诊断填写要求 （一）出院诊断中其它诊断定义：是指住院时并存的、后来发生的、或是影响所接受的治疗和/或住院时间的情况，是除主要诊断及医院感染名称以外的诊断，包括并发症和伴随症。 1、并发症

6、：指与主要疾病存在因果关系，主要疾病直接引起的病症。 2、伴随症：指与主要疾病和并发症非直接相关的另外一种疾病。但对本次医疗过程有一定影响。 （二）出院诊断中其它诊断填写原则 1、填写其它诊断时，应先填写并发症，再填写伴随症。 2、在填写并发症及伴随症时，应按照疾病的严重程度由重至轻的顺序填写。 3、患者既往发生的病症及治疗情况，对本次入院主要疾病和并发症的诊断、治疗及预后有影响的，应视为伴随症填写在病案首页其它诊断栏目内。 4、如果既往史或家族史对本次治疗有影响时，ICD-10编码Z80-Z87对应的病史可以作为其它诊断。 5、除非有明确临床意义，异常所见（实验室、X-RAY、病理或其他诊断

7、结果）无需编码。如果针对该临床所见异常又做其它检查评估它或常规处理，该异常所见则应该写入其它诊断。 6、如果出院时诊断仍为“可疑”的不确定诊断，则按照确定的诊断编码。这是基于病情的诊断性检查、进一步病情检查或观察的安排、最初的治疗方法都与建立的诊断的诊治极为近似。 三、主要手术及操作选择原则病案首页填写要求（一）主要手术和操作定义：一般是指患者本次住院期间，针对临床医师为患者作出主要诊断的病症，所施行的手术或操作。在ICD-9临床版中，按照操作的目的，将操作分为诊断性操作和治疗性操作。 1、诊断性操作：以为明确疾病诊断为目的检查操作。 2、治疗性操作：以治疗疾病为目的的非手术性操作。 （二）主

8、要手术和操作的选择原则：1、主要手术和操作的选择一般要与主要诊断相对应，即选择的主要手术或操作是针对主要诊断的病症而施行的。 2、一般是风险最大、难度最高、花费最多的手术和操作。 （三）主要手术和操作填写要求1、填写手术和操作时，优先填写主要手术。 2、住院期间多次手术及操作的选择原则：在遵循主要手术及操作选择原则的前提下，手术及操作填写顺序为：首先选择与主要诊断相对应的主要手术或操作，其他手术及操作按照手术优先的原则，依日期顺序逐一填写。 3、对于仅有操作的选择原则：患者在住院期间进行多个操作，填写的顺序是：治疗性操作优先，首先填写与主要诊断相对应的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作），然后依日期顺序逐一填写