院感管理与持续改进.

1、院感管/不断开展新业务各项规章制度、流程 （6项佃项）2、增加细菌耐药性监测、多重耐药菌管珅、 抗菌药物耐药预警3、横断而调査4、建筑布局流程图纸审核5、一次性无菌物品、消毒药械审证不断开展新业务6.目标监测呼吸机相关肺炎 导冰管相关冰路感染 血管相关血流感染术部位切口感染（4利|） 心血管介入治疗相关感染血液透析相关感染监测科室：ICU、心内科、NICU、血透室丰富管理内容院感聚集病例、全院所有手术科室分析，行；2、手卫生3、抗菌药物合理应用监管4、院感通讯5、院感质量检查与持续改进表制定三甲报告指标三甲需要报告的院感相关抬标47项人工操作克服困难可完成44项需要信息软件管理指标33项调查时

2、间2010.52010.92011.62012.病人数（人）492502657叫标本送检率（）35.230.11感染率（）&07f4.484.875.(X)感染例次率（）Q Q?1 T4.685.4863报告发病率1.71.71.64.5抗菌药物使用率（%）51.752.559.237.3院感调含指标对比皿Io院感计划制定 2012年手术部位切口感染4 4 4例发病例数目标监测 543+1+2=46 -剖宫产术妇422+1+0=23-经腹全子宫切除术 普夕F21+2+1=24 甲状腺手术 疝气手术问题：骨科一区护士针刺伤报告行追踪检查1、 调查其他科室是否存在相同问题2、抽杳该科室医务

3、人员对紧急处理及报告处買 流程掌握情况3、人员培训及考核情况（医院、科室）4、制度、方案、流程是否健全5、防护设施、设备6、操作便捷结果4、科室未组织学2、医牛未掌握报告流程，流程不完善亠3、报告表不易找到，未掌握填报技巧（共性）. 改进：4、督促科室组织学习并做好登记2、重新制定处置报告流程并上墙3、重新设计报告表，简化报告表填写方法及内容4、监巒检查5、拟定培训计划，木月培训考核（人人学握）大培训计划次数完成次数培训1+考核人次2010年1269622012年17113499按照耍求：全院6学时，新上岗3学时培训资料标准化归档4、培训课件内容2、培训通知3、培训签

4、到表4、考核试题5、考核结杲6、培训总结（效果、存在问题）经验总结培训考核及时掌握培训效果检査考核培训（寓教于石） 了解科室规章制度执行情况 了解医务人员学握诸况 教会页务人员学握制度、规定及流程，从而提高院 感专职人员检查水平科卞任随机抽查解检查效果，监性专职人员院感病例漏报PDC A循£ P计划.分析现状，找出问题院感发病率1.7%,全国三级医院平均发病率4-8%,漏报率60%PDCA循环管理问题：漏报率高，三级医院V10%2、分析备种影响因素和原因 缺院感病例管理软件，无院感病例实时监测、侦警、报告、审核及删除等控制功能( 医生未学握医院感染诊断标准 医牛报告积极件不高，未落实

5、报告职贵 报告流程不畅，不易操作 未培训及考核 缺管理制度 缺监侈检查缺处罚描施PDCA循环管理PDCA循环管理3、主要影响内索 缺院感管理软件系统（无法改变） 医牛未执行（结果） 缺监督检查，无法发现漏报4、针对主耍原因，制定措施 制定2012年4月回顾性调查计划 人员分工、时间安排 2012年2月起执行，完成时间：1个月目标：控制年发病率4%,漏报率40% D执行*1、査出漏报病例2、制定反馈通知单反馈各科室3、科室査找原I大1,落实整改 C有监管有结果落实处罚A持续改进有成效1、院感发病率提2、院感漏报率降低60%-2%PDCA循环管理3、总结成功经验，制定相应标准，巩固成绩 继续开展漏报调查，按照要求查40%病例 杳找7天以上出院病例 先查找漏报率较高的科室 对有界议的科室，提交质控部及药学部审 核，仍有异议的，穂交考家组讨论 落实绩效处罚案例分析泌床外科2例隐睪病人术后感染主要原因：A手术室等候时间过长，病人哭闹2、喉镜镜片、导丝未消毒3、抗菌药物选择不恰当4、喉镜配备不足追踪检杳:全院均存在共性问题案例分析下发通知：4、要求全院统一洗消灭菌处理2、与麻醉科、急诊科、消毒供应中心、设 备科等协调，督促配备足够周转的喉镜3、追踪检查病人情况、指导诊断、会诊及 抗菌药物应用，病人治愈出院促成主管部门出台喉镜管理规定落实经验分享不回避问题2、注重细节