优秀家庭医生工作室-上海长宁

1、长宁区“优秀家庭医生工作室”申报书项目名称：项目负责人：联系电话：电子邮件：申请单位：（盖章）单位地址：邮政编码：单位传真：申请日期：上海市长宁区卫生和计划生育委员会二。一八年六月填写说明一、本着实事求是的原则， 认真、仔细填写申请书所列各项内容，表述准确，内容尽可能简要。二、统计资料为申报年度情况。三、主要栏目内充分反映 “家庭医生工作室” 优势或具有代表性的详细内容，可以复印件形式作为辅助材料提供。四、如无特殊说明，本表各栏不够填写时，可自行加页。五、申请书一式五份，采用 A4纸打印，于左侧装订、申报工作室基本情况主管家庭医生服务居委会（名称）工作室所在地址. 一一2工作室面积（m）开展服

2、务项目： （ 基本医疗；基本公共卫生；中医适宜技术；健康教育；其它）;特色服务项目： 双向转诊合作上级医疗机构： （有；无）合作上级医疗机构名称：家庭医生制度改革核心工作指标完成情况（签约覆盖，定点就诊，预约门诊，双向转诊，重点人群健康管理，有效服务利用）：所在社区是否规培基地： （ 国家； 市； 否）工作室成员是否是规培师资： （ 国家； 市； 否）近三年承担科研课题：国家级（项）；市级（项）；区级（项）；其它（项）近三年参与学术交流：国家级（项）；市级（项）；区级（项）；其它（项）近三年发表学术论文： SCI论文：（篇）；国内核心期刊：（篇）；其它期刊：（篇）工作室硬件配置情况（参照家庭医

3、生工作室建设和服务规范（试行）表1）,列具体名称：1.办公设备配置：2.诊疗设备配置：3.通讯设备配置：4.信息系统配置：5.出诊设备配置：（包括诊疗设备、信息系统和其它配置）工作室成员近三年相关荣誉取得情况：、工作室人员结构人员 总数平均 年龄正高副 高中 级初 级研究 生及 以上本科全科 医师中医 师公共 卫生 医师护师 （士 ）康复 师/ 技师是否配备家庭医生行政助手： （有；无）是否配备志愿者： （有；无）主管家 庭医师姓名性别年龄学历学位职称执业类别在相关专业社会团体任职情况在相关专业期刊编委会任职情况工作室 成员姓名性另年龄学历、学位职称执业类别在团队内 承担职责三、工作室发展概况

4、五、工作室建设进度四、工作室建设规划（详细叙述工作室建设的主要目标、重点项目、考核指标、保障措施等）时间建设内容具体指标六、经费预算及计算依据 （页面不敷，可加页）经费来源合计（万元）经费来源：申请立项主管部门资助经费（万元）建设单位匹配经费（万元）其它渠道资助经费（万元）经费预算支出科目数量单价金额预算根据七、承诺与审核工作室承诺：我代表全体成员保证所填报的内容和提供的材料是真实的，没有虚假。如获资助，我们将严格执行长宁区推进“家 庭医生工作室”实施方案的有关规定，以科学态度严肃认真开 展工作，保证研究工作时间，履行合同义务，按时报送有关材料。工作室主管医师（签字）年 月 日所在单位意见（就是否同意申请提出明确意见）本单位承诺：1、严格遵守经费使用及管理的有关规定。2、提供本项目实施过程中所需人力、财力、物力和工作时间等条件的支持。3、接受区卫计委主管部门的督管，并督促本单位管理部门及工作