宋辉(本科)基础医学课稿

1、恶性肿瘤应用紫杉醇化疗的临床观察与护理姓名：宋辉学号：专业：基础医学恶性肿瘤应用紫杉醇化疗的临床观察与护理【摘要】目的 探讨恶性肿瘤患者应用紫杉醇化疗的护理方法。方法回顾性分析 116 例恶性肿瘤患者应用紫杉醇联合化疗的临床资料 ,观察化疗药物的毒副作用 ,总结紫杉醇临床应用特点。结果 骨髓抑制 100%, 胃肠道反应 81.0%, 肌肉关节疼痛 67.2%,100% 患者存在不同程度的脱发 ;62.9% 患者发生周围神经毒性 ;7.8%患者发生轻度肾功损害 ;无 1 例发生过敏反应。结论 加强化疗前、中、后整个过程的观察和护理对保证紫杉醇化疗方案的顺利完成起重要的作用。【关键词】恶性肿瘤紫杉

2、醇化疗护理紫杉醇是从短叶紫杉或我国的红豆杉树皮中提取的新型抗癌植物药 ,它通过促进微管蛋白的聚合抑制解聚 ,保持微管蛋白的稳定 ,阻碍细胞有丝分裂 ,从而抑制肿瘤生长。1 随着紫杉醇注射液在临床上的广泛使用,由它引起的不良反应越来越受到临床的重视,认识并掌握紫杉醇注射液引起的各种不良反应和及时正确的处理,对保证肿瘤患者的继续治疗具有重要意义。2 我院是以治疗肿瘤为中心的综合性医院,抗肿瘤药物化学疗法是肿瘤科室主要治疗手段之一。2009 年 1 月 2010年 4 月应用紫杉醇化疗 116 例,取得了良好的疗效 ,现将观察结果及护理经验总结如下。1临床资料1.1一般资料本组恶性肿瘤患者 116

3、例,其中男 56 例 ,女 60 例 ,年龄 3472岁 ,全部病例均经病理证实为恶性肿瘤,其中乳腺癌45 例 ,食管癌 25,肺癌 23 例 ,卵巢癌 17 例 ,胆囊癌6 例。1.2治疗方法紫杉醇135 mg/m2静脉滴注,3 h 内滴完,单用于胆囊癌;肺癌及卵巢癌联合顺铂70 mg/m2; 乳腺癌联合阿霉素60 mg/m2静滴 ;食管癌加用5-Fu500 mg/m2, 以上药物除 5-Fu 连续静滴 5 d 外均在第 1 天给药 ,每 34 周为 1 个周期,23 周期为 1 个疗程。为预防过敏反应 ,在给紫杉醇前 12 h和前 3 h 分别予地塞米松 1020 mg 口服 ,治疗前 3

4、060 min 予苯海拉明 50 mg 肌注或口服 ,静脉注射西米替丁 300 mg, 每例患者均在化疗2 周期后进行疗效和毒性评价。1.3不 良 反 应本 组116 例 患者中发生骨髓抑制100%(116/116); 胃 肠 道 反 应81.0%(94/116); 肌 肉 关 节 疼 痛67.2%(78/116);100%(116/116) 患 者 存 在 不 同 程 度 的 脱发 ;62.9%(73/116) 患者发生周围神经毒性;7.8%(9/116) 患者发生轻度肾功损害;无 1 例发生过敏反应。2 护理2.1化疗前护理心理护理化疗是目前治疗癌症复发的一种主要手段 ,对化疗药物敏感者疗

5、效明显,对延长存活期具有积极作用。但化疗药物的毒副作用又使患者在遭受癌症折磨的同时又要忍受化疗的痛苦,心理承受巨大的压力,患者往往对治疗有紧张、悲观情绪3 。心理护理对恶性肿瘤患者的化疗起着十分重要的作用。护士需耐心向患者及家属讲解化疗的有关知识、 治疗目的、 效果及可能出现的不适和预防方法,消除患者的顾虑及紧张心理,增强战胜疾病的信心,使患者在最佳心理状态下配合治疗和护理,确保化疗方案顺利实施。一般护理1) 化疗前询问有无过敏史及心脏病史。2)做血尿便常规及肝肾功能检查 ,要求结果正常才可化疗 , 并查心电图。 3)用药前一晚要保证睡眠 ,可有效降低呕吐发生率。4)按医嘱给药 :用紫杉醇输注

6、开始前 12 h 和 6 h 分别口服地塞米松 20 mg,给药前 30 min 静脉注射苯海拉明 50 mg 及西咪替丁 300 mg 、昂丹司琼8 mg, 以防止发生严重的过敏反应及胃肠道反应。2.2化疗过程中护理化疗时应选择粗直有弹性的血管并采用静脉留置针 ,可防止药液外漏致皮肤坏死。 紫杉醇与其他化疗药物不同之处是不能接触含“聚氯乙烯”的塑料制品,而目前使用的一次性输液器和注射器多为聚氯乙烯制品。因此 ,只能用玻璃容器和玻璃注射器存放和抽取药液 ,输注时输液装置需使用特制的 “聚乙烯” 输液器 ,此输液器内配有孔径 0.22 m 的过滤装置 ,防止紫杉醇溶液中的细小微粒进入人体 4 。

7、紫杉醇化疗时要监测血压、心率、心电图、呼吸。严格控制流速 ,开始时滴速要慢 ,15 滴 /min, 观察 15 min 无过敏反应后 ,再将滴速调整至计算好的滴速(3 h 滴完 )。紫杉醇与顺铂联合化疗时宜先用紫杉醇,后用顺铂 ,则毒性作用较小,对肿瘤的杀伤作用较大。2.3 化疗后护理 紫杉醇具有一定的毒性 ,如中性白细胞减少 ,外周神经病变 ,严重的过敏反应 ,低血压、心律 /率紊乱和肌肉关节痛等 5, 在护理上与其他抗肿瘤药物相比有特殊之处。变态反应变态反应是紫杉醇较为特殊的毒副反应 ,紫杉类抗肿瘤药是从紫杉树皮或紫杉叶中提取或合成的有效成分 ,不溶于水 ,须用聚氧乙基代蓖麻油配制成注射剂

8、,该物质可导致组胺释放,从而引起过敏反应6 。主要表现血压下降、呼吸困难、面部潮红、荨麻疹、心悸等。用药前要严格地塞米松、 苯海拉明和H2 受体拮抗剂的给予时间及剂量。化疗中采取预防措施,病床旁随时准备好抗过敏药物、升压药及抢救用品。 大部分患者在进紫杉醇类药物10 min内出现过敏症状,严重的23 min 内,因此为减少过敏反应的发生,治疗前应严格掌握预处理程序。我们按照周际昌等7 推荐在用紫杉醇前 12 、 6 h 分别口服地塞米松20 mg 。用紫杉醇前3060min 口服苯海拉明 50 mg 及西咪替丁300 mg 静脉滴注 ,以减轻大量口服地塞米松可能出现的副作用,如兴奋失眠、 消化

9、道溃疡、高血压等。 另外在输注紫杉醇时我们均应采用 “非聚氯乙烯材料” 的专用精密输液器,通过其所连接的过滤器过滤 ,避免大量过敏物质进入体内,引起过敏反应8 。本组经过积极预防和护理没有发生过敏反应。骨髓抑制紫杉醇和其他化疗药物对骨髓均有抑制作用 ,联合用药在提高疗效的同时也加重了骨髓抑制。主要表现为白细胞尤其是中性粒细胞减少,血小板减少。 骨髓抑制是限制紫杉醇剂量的主要原因,最常见的是剂量依赖性的中性粒细胞减少,粒细胞缺乏和血小板减少,容易引起感染及出血并发症4 。本组96 例均有不同程度的骨髓抑制,其中8例患者出现了度骨髓抑制。因此应监测血常规,每周至少23 次。遵医嘱给予GM-CSF

10、或 G-CSF 升白治疗或白介素-11升血小板治疗。指导患者预防感染,尽可能限制陪护,减少探视 ,注意饮食卫生 ,保持口腔、肛周及尿道口清洁。严密监测体温变化 ,及时发现感染征象 ,注意观察有无出血倾向 (牙龈出血、皮肤瘀斑、鼻出血、血尿等 ),护士在操作过程中要严格无菌观念 ,病室紫外线消毒 ,每天 1 或 2 次。必要时安排患者入住层流室 ,实行保护性隔离 ,直至患者骨髓功能恢复正常。胃肠道反应紫杉醇用药后,胃肠道反应较重,表现为恶心、呕吐、食欲下降、腹痛、腹泻等。剧烈的呕吐直接影响进食和正常的消化活动,并使大量的消化液丢失,造成体内水电解质平衡紊乱,并可增加焦虑、 恐惧等心理反应。本组有

11、 94 例患者发生不同程度的食欲不振、恶心呕吐和腹泻 , 持续约 1 周。为了预防恶心呕吐的发生 ,应做好围化疗期患者消化道症状的护理 9:1) 做好护理评估 ;2)了解化疗经历 ,熟悉化疗方案 ;3) 心理护理 ;4)饮食护理 ;5)正确使用止吐药 ;6)加强基础护理。并嘱患者少食多餐 ,吃清淡、易消化、营养丰富的饮食 ,忌食油腻、辛辣及甜食。肌肉及关节疼痛在治疗后 23 d 出现。本组78例患者存在不同程度的关节肌肉疼痛。疼痛会影响患者的生活质量和情绪,此时应耐心向患者解释,这一症状是一过性的,化疗结束一周后即可恢复,以消除患者认为是病情加重的顾虑。指导患者采取局部按摩,必要时口服非甾体类

12、抗炎药缓解,重度疼痛可肌注强痛定。2.3.5尿量的观察顺铂对肾脏毒性反应较大,静脉滴注紫杉醇 ,药物血浆浓度呈双相曲线,89%98% 的药物与血浆蛋白结合 ,尿中仅有少量原形药排出。本组 6 例患者发生轻度肾功损害。化疗前后必须监测肾功能,化疗时要静脉补充足够的液体量 ,鼓励患者多饮水 ,保证 24h 尿量不少于2 000ml, 以加速体内化疗药毒性产物的排泄,减轻对肾小管的损害。 2.3.6神经毒性紫杉醇与顺铂联用易导致周围神经毒性,主要表现为口唇及肢端麻木 ,感觉异常和视物模糊。本组有73 例患者在接受治疗 2 d 后出现上述症状。症状明显者可遵医嘱口服维生素B1 或肌注维生素 B1100

13、mg 和维生素 B12250 g,并鼓励患者多饮水,减少药物毒性 ,可给患者做局部肢体按摩,对于肢体活动或感觉障碍者要加强生活护理 ,协助上厕所 ,预防跌倒。预防静脉炎护理正确的给药途径可以防止静脉炎，首先要有计划，合理选择和保护静脉血管，从远端向近端，逐渐向近心端，左右侧轮流交替 ;应用静脉留置针，动作轻柔，选柔软、直、有弹性的血管，保证穿刺准确成功率，防止反复穿刺造成皮下瘀斑或血肿，必要时使用颈内深静脉置管术或PICC 置管术 ;在化疗前先用生理盐水引导确保针头在静脉中方可用化疗药物，化疗药物输注结束后再输注等渗盐水50 -100 mg ，减少药物的刺激作用 ;输液过程中严密观察穿刺部位有

14、无药液外漏、红肿、硬结。若药液漏出血管外，及时停药，抽吸血管内药液、局部冷敷 33%硫酸镁、外涂喜疗妥软膏。脱发脱发与细胞毒性抗癌药物对毛囊细胞的损伤有关 ,在治疗后 1015 d 患者即可出现脱发现象。本组患者均有不同程度的脱发。脱发常造成患者心理上、情绪上的损害 ,甚至会放弃治疗。 治疗前需向患者解释脱发的原因和性质 ,给予开导和安慰 ,同时鼓励患者戴假发或帽子 ,树立生活的勇气和信心。紫杉醇脱发发生率 80%，首次化疗前要做好心理护理，向患者解释脱发发生的可能性，及停药后可重新长出更亮、 更好的头发， 让患者心理上有准备 ;对化疗后出现脱发的患者，鼓励其说出感受，帮助其选择合适的假发或带

15、头巾，减少患者因形象紊乱而造成忧虑、悲伤等不良情绪。心脏毒性的护理紫杉醇的心脏毒性主要有：心动过缓、心脏传导阻滞、房性心律失常、心肌缺血与心肌梗死，以心动过缓最常见，发生率 30%。用药前常规检查心电图，详细了解患者是否有心脏病史，用药时给予全程心电监测，动态观察心电图的变化，并询问患者的不适症状，防止发生严重的心脏毒性。如发现异常心电图形立即停药，请心内科医生评估心功能，给予对症处理，减轻心脏毒性反应。紫杉醇外渗的护理药物漏出或外渗到血管外可表现为局部皮下或深部组织红肿、烧灼痛,如处理不当 ,渗出局部及血管变硬、剧痛甚至坏死 ,造成严重后果。 外渗原因10:1) 静脉血管因抗癌药物毒性刺激,

16、可出现瘪陷、 硬化 ,管腔丧失弹性 ,而使血管脆性及通透性增加 ;2)穿刺技术不熟练 ,不能一次穿刺成功或反复穿刺造成血管多部位被穿刺而受损伤 ;3)血管选择不当 ,选用了局部血管有病变 (如淋巴水肿、反复接受化疗 )的肢体。或选用了有静脉炎的静脉 ,由于血管收缩,导致血管内壁压力增加 ,而发生外渗 ;4)针头位置固定不当 :如针头中途移位、 脱出血管或穿出血管使药物外渗 ;针尖接触到血管壁 ,使局部受针尖的刺激和针眼所涌出的高浓度药物长时间的刺激 ,会引起血管痉挛、充血、水肿、渗出 ,甚至发生静脉炎。因此 ,静脉给药时应证实静脉穿刺成功 ,输液顺利后方可应用紫杉醇。化疗期间应适当限制活动 ,

17、防止针头移位。密切观察注射部位及倾听患者的主诉 ,特别注意年老的患者 ,因感觉迟钝对药物刺激的敏感性降低 ,应加强巡视 ,做到班班交接 ,如患者感到局部明显疼痛 ,肿胀等不适时。提示化疗药物渗漏皮下 ,应立即停药 ,给予处理。过敏反应的预防及护理紫杉醇过敏反应属于I 型过敏反应，轻度I 型过敏反应发生率 40%，重度发生率大约为2%。80%的病例在紫杉醇用药后 10 min 内出现，最常见的症状为面部潮红、皮肤红斑、荨麻疹、血管性水肿，严重过敏反应表现为支气管痉挛性呼吸困难、脉搏加速、低血压甚至休克，后果严重，必须高度重视，为预防过敏反应，应采取以下措施：化疗前12 h 和6h 分别口服地塞米

18、松 20 mg，注射输注前 30 min ，苯海拉明 50mg 肌内注射和雷尼替丁 50 mg 静滴。用药前备好氧气、心电监护装置，急救药品。输注紫杉醇时，使用专用的非聚氯乙烯输液器，末端装有0.22m 的过滤器，可防止紫杉醇稀释液中细小微粒进入患者体内。输注紫杉醇80qo 病例在用药 IO min 内出现反应， 因此严格控制输液速度， 在输注开始的 10 min 内 .滴速 10 滴/min ，若无不适，可将滴速调至45 滴/min 。运用试用量，即先静滴30 mg， 30 min IAJ用完，没有反生严重过敏反应后2.5 h点滴完全量。专人严密观察生命体征变化，化疗开始即给予心电监护，输注

19、中每隔 10mln 监测 1 次血压、脉搏、呼吸，专人看护30 min ，以后每 1 h 测 1 次，并详细记录监测情况，应严密观察、询问患者有无不适，以及时发现过敏反应;本组有 3 例患者 l0min内出现面部潮红、心率加快，立即暂停用药，用地塞米松20mg 静脉注射、吸氧，约30 min 后症状缓解，剩余药量以30滴/min 用完。这些反应可能与紫杉醇注射液中所含稀释剂聚氧乙基代蓖麻油有关 ;l 例患者经处理后症状不能缓解，呼吸困难停用紫杉醇方案改用其他化疗方案。3 讨论紫杉醇是一种新型、 有效的抗微管细胞毒类抗癌植物药,它的作用机制与已知抗微管药物不同 ,紫杉醇是唯一能促进微管聚合的药物 ,能破坏癌细胞有丝分裂 ,抑制微管网的正常重组 ,从而诱导肿瘤细胞的凋亡 ,由于其作用机制独特 ,对很多耐药患者有效。 紫杉醇的不良反应与常见的抗肿瘤药物相比,有一定的特殊性 ,医护人员在开展紫杉醇化疗前要经过培训 , 选用合适的化疗方案 ,按照