超声心动图在房间隔缺损导管封堵术的病例选择及术中监测的应用价

1、超声心动图在房间隔缺损导管封堵术的病例选择及术中监测的应用价值摘要【目的】了解经胸超声心动图( TTE) 在继发孔型房间隔缺损(ASD) 经导管封堵术的病例选择和术中监测的作用。【方法】应用美国百胜公司Megas (DU4) 彩色多普勒超声诊断仪测量40 例ASD 患者的ASD大小,ASD 残端与相邻周边的长度,房间隔( IAS) 收缩、舒张期的伸展径、ASD 距冠状静脉窦口的距离,预测选用堵闭器的型号;术中监测房间隔堵闭器(ASO) 在体内的位置、形态及心房面彩色血流的情况来判断ASO 是否可以释放。【结果】40 例ASD 患者,36 例封堵成功,2 例无合适的ASO 改行开胸ASD 修补术

2、,2 例术中ASO脱落,外科手术取出ASO 并修补ASD。【结论】TTE 是经导管封堵ASD 术前病例选择和术中监测的有效手段。 关键词 房间隔缺损/ 诊断; 超声心动描记术 为了解经胸超声心动图( TTE) 在继发孔型房间隔缺损(ASD) 经导管封堵术的病例选择和术中监测的作用,作者对本院1999 年5 月至2002 年12 月40例经导管ASD 封堵术患者的情况进行回顾性分析,对TTE 在术前病例选择及术中监测中的作用作一探讨,结果报道如下。1 临床资料1. 1 研究对象40 例均为经TTE 诊断为ASD 的住院患者。男性17 例,女性23 例,平均年龄26. 3 (264) 岁。体查均有

3、肺动脉区第二音亢进、分裂,并有( 2 4) / 6 级收缩期杂音, 胸部X 线片示右房(RA) 、右室(RV) 大,肺动脉段突出,肺血流增多。1. 2 术前测量指标与方法应用美国百胜公司Megas(DU4) 彩色多普勒超声诊断仪进行测量,探头频率为3. 55. 0 MHz。心前位四腔心测量ASD 的最大径,收缩期、舒张期房间隔( IAS) 的伸展径及ASD 残端距二尖瓣前叶根部的距离、距心底部的距离。心底部大血管短轴切面测量ASD 残端距主动脉后壁(ASD 的前上缘) 的距离、距心底部(ASD 的后上缘) 的距离。心前位右心流入道切面测量ASD 距冠状静脉窦口的距离,如果显示冠状静脉窦口时未同

4、时显示房面分流血彩,则不必测量。测量ASD 的大小加上IAS残端薄边的长度计算术中所需ASO 的型号。1. 3 术中监测项目封堵器的形态必须与IAS 连线平行;ASO 的左、右伞面分别在房缺残端的左、右侧,靠主动脉和二尖瓣根部必须成“Y”字形。房面无分流血彩,多普勒无分流频谱。术中牵拉带ASO的长鞘管时在超声心动图动态图像上见ASO 清晰、固定,松鞘后能回原位。上述条件满意后方可提示释放ASO。2 结果本组40 例中,ASD 平均为1133 (20. 4 4. 3)mm。ASD 残端离相邻周边的长度如下: 心前四腔心切面ASD 残端距二尖瓣前叶根部(ASD 的前下缘) 的距离,平均为412 (

5、7. 3 2. 7) mm ,距心底(ASD 的后下缘) 的距离,平均为318 (7. 0 3. 3)mm。心底部大血管短轴切面ASD 残端距主动脉后壁(ASD 的前上缘) 的距离,平均为310 (5. 3 2. 0) mm。距心底部(ASD 的后上缘) 的距离,平均为315 (6. 1 2. 2) mm。ASD 残端距冠状静脉瓣窦口的距离:本组33 例患者TTE 在显示冠状静脉窦口的同时房面未显示分流血彩,则说明ASD 与冠状静脉窦口相隔有一定距离,ASO 的放置不会影响冠状静脉窦的血流。反之,在显示冠状静脉窦口的同时房面也显示有分流血彩,则要测量其距离,本组仅有7 例,平均值为45 (4.

6、 1 1. 6) mm。40 例ASD 患者中,36 例封堵成功(90 ) ,术后ASO 位置固定、房面无分流。2 例(5 ) 封堵未成功,其中1 例因当时没有合适型号的ASO ,另1 例因ASD 径为33 mm ,用38 mm 的ASO 多次放置未成功,后改作手术治疗。2 例(5 ) 为术中ASO 脱落,其中1 例部分脱落至左房,另1 例脱落至左室流入道,均经急诊开胸取出ASO ,并修补ASD。3 讨论ASD 是最常见的先天性心脏病之一,其病理解剖和病理生理特点是左心房(LA) 的血液经ASD 入右心房(RA) ,导致RA、右心室(RV) 容量负荷过重和肺循环血量增多,若分流量大,持续时间长

7、,可发生肺动脉高压,甚至产生艾森曼格综合征。以前惟一有效的治疗方法是外科手术。近30 年来介入心脏病学不断发展,使得经导管封堵ASD 成为现实124 。ASO 的发明进一步减少了手术操作步骤,提高了封堵成功率,使病人免除开胸手术之苦4 ,5 。但做这一手术前必须选择好病例和适当型号的ASO ,才能确保手术成功,减少并发症。一般选择单孔的继发孔型ASD 病人,作者根据ASD 的大小及房缺残端薄边的长度选择封堵器的型号。用TTE测量最大ASD 的内径加上2 mm ,为封堵器的大小(TTE 测得的ASD 大小常比心导管球囊测得的ASD 略小) 。如果ASD 的残端有薄边,而薄边无法起到支撑ASO 的

8、作用,必须将ASD 的内径加上薄边的长度再加上2mm 方为封堵器的大小。理论上讲,ASD 的数值越大,封堵成功的可能性越小。但封堵成功与否主要取决于ASD 残端离相邻周边的长度。若长度太小,则封堵器固定不牢,很容易滑脱。作者认为这个长度的经验值应该是4.5 mm。本组封堵成功的病例中有3 例测得的ASD残端离相邻周边的长度的4 个数值中有1 个是3mm。虽然封堵成功,作者认为仍有一定的偶然性因素在里面。ASD 残端距冠状静脉瓣窦口的距离对封堵术的成功与否也起着关键的作用。若距离太短,ASO 的放置有可能影响冠状静脉回流。本组测量7 例,距离范围4. 05. 0 mm ,ASO 放置后病人无不良

9、反应。本组术前经TTE 测得的ASD 径线均小于等于球囊测得数值,其原因是TTE 检查发现多数ASD患者的ASD 残端有长短不等的薄边,短的可有2mm ,长的可达11 mm ,这种薄边在球囊充盈时被推开。因此,术前经TTE 测ASD 的径线均小于等于球囊测得的数值。本组2 例ASO 脱落,TTE 均发现ASD 残端有宽的薄边,由于初期经验不足,不能准确选择合适型号的ASO ,因此支撑力差,导致失败。本组9 例ASD 患者IAS 的舒张期伸展径小于ASD + ASO 的大小,术后无不良反应,由此可见IAS的伸展径略小于ASD + ASO 的径不会引起明显的不良后果,其确切的机理还不是很清楚,有待

10、于进一步研究。参考文献1 King TD ,thompson SL ,Steiner C , et al . Secundum atrial septaldefect : nonoperative closure during cardiac catheterization J . JAMA ,1976 ,235 :250722509. 2 Rao PS , Sideris EB , Hausdorf G, et al . International experience with secundum atrial septal defect occlusion by the buttoned

11、deviceJ . A m Heart J ,1994 ,128 :102221035. 3 Zahn EM , Benson LN , Hellenbrand WE , et al . Transcatheter closure secundum ASDs with the CardioSEAL septal occluding system:early results of the North American Trial (abstract ) J .Ci rculation ,1997 ,96 (Suppl ) :12568. 4 Thanopoulos BD , Laskari CV , Tsaousis GS , et al . Closure of a2 trial septal defects with the Amplatzer occlusion device :preliminary resultsJ . J A m Coll Cardiol ,1998 ,31 :110021116. 5 Lee CH , Kwok OH ,Fan K, et al . Transcatheter closure of atrial s