高血压中西结合诊治

1、北京大学第一医院  张学智 写在课前的话高血压是临床的常见病和多发病，具有高致残率和致死率的特点，且要求患者终身服药。但实际在临床上预防、诊断、治疗都很不规范。为提高本病的、认识、诊断和治疗水平，本课件从西医的流行病学、定义、症状、分型、分期、治疗原则、常用药物、中医的认识等多个方面对该病进行了详细阐述，旨在促进高血压在临床工作中得到更加合理而有效的诊治。一、西医对高血压的认识流行病学调查发现，我国高血压有“三高”和“三低”的特点。 高血压的三“高”，指的是：患病率高，如 1998 年我国患病人口 1.1 亿；致残率高， 现有脑卒中患者 600 万，其中 75% 不同程度丧

2、失劳动力 ， 每年有 150 万人新发脑卒中； 死亡率高，主要是 心、脑血管疾病引起的死亡。 高血压的“三低”是 知晓率低；服药（治疗）率低；控制率低。   解析： 上图为 1991 年全国 30 省市 95 万人调查结果。 高血压是指体循环的血压水平超过正常水平的疾病状态，是症状学的范畴.通常指未服药降压药物的情况下，收缩压 ³ 140mmHg ，舒张压 ³ 90mmHg 。患者过去诊断为高血压，在服用降压药物的情况下，血压虽低于 140/90mmHg ，亦为高血压。其中 95 原因不清，属于原发性高血压；5 属于继发于其它疾病。 高血压的症状为：发病缓慢，早期

3、基本没有症状，多数人最体检时被发现。有时有头晕、头痛、耳鸣、失眠、乏力等症状。症状的严重程度与血压的高低并不一致。 类别 收缩压 舒张压 理想 <120mmHg <80 mmHg 正常 <130mmHg <85 mmHg 1 级 140 159mmHg 90 99mmHg 2 级 160 179mmHg 100 109mmHg 3 级 180mmHg 100mmHg 解析： 高血压的分类。 临床分型主要有：（ 1 ）缓进型，指 慢慢进展为高血压，是临床最常见的。（ 2 ）特殊型。如临界型，主要是血压值处于临界，在临界附近波动；老年型，一般发生在 60 岁以上，伴有以收缩

4、压高为主、合并靶器官损伤、血压波动大易出现低血压表现等特点。（ 3 ）重型，如高血压危象、高血压脑病、恶性高血压等，可能会直接威胁生命。 高血压的分期： 1 期，无并发症； 2 期，至少 1 项并发症； 3 期，严重心、脑、肾等并发症。   其它危险因素 血压 1 级 140 159mmHg 90 99mmHg 2 级 160 179mmHg 100 109mmHg 3 级 >180mmHg >110mmHg （无危险因素） 低 中 高 （ 1-2 个危险因素） 中 中 极高 （ 3 个危险因素或 DM ） 高 高 极高 （合并临床情况） 极高 极高 极高 危险因素：吸烟

5、、高脂血症、糖尿病、年龄、性别、心血管病家族史。 临床情况：心、脑、肾、外周血管。 解析： 高血压危险分层。 解析： 高血压的危害示意图。 高血压治疗的目标：（ 1 ）降低致残率；（ 2 ）降低死亡率。 解析： 2007 年 ESC/ESH 高血压防治指南：强化血压达标标准，高危和极高危患者应实施更严格的血压控制。如上图。 血压的理想水平：正常人为 120/80mmHg;高血压患者：140/90mmHg;老年高血压患者：138/83mmHg ；合并糖尿病患者：130/80mmHg ；合并肾脏疾病患者：125/75mmHg 。 降压实施过程为：首先进行危险评估并进行危险分层（低、中、高危）非药物

6、治疗（ 低危可以饮食控制） 确定治疗目标值，治疗追踪随访调整方案 高血压的非药物治疗：（ 1 ）减轻体重；（ 2 ）饮食调整。减少盐的摄入：每天在 6 克左右；多吃蔬菜水果，少吃脂肪（ 3 ）戒烟、控制饮酒；（ 4 ）适量运动：慢跑、太极拳等；（ 5 ）保持积极、豁达、轻松的心境。 药物治疗的一般原则： （ 1 ）降压治疗要达标！（ 2 ）平稳降压，长期、持续治疗；（ 3 ）从低剂量开始，逐渐增加剂量；（ 4 ）两种药物的低剂量联合使用，好于大剂量单一用药；（ 5 ）不可突然停药或撤药；（ 6 ）药物服用应简便，以利于患者坚持治疗。 解析： 维持血压的主要机制。 世界卫生组织推荐的降压药物有：

7、肾上腺素能阻滞剂；利尿剂；钙拮抗剂；血管紧张素转换酶抑制剂；血管紧张素 II 受体阻断剂；固定剂量复方降压药物。 利尿剂：最常用的一线降压药，如氢氯噻嗪。利尿剂有利于肾脏排出体内的钠盐和水分，从而降低血压，也能引起血管的扩张，副作用为低钾等。因此使用利尿剂的同时，应该补钾和使用用保钾制剂。这类药更适用于老年人、肥胖者、有肾衰或心衰的高血压患者。 肾上腺素能阻滞剂：最常用的为 b 阻滞剂，如美多心安，通过阻断交感神经系统起作用，特别适用于年轻人、发生过心肌梗塞、有快速性心率失常、心绞痛的患者。这类药物同时用于治疗心绞痛、心肌梗塞等。 钙拮抗剂：使血管扩张达到降压目的，适用于老年人和心绞痛患者。此

8、类药物降压疗效明确，但有研究显示，使用钙拮抗剂有可能增加死于心肌梗塞的危险性及对肾脏病患者增加蛋白尿的不良作用。常见副作用：头痛、面部潮红、踝部水肿。 血管紧张素转换酶抑制剂：通过扩张动脉血管来降低血压，特别适用于年轻人、心力衰竭患者、有蛋白尿的患者、服用其他药物出现较多副作用的患者，具有保护靶器官的作用。常见副作用为干咳，罕见血管神经性水肿。 血管紧张素 II 受体阻滞剂：全面阻断血管紧张素 II ，最新一类的降压药物，如科素亚。对心力衰竭患者、糖尿病患者、肾损害患者有保护靶器官的作用，疗效明确，副作用少，每天一片，病人顺应性好。最适用于老年人或心力衰竭患者、糖尿病患者、肾损害患者使用。 复

9、方制剂：降压疗效明确 ( 血压达标率高 ),简化治疗方案，副作用少，依从性好，效价比更优越。 高血压五个治疗误区：（ 1 ）对高血压疾病的危害认识不深；（ 2 ）降压药选择受广告媒体影响，选择药物没有依据；（ 3 ）担心药物副作用；（ 4 ）不愿意长期服用降压药，血压正常就停药；（ 5 ）过分相信单一药物治疗的疗效。 高血压治疗新趋势： 1999 年 (WHO/ISH) 颁布的高血压指南支持联合用药比单一用药有更佳疗效。所以目前推荐联合用药治疗高血压，使用小剂量固定复方降压制剂。 越来越多的证据表明，仅仅控制血压水平还不足以保护靶器官，还应该平稳降压、减少血压波动。中国高血压防治指南（ 200

10、5 年修订版）指出：为了有效防止靶器官损害，要求每天 24 小时内血压稳定于目标范围内；最好使用一天一次给药而持续 24 小时作用的药物，其标志之一是降压谷峰比值 >50% 。谷峰（ T P)= 去除安慰剂效应药物谷值降压作用去除安慰剂效应药物峰值降压作用× 100% 。高 T/P 比率药物临床意义为： (1) 真正每日一次用药，严格稳定控制血压；（ 2 ）恢复高血压患者的血压昼夜节律；（ 3 ）避免血压波动，进一步减少靶器官损害；（ 4 ）明显减少副作用，显著改善病人耐受性。 还有一个定义是平滑指数（ Smoothnesss Index SI ）。指的是降压药物治疗后 24

11、小时内每小时血压下降值的平均值（H ）与其标准差（ SD ）的比值，即 平滑指数（ SI ） = H/SDH 。该指标：（ 1 ）反映药物降压的平稳性：平滑指数越高，血压的波动性越小，降压越平稳。（ 2 ）评价药物的靶器官保护作用：药物治疗后左室肥厚减轻的程度、颈动脉 IMT 的变化与 SI 相关。 好的降压药物需要满足：降压效果好，降压要达标， 24 小时平稳降压，一天一次，服用方便，副作用小，易于坚持用药，保护心、脑、肾等靶器官。 哪个不属于高血压流行病学“三高”的特点( )窗体顶端A. 高年龄多发B. 患病率高C. 致残率高D. 高死亡率窗体底端A. 高年龄多发B. 患病率高C. 致残率

12、高D. 高死亡率正确答案：D解析：高血压的“三高”，指的是：患病率高、致残率高、死亡率高。什么是谷/峰比？二、降压治疗中的常见问题 选择固定剂量复方降压制剂的原则：处方中要有明确的化学成分；每个化学成分之间有协同作用；降压作用比单药治疗疗效增加；副作用要少；服用方便，最好每天一片简化治疗方案。 解析：联合用药。 临床上常见的问题：（ 1 ）不用药治疗。认为血压自己控制就好了或者是药三分毒不愿意吃都是不对的。主要取决于血压属于低危、中危、高危、极高危的哪种？若是极高必须要吃药，轻中度就可以用中药，中重度就要用西医。（ 2 ）没有症状不用治疗，高血压很多都是体检发现的，有症状的很少。所以应该勤测血

13、压，而且没有症状，血压控制不好也有危险，所以必须要用药。（ 3 ） 选择大剂量单一药物 。比如一次吃 1 片，血压控制不理想，私自加为 2 片甚至 3 片，这样副作用多，因为很多药物在肝脏、肾脏排泄，容易损坏这些脏器。（ 4 ） 血压正常后停止用药 。血压跟情绪、气侯等都有关。如夏天血压可能会明显比冬天好，此时停药就不正确，可以减量，但必须要维持。此外还有许多问题，如个体不同等，都需要注意。 选择固定剂量复方降压制剂的原则是什么？三、中医对高血压的认识 高血压属于中医“眩晕”、“头痛”、“失眠”等范畴。病机分实证、虚证。虚证多为肾精不足、气血亏虚。实证多为肝阳上亢、风痰上扰、瘀血阻络。临床多见

14、虚实夹杂病位心，脑，脾，肾关系密切。 辨证论治：（ 1 ）肝阳上亢。症状：眩晕头胀，目痛耳鸣，头重脚轻。治则：平肝潜阳。方药：天麻构藤饮（杂病诊治新义）加减。药物：天麻 10g 钩藤（后下） 15g 黄芩 10g 栀子 10g 生石决明（先煎） 20g 牛膝 15g 桑寄生 15g ；（ 2 ）风痰上扰证。症状：眩晕体倦，头重昏蒙，胸脘痞闷。治则：化痰熄风。方药：半夏白术天麻汤（医学心悟）加减。药物：半夏 10g 白术 10g 天麻 10g 白豆蔻 10g 陈皮 10g 茯苓 10g 蔓荆子 10g 白蒺藜 10g ；（ 3 ）瘀血阻络证。症状：头痛固定，眩晕日久，面晦唇暗。治则：活血通络。方

15、药：通窍活血汤（医林改错）加减。药物：桃仁 10g 红花 10g 当归 15g 赤芍 10g 川穹 10g 枳壳 10g 地龙 10g 郁金 10g 茺蔚子 10g （ 4 ）肾精不足证：症状：头痛而空，眩晕耳鸣，腰膝酸软。治则：滋肾填精。方药：大补元煎（景岳全书）加减。药物：熟地 12g 山药 15g 山茱萸 10g 菟丝子 10g 杜仲 10g 枸杞 15g 女贞子 10g 旱莲草 10g ；（ 5 ）气血亏虚证：症状：头痛眩晕，遇劳加重，面色无华。治则：益气养血。方药：归脾汤（济生方）加减。药物：党参 10g 黄芪 20g 白术 10g 茯苓 12g 当归 10g 白芍 10g 木香 6

16、g 酸枣仁 12g 阿胶 10g 。 常用中成药：愈风宁心片、脑立清、养血清脑颗粒、天麻钩藤饮、牛黄降压丸、安脑丸、珍菊降压片、强力定眩片、天麻丸等 单味药确实有独到的降压作用，包括菊花、天麻、钩藤，现在很多药理都研究它可以降压，作用也比较明确，但是不强调单味药跟西药雷同的降压作用，强调的是中西医结合，辨证论治 。主要有以下几点：（ 1 ）辨病与辨证相结合；（ 2 ）中药与西药相结合；（ 3 ）规范化治疗与个体化治疗相结合；（ 4 ）整体观念与靶点明确观念相结合，使得。 高血压是导致心、脑、肾脏疾病的独立危险因素。严格控制血压至靶目标对保护心、脑、肾脏至关重要；单一用药很难将血压控制到理想水平，需要联合用药；除药物治疗外，健康的生活方式也非常重要；一定要长久、持续、平稳地控制血压，才能达到靶器官的保护，即选择理想降压药物，并坚持治疗；中西医结合是最合理的选择。 关于中西医结合叙述错误的是（ ）。窗体顶端A. 辨病与辨证相结合B. 中药与西药相结合C. 规范化治疗与个体化治疗相结合D. 靶点