非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）的临床诊疗

1、非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）的临床诊疗    非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是指除外酒精和其他明确的损肝因素所致的，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综合征，包括单纯性脂肪肝以及由其演变的脂肪性肝炎（NASH）和肝硬化，胰岛素抵抗和遗传易感性与其发病关系密切。随着肥胖和糖尿病的高发，NAFLD现已成为我国常见的慢性肝病之一，严重危害人民健康。为进一步规范NAFLD的诊断、治疗和疗效评估，中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组组织国内有关专家，在参考国内外最新研究成果的基础上，按照循证医学的原则，制定了非酒精性脂肪性肝病诊疗指南（以下

2、简称指南）。其中推荐的意见所依据的证据共分为3个级别5个等次，文中以括号内斜体罗马数字表示，推荐意见的证据分级，参见酒精性肝病诊疗指南表1。    本指南只是帮助医师对NAFLD的诊断和治疗作出正确决策，不是强制性标准，也不可能包括或解决NAFLD诊疗中的所有问题。因此，临床医师在针对某一具体患者时，应充分了解本病的最佳临床证据和现有医疗资源，并在全面考虑患者的具体病情及其意愿的基础上，根据自己的知识和经验，制定合理的诊疗方案。由于NAFLD的研究进展迅速，本指南将根据需要不断更新和完善。    一、非酒精性脂肪性

3、肝病（NAFLD）临床诊断标准    凡具备下列第15项和第6或第7项中任何一项者即可诊断为NAFLD。    1.无饮酒史或饮酒折合乙醇量男性每周    2.除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性等可导致脂肪肝的特定疾病；    3.除原发疾病临床表现外，可有乏力、消化不良、肝区隐痛、肝脾肿大等非特异性症状及体征；    4.可有体重超重和（或）内脏性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊乱

4、、高血压等代谢综合征相关组分；    5.血清转氨酶和-谷氨酰转肽酶水平可有轻至中度增高（小于5倍正常值上限），通常以丙氨酸氨基转移酶（ALT）增高为主；    6.肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的影像学诊断标准；    7.肝活体组织检查组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准。    二、非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）临床分型标准    （一）非酒精性单纯性脂肪肝  &#

5、160; 凡具备下列第12项和第3或第4项中任何一项者即可诊断。    1.具备临床诊断标准13项；    2.肝生物化学检查基本正常；    3.影像学表现符合脂肪肝诊断标准；    4.肝脏组织学表现符合单纯性脂肪肝诊断标准。    （二）非酒精性脂肪性肝炎    凡具备下列第13项或第1和第4项者即可诊断。   

6、 1.具备临床诊断标准13项；    2.存在代谢综合征或不明原因性血清ALT水平升高持续4周以上；    3.影像学表现符合弥漫性脂肪肝诊断标准；    4.肝脏组织学表现符合脂肪性肝炎诊断标准。    （三）NASH相关肝硬化    凡具备下列第12项和第3或第4项中任何一项者即可诊断。    1.具备临床诊断标准13项；  

7、;  2.有多元代谢紊乱和（或）脂肪肝的病史；    3.影像学表现符合肝硬化诊断标准；    4.肝组织学表现符合肝硬化诊断标准，包括NASH合并肝硬化、脂肪性肝硬化以及隐源性肝硬化。    三、非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）影像学诊断    影像学检查用于反映肝脏脂肪浸润的分布类型，粗略判断弥漫性脂肪肝的程度，提示是否存在显性肝硬化，但其不能区分单纯性脂肪肝与NASH，且难以检出  

8、0; （一）B超诊断    1.肝区近场回声弥漫性增强（强于肾脏和脾脏），远场回声逐渐衰减；    2.肝内管道结构显示不清；    3.肝脏轻至中度肿大，边缘角圆钝；    4.彩色多普勒血流显象提示肝内彩色血流信号减少或不易显示，但肝内血管走向正常；    5.肝右叶包膜及横膈回声显示不清或不完整。    具备上述第1项及第24项中一项者为轻度

9、脂肪肝；具备上述第1项及第24项中两项者为中度脂肪肝；具备上述第1项以及24项中两项和第5项者为重度脂肪肝。    （二）CT诊断    弥漫性肝脏密度降低，肝脏与脾脏的CT值之比小于或等于1。弥漫性肝脏密度降低，肝/脾CT比值1.0但大于O.7者为轻度；肝脾CT比值0.7但大于0.5者为中度；肝脾CT比值O.5者为重度。    四、非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）组织病理学诊断    依据病变肝组织是否伴有炎症反应和纤维化，NAFLD

10、可分为：单纯性脂肪肝、NASH、NASH相关性肝硬化。    （一）单纯性脂肪肝    依据肝细胞脂肪变性占据所获取肝组织标本量的范围，分为4度（F0-4）：F0    （二）NASH    NASH的脂肪肝程度与单纯性脂肪肝一致，分为4度（F0-4）；依据炎症程度把NASH分为3级（G0-3）：G0无炎症；G1腺泡3带呈现少数气球样肝细胞，腺泡内散在个别点灶状坏死；G2腺泡3带明显气球样肝细胞，腺泡内点灶状坏死增多，门管区轻中度炎症；

11、G3腺泡3带广泛的气球样肝细胞，腺泡内点灶状坏死明显，门管区轻中度炎症伴或门管区周围炎症。    依据纤维化的范围和形态，把NASH肝纤维化分为4期（S0-4）：S0无纤维化；S1增腺泡3带局灶性或广泛的窦周细胞周纤维化；S2纤维化扩展到门管区，局灶性或广泛的门管区星芒状纤维化；S3纤维化扩展到门管区周围，局灶性或广泛的桥接纤维化；S4肝硬化。    NASH组织病理学诊断报告：NASH-F（0-4）G（0-3）S（0-4）。注：F：脂肪肝分度；G：炎症分级；S：纤维化分期   

12、60;儿童NASH组织学特点，小叶内炎症轻微，门管区炎症重于小叶内炎症，很少气球样变，小叶内窦周纤维化不明显，门管区及其周围纤维化明显，可能为隐源性肝硬化的重要原因。    肝细胞核糖原化是“静态性NASH”的组织学特点。    （三）NASH相关肝硬化：肝小叶结构完全毁损，代之以假小叶形成和广泛纤维化，大体为小结节性肝硬化。根据纤维间隔有否界面性肝炎，分为活动性和静止性。    五、非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）治疗    （一）最

13、初评估    1.相关危险因素的存在，并证实NAFLD的诊断；    2.NAFLDNASH的肝脏脂肪变性以及炎症和纤维化程度；    3.代谢综合征累及的其他器官的病变状态；    4.其他，对包括家族史、环境因素、生活方式改变、服药史、医患之间配合等方面进行全面评估。    （二）治疗对策    1.防治原发病或相关危险因素（）。  

14、  2.基础治疗：制定合理的能量摄入以及饮食结构调整、中等量有氧运动、纠正不良生活方式和行为（）。    3.避免加重肝脏损害：防止体重急剧下降、滥用药物及其他可能诱发肝病恶化的因素；    4.减肥：所有体重超重、内脏性肥胖以及短期内体重增长迅速的NAFLD患者，都需通过改变生活方式控制体重、减少腰围。基础治疗6个月体重下降每月27k/m2。合并血脂、血糖、血压等两项以上指标异常者，可考虑加用西布曲明或奥利司他等减肥药物，每周体重下降不宜超过1.2kg（儿童每周不超过O.5kg）；BMI>

15、;40kg/m2或 BMI>35k/m2。合并睡眠呼吸暂停综合征等肥胖相关疾病者，可考虑近端胃旁路手术减肥（-1，-2，-3，）。    5.胰岛素增敏剂：合并2型糖尿病、糖耐量损害、空腹血糖增高以及内脏性肥胖者，可考虑应用二甲双胍和噻唑烷二酮类药物，以期改善胰岛素抵抗和控制血糖（-1，-2，-3）。    6.降血脂药：血脂紊乱经基础治疗和（或）应用减肥降糖药物36月以上，仍呈混合性高脂血症或高脂血症合并2个以上危险因素者，需考虑加用贝特类、他汀类或普罗布考等降血脂药物（-1，-2，-3）。 &#

16、160;  7.针对肝病的药物：NAFLD伴肝功能异常、代谢综合征、经基础治疗36月仍无效，以及肝活体组织检查证实为NASH和病程呈慢性进展性经过者，可采用针对肝病的药物辅助治疗，以抗氧化、抗炎、抗纤维化，可依药物性能以及疾病活动度和病期合理选用多烯磷脂酰胆碱、维生素E、水飞蓟素以及熊去氧胆酸等相关药物（-1，-2，-3，），但不宜同时应用多种药物。    8.肝移植：主要用于NASH相关终末期肝病和部分隐源性肝硬化肝功能失代偿患者的治疗，肝移植前应筛查代谢情况（）。BMI>40k/m2为肝移植的禁忌证（）。 

17、0;  （三）治疗的监测    1.自我验效及监测，设置能让患者就自己的饮食、运动、睡眠、体重及与生活质量相关的观察指标，例如作简单的图表化记录，以供医患之间进行评估（）；    2.原发疾病和肝病相关临床症状和体征的评估，需警惕体重下降过快（每月体重下降大于5kg）导致亚急性NASH和肝功能衰竭的可能（）；    3.代谢综合征的组分及其程度的实用目标及治疗控制目标的观察（）；    4.肝脏酶学和肝功能储备的评估，后者可采