运用标准病患

1、運用標準病患評估藥學生處理藥物不良反應結果李惠超前言根據行政院衛生署藥物不良反應通報中心對藥物不良反應(ADR)的定義為基於證據、或是可能的因果關係，而判定在任何劑量下，對藥品所產生之有害的、非蓄意的個別反應。當懷疑為ADR，本院是採用1981年由Naranjo等人所提出的計分法分析與藥物之間的關係，而ADR主要可分兩大型態：A型(Pharmacological)為藥物藥理作用的延伸，與藥物本身藥理作用、劑量有關及B型(Idiosyncratic)與藥物藥理作用無關之非預期性反應。以98年度全國藥物不良反應通報中心所收到10,320件上市後藥品ADR中，醫療人員佔總通報來源的 76.9%，藥師

2、為醫療機構通報的主要窗口1，約佔65.4%；A 型的佔42.5%，B型的佔57.5%。而今日的藥學實習生即是明日的藥師，該利用哪些訓練方式以訓練藥學生對ADR之敏感度、面對ADR時應有的處理方式，讓在未來執業過程中降低不必要ADR的發生率，便顯得格外重要。傳統的訓練方法是透過ADR通報案例討論的方式，讓學生學習確認不良事件與藥物間的因果關係及練習ADR通報，但針對ADR敏感度及面對ADR時應有的處理方式仍未有一套訓練及評估方式，因此著手設計一教案，利用標準病患來訓練及評估藥學實習生。所謂標準病患指的是透過訓練來扮演特定病人角色的人，他們能依教案內容飾演病人外觀、姿態與心情，且表演的內容不會因時

3、間、對象而改變，因此能運用於教學與評量。2方法一、 對象針對完成藥物諮詢組明白病患諮詢服務的原則、明白諮詢藥師與醫護人員溝通的重要性、藥物不良反應的評估與通報等訓練，且完成3次以上Mini-CEX評估之六位藥學實習生。二、 教學方式相同的標準病患教案進行兩次，每次都利用臨床技能中心的模擬藥物諮詢室作為評估地點，每人15分鐘，第一次鈴響表示考生可開始閱讀門口指引，閱畢後進入藥物諮詢室接受病患諮詢，測驗中鈴響提示剩下3分鐘，第三次鈴響完成測驗，下一位考生開始閱讀門口指引，當全部完成評估後，教師才開始針對學生該次表現給予回饋。在舉辦一次標準病患面談的目的，是讓同學有機會將教師回饋的內容施行出來，加深

4、同學印象。最後再依學生表現，個別回饋給學生。利用第一次面談誘發學習動機(Unconsciously Incompetent Consciously Incompetent)，讓學生將教師的回饋意見運用於第二次的面談中，讓學生能達Consciously Competent的程度3。三、 評估方式：此教案依考試的目的、標準的作業流程、教師期待學生完成、及學生可能會做的項目經科內教學評估小組討論訂出教師評估表 (表一)，主要分為病患問題確認、藥物不良反應評估及溝通技巧等三部分；當學生接受標準病患諮詢時，教師於窗口利用評估表評估學生表現。另依評估表之項目的重要性設定不同比重。另為避免不同評分員造成的給

5、分差異，兩次皆請同一位藥師評分，依所設計的評估表以Microsoft Excel計算分數，同時分析兩次測驗結果的差異。依所設計的評估表以Microsoft Excel計算分數。第一次分數表傳統教學法之成果，第二次成績代表運用標準病患訓練後之成果。以請病患回診間換藥項目之分數代表學生對藥物不良反應之敏感度。結果雖然藥學生已完成諮詢衛教 (Mini-CEX 3次以上)及藥物不良反應案例討論訓練，但於第一次與標準病患面談過程，多數同學(83.3%)因缺乏藥物不良反應的敏感度而以一般諮詢案件處理(請病患回診間改藥)，雖然能展現同理心安撫病患的情緒，但卻未能真正地解決病患的問題，導致藥物不良反應此項分數

6、偏低(-4.8) (圖一)。經教師回饋與同學間討論，第二次整體平均分數有顯著的進步(38.587.5)，由各細項完成狀況可看出，學生已學會聯想病患的主述是否與藥物相關(不良反應敏感度)、思索如何排除引發的因素、該如何與醫師確認及如何避免不良反應再發生的方式。(圖二、圖三、圖四)表一 教師評估表病患問題確認完成未做比重1. 向病人自我介紹12. 適當地稱呼病人（先生、小姐） 13. 病患身份確認 34. 鼓勵病患說出諮詢問題25. 再次確認病患問題3藥物不良反應評估完成未做比重6. 詢問咳嗽發生經過、持續多久、合併癥狀，及處理情況37. 詢問最近有無發燒或感冒徵狀 28. 請病患回診間補開止咳藥

7、-59. 詢問疾病史(需問到高血壓、糖尿病、高血脂) 210. 詢問高血壓、高血脂用藥及控制情況 211. 是否問出一個月前更換高血壓用藥。 512. 詢問是否有抽菸的習慣 113. 家中是否有養寵物 114. 是否提供藥物過敏記錄卡5溝通技巧完成未做比重15. 對於情緒與肢體語言能適度的回應 516. 適度地應用開放性及封閉性的問題獲取足夠資訊 217. 讓病人感受到藥師的關心 218. 適時與醫師溝通，確認藥物不良反應 519. 有以病患能理解之語言解釋問題 3圖一 兩次面談平均分數與類別成績之差異圖二 兩次面談病患問題確認類別各細項完成狀況差異1 向病人自我介紹 2 適當地稱呼病人 3

8、病患身份確認 4 鼓勵病患說出諮詢問題 5再次確認病患問題圖三 兩次面談病患問題確認類別各細項完成狀況差異1 詢問咳嗽發生經過、持續多久、合併癥狀，及處理情況 2 詢問最近有無發燒或感冒徵狀 3 請病患回診間補開止咳藥 4 詢問疾病史(需問到高血壓、糖尿病、高血脂) 5詢問高血壓、高血脂的用藥及控制情況 6 是否問出一個月前更換高血壓用藥 7 詢問是否有抽菸的習慣 8 家中是否有養寵物 9 是否提供藥物過敏記錄卡圖四 兩次面談溝通技巧類別各細項完成狀況差異1 對於情緒與肢體語言能適度的回應 2 適度地應用開放性及封閉性的問題獲取足夠資訊3 讓病人感受到藥師的關心4 能適時與醫師溝通，確認藥物不良反應5 有以病患能理解之語言解釋問題參考資料1.柯韋名, 陳文雯, 謝右文, 高純琇, 顏秀瓊. 九十八國內上市後藥品之ADR 通報案分析. 藥物安全簡訊. 2010;29(mar.):10-16.2.王維典. 臨床醫學教育：以標準病人為教、學及評量工