急性腹痛诊断和鉴别诊断

1、引起腹痛的疾病甚多,现将临床较有代表性的几种急性腹痛的诊断与鉴别要点简述如下。 (一 急性胃肠炎 :发病前常有不洁饮食史,或共餐者也有类似症状病史。腹痛以上 腹部和脐周围为主,常呈持续性痛伴阵发性加剧。常伴恶心、呕吐、腹泻,亦可有发热。 可有上腹部或脐周围压痛,多无肌紧张,更无反跳痛,肠鸣音稍亢进。实验室检查:大便 常规检查可有异常发现。(二 急性阑尾炎 :大多数病人起病时先有中上腹持续性隐痛,数小时后腹痛转移至 右下腹,呈持续性隐痛,伴阵发性加剧。少数病人起病时即感右下腹痛。中上腹隐痛经数 小时后转移至右下腹痛是急性阑尾炎腹痛的特点,约占 70%至 80%。可伴恶心、呕吐或腹 泻。重者可有发

2、热、乏力、精神差。右下腹固定压痛点是诊断急性阑尾炎的最重要体征, 典型的是麦氏点 (Mc Bunery点 压痛或伴有肌紧张、反跳痛;结肠充气试验、腰大肌试验或 闭孔内肌试验阳性不仅有助于诊断,还有助于术前阑尾定位。直肠指检及妇女盆腔检查对 鉴别很有必要。实验室检查:血白细胞计数升高,中性粒细胞升高。 B 超检查:可发现阑 尾肿胀或阑尾周围液性暗区。稀钡灌肠造影:对反复发作右下腹部疼痛,疑为慢性阑尾炎 者有助于诊断。若在右下腹扪及边缘模糊的肿块,则提示已形成阑尾包块,如伴有畏寒、 发热, B 超提示右下腹有液性暗区,则应考虑阑尾脓肿形成。此外,在老年病人如诊断为 阑尾包块经抗生素治疗后长期不消退

3、者,应考虑并存结肠癌可能,应进一步做结肠镜检查。 阑尾炎早期在右下腹压痛出现前易误诊为急性胃肠炎,而在阑尾炎穿孔后又易误诊为急性 腹膜炎。此外,高位阑尾炎应与胆囊炎鉴别,腹膜后阑尾炎应与腹膜后脓肿鉴别,还需与 胃十二指肠溃疡穿孔、右侧尿路结石、妇科炎症及卵巢囊肿扭转、右侧胸膜炎或右下 肺炎 等众多疾病鉴别。如术中发现阑尾炎症较轻微,与临床症状不符合时,应常规检查末段回 肠,以排除 Meckel 憩室炎或 Crohn 病等炎症性肠病。(三 急性胆囊炎 :好发于中老年妇女,尤其是 肥胖 者。急性胆囊炎多伴有胆囊结石, 常在脂肪餐后发作,右上腹持续性疼痛、向右肩部放射,多伴有发热、恶心、呕吐,但一

4、般无黄疸。当结石嵌顿胆囊管或排入胆总管后可引起右上腹阵发性绞痛,向右肩背部放射, 并可有黄疸。右上腹有明显压痛、反跳痛和肌紧张, Murphy 征阳性是急性胆囊炎的特征。 有时可触及肿大胆囊,伴有胆道梗阻者可有黄疸。实验室检查:血白细胞计数升高,中性 粒细胞升高。 B 超可发现胆囊肿大,囊壁肿胀,壁厚或周围有渗出,是首选检查方法。 (四 急性胰腺炎 :多数有胆石症病史,常在暴饮暴食或酗酒后突然发作,上腹部持 续性疼痛,向腰背部放射,可有恶心、呕吐;重症病人腹痛迅速扩散至全腹,常有发热, 并早期出现休克或多脏器功能不全综合征。上腹压痛或伴有肌紧张、反跳痛,可有黄疸、 移动性浊音阳性,脐周围或侧腹

5、壁皮肤可出现紫红色瘀斑。实验室检查:血白细胞计数升 高,中性粒细胞升高。血、尿淀粉酶可明显升高,但血清淀粉酶的升高常在发病后 6至 8小时后,故发病初期如血清淀粉酶不升高不能排除该病的可能,重症病人血、尿淀粉酶或 明显升高或不升高。 X 线腹部平片可见胃与小肠明显扩张,或伴横结肠扩张。 CT 检查可见胰腺肿大、胰腺周围脂肪层消失、胰周或腹腔积液。 CT 增强扫描可判断有无胰腺坏死,是 诊断重症急性胰腺炎最可靠的方法。(五 急性盆腔炎 :是 15岁至 35岁的女性病人引起急性腹痛的常见原因。表现为下 腹部持续性疼痛或弥漫性腹痛。大部分都出现在经期或月经刚停止的时候,且常有盆腔炎 症的既往病史或有

6、早产、引产、流产、妇科检查操作史或有不洁性生活史。可伴有恶心、 呕吐、尿频、尿急、尿痛,重者有畏寒、发热。下腹部压痛或肌紧张、反跳痛。妇科检查:阴道分泌物多,宫颈摆痛、举痛。实验室检查:血白细胞计数升高,中性粒细胞升高。宫 颈涂片、细菌培养对诊断有帮助。妇科 B 超检查可发现盆腔积液或输卵管、卵巢囊肿等。 (六 胃、十二指肠溃疡穿孔 :胃、十二指肠溃疡好发于中青年,以中上腹痛为主, 多为持续性痛,多在空腹时发作,进食后或服用抗酸剂可以缓解为其特点。频繁发作时可 伴粪便潜血试验阳性。当发生溃疡急性穿孔时,突发上腹部剧烈疼痛,如刀割样,持续性, 并在短期内迅速扩散至全腹,可有恶心、呕吐,发热。伴有

7、出血时可有呕血或黑便。幽门 梗阻者可呕吐大量隔夜宿食。未穿孔者中上腹可有轻压痛,但无肌紧张,亦无反跳痛。穿 孔后可全腹压痛,腹肌紧张呈 “ 木板样强直 ” ,反跳痛,肠鸣音消失,可出现气腹征和移动 性浊音,肝浊音区缩小或消失。腹部 X 线平片可发现膈下游离气体、腹腔穿刺有助于诊断。 需注意胃、十二指肠溃疡穿孔病人胃肠液可沿升结肠旁沟流至右下腹部,可表现为转移性 腹痛,应与急性阑尾炎鉴别。伴有畏寒、发热者应与肝脓肿破溃鉴别。此外,溃疡病穿孔 腹水淀粉酶可升高,应与急性胰腺炎鉴别。(七 异位妊娠破裂:育龄妇女停经超过 6周或数月者,突发性下腹剧痛,常呈持续 性痛,阴道少量流血。下腹部肌紧张,压痛、

8、反跳痛,移动性浊音阳性,常有休克表现, 腹腔穿刺抽出不凝固血液,腹腔血绒毛膜促性腺激素(HCG 测定明显升高。妇科检查:一侧附件不规则,可扪及触痛包块,宫颈举痛,后穹隆饱满和触痛。对腹腔穿刺无不凝固 血液者,可做阴道后穹隆穿刺,常有阳性结果。妊娠试验阳性。妇科检查、血清甲胎蛋白 (AFP 或 HCG 测定、 B 超检查、 CT 检查、腹腔镜检查等有助于与常见实质性腹腔脏器 破裂的鉴别诊断。(八 腹腔脏器破裂 :常为腹部外伤导致脾破裂、肝破裂、肾破裂、胰腺断裂等,肝 癌病灶可因外力作用破裂或发生自发性破裂。发病突然,持续性腹痛常涉及全腹,常伴休 克。全腹膨隆,压痛、肌紧张和反跳痛。腹腔穿刺抽得不

9、凝固血液即可证实为腹腔脏器破 裂出血。妇科检查、血清 AFP 及 HCG 检测、 B 超或 CT 检查等可与异位妊娠破裂相鉴别。 此外,还需与腹部卒中等少见病相鉴别。如为空腔脏器破裂, X 线腹部平片检查可发现膈 下游离气体,腹腔穿刺常可抽到胃肠内容物或粪便。胆囊或胆管破裂则腹腔穿刺可抽到胆 汁。膀胱破裂者腹腔穿刺则可抽到尿液,检测其肌酐含量可明显升高。(九 急性肠梗阻 :可见于各种年龄病人,儿童以肠道蛔虫症、肠套叠等引起的为多。 成人以疝嵌顿或肠粘连引起的为多,老人则由肠肿瘤等引起为多。小肠梗阻腹痛多在脐周 围,呈阵发性绞痛,伴恶心、呕吐、腹胀及肛门停止排便排气。腹部膨隆或腹部不对称,可见肠

10、型或蠕动波,腹部压痛明显,肠鸣音亢进,可闻及气过水声、高调肠鸣音、金属音 或肠鸣音减弱、消失。如腹痛呈持续性疼痛伴阵发性加剧,腹部压痛明显或伴肌紧张及反 跳痛,或有血性腹水,并迅速出现休克者常为绞窄性肠梗阻。结肠梗阻的常见原因是结肠 癌、肠套叠和肠扭转,常有腹胀和肛门停止排便排气。对肠梗阻病人应常规检查腹股沟区 有无肿块,与嵌顿疝鉴别。实验室检查:血白细胞计数升高,中性粒细胞升高。生化检查 可有异常,如电解质紊乱、酸中毒等。 X 线腹部平片检查可发现肠腔充气,并有液气平面、 闭襻肠管影。上消化道泛影葡胺造影和小肠镜检查可观察近端小肠梗阻,但在怀疑有结肠 梗阻的病人禁用消化道造影。腹部术后出现早

11、期肠梗阻者,应注意是否存在低钾血症、术 后早期炎性肠梗阻、术后胃肠无力症、术后肠麻痹、术后肠系膜血管栓塞或血栓形成等。 (十 胆管结石、胆管炎 :常有右上腹痛反复发作病史。典型者常有 Charcot 三联症:腹痛,寒战、高热和黄疸。可伴有恶心、呕吐。重症急性胆管炎常表现为 Reynolds 五联症 :腹痛,寒战、高热,黄疸,中毒性休克和意识障碍。皮肤巩膜黄染,右上腹肌紧张、压痛 或有反跳痛。实验室检查:血白细胞计数升高,中性粒细胞升高,可出现中毒性颗粒。肝 功能检查有异常变化。 B 超、 CT 、 MRCP 等均有助于诊断。(十一 尿路结石:腹痛常突然发生,多在左或右侧腹部,呈阵发性绞痛,可向

12、会阴 部放射,常伴有腰痛。输尿管结石起初是腰痛,当结石向远端输尿管移动时,疼痛也会移 到下腹部,男性病人可有睾丸反射痛。腹部压痛不明显,但常有肾区叩击痛。疼痛发作时 伴有血尿为本病的特征。多有类似疼痛发作史。其特点是症状重、体征轻。腹部多无明显 压痛,或仅在上、中输尿管点有压痛,或肾区叩击痛。尿常规检查有助于诊断,尿红细胞 阳性,也可检到细菌和蛋白尿。腹部 X 线平片可看到不透 X 线的阳性结石,因为 90%的 尿路结石都是放射线穿不透的,借此可与胆囊或胆管结石相鉴别。静脉肾盂造影可观察结 石及其阻塞部位,结石阻塞侧的肾盂往往延迟显影。泌尿系统 B 超检查或磁共振成像可确 诊。(十二 急性心肌

13、梗塞 :急性心肌梗塞和急性心包炎的症状有时很像急性胰腺炎或胃 十二指肠溃疡穿孔。表现为上腹部突发疼痛,但多见于中老年人,心肌梗塞的部位如在膈 面,尤其是面积较大者多有上腹部痛。其疼痛多在劳累、紧张或饱餐后突然发作,呈持续 性痛,并向左肩或双臂内侧部位放射。常伴有恶心,可出现休克。上腹部或有轻度压痛、 但无肌紧张和反跳痛,心脏听诊可有心律紊乱,常规心电图检查或心肌酶谱测定可以确诊 本病。(十三 腹主动脉瘤破裂 :常见于 60岁至 70岁的老年病人,男性病人有吸烟史、 糖 尿病 或高脂血症等是该病的危险因素。典型临床表现为三联征:腹部和腰背部持续性剧 烈疼痛;腹部可触及搏动性肿块;低血压或休克。诊

14、断的关键在于对该病提高警惕, B 超检查、腹部增强 CT 、血管造影或腹部磁共振血管成像检查均可做出诊断,但该病常常 没有时间进行这些辅助检查。(十四胸、腹主动脉夹层:是由于胸、腹主动脉内膜破裂而外层尚完整,高压的血流在 主动脉内、外层之间形成夹层。病人多有高血压病史,表现为胸部或腹部剧烈疼痛,而腹 部检查可无明显体征。及时做胸、腹部增强 CT 、血管造影或磁共振血管成像检查有助于诊 断。(十五肠系膜血管栓塞或血栓形成:肠系膜血管栓塞多有心肌梗塞或房颤病史,而血栓 形成往往发生在术后,尤其是门静脉高压症行断流和脾切除术后或恶性肿瘤术后,或病人 存在血液高凝状态。突发性腹部剧烈疼痛,伴恶心、呕吐。发病开始时腹痛程度与腹部体 征不成比例,腹部压痛轻,肠鸣音活跃,随着病变的进展,腹胀逐渐加剧,出现腹膜炎体 征,肠鸣音消失,可有血便,并迅速出现休克。 X 线腹部平片可见肠管扩张,气液平面, 但 X 线腹部平片也可无异常发现。凝血功能检测、