生物医学实验室登记暨脊灰病毒封存登记表

1、附表1生物医学实验室登记暨脊灰病毒封存登记表                                               &

2、#160;编号（    ）一、实验室信息单位名称：         江都市滨湖医院部门名称：     实验室          实验室名称：                 

3、60;      地址： 江都市滨湖集镇所属地国标码：321088邮政编码：  225268             所属系统：卫生部实验室性质：  2   （1参比/质控 2诊断  3生产  4研究  5教学）实验室种类： 2  （1公立医院  2私人医院（包括个体诊所）  3公共卫生机

4、构  4综合大学  5医学院校6科研院所  7其它）电话： #160; 传真：  无       电子邮件：联系人：    李梅琴               职位：         

5、                         备注：                          &

6、#160;                                                 &

7、#160;                                                 &

8、#160;                   二、单位负责人信息负责人：   戴志花                地址：    江都市滨湖集镇    

9、60;          电话：       #160;        传真：                       

10、     电子邮件：                         三、实验室人员情况实验室人员数实验室人员技术职称实验室人员学历高级中级初级无职称硕士及以上学历本科大专 学历中专中专以下学历职称职称职称学历学历222四、生物安全情况实验室参加过生物安全技术培训人数：    &

11、#160;                   2  人实验室参加脊髓灰质炎实验室技术培训人数：                 0  人实验室生物安全柜数量：      

12、;                               0   台实验室高压灭菌锅数量:              

13、60;                        0  台五、实验室调查结果 1、实验室是否有用于保存材料的冰箱/冰柜/液氮罐？            1是  2否      

14、如果是，有多少台冰箱冰柜/液氮罐？                        1    台             其中    冰箱   

15、0;                                          1    台     

16、     低温冰柜                                          0    台

17、60;         超低温冰柜                                        0  

18、  台          液氮罐                                       

19、    0    个  2、实验室是否进行细胞培养？                                 1是  2.否 如果是，是否保存以下细胞系1是  2

20、.否 （RD、Hep-2、L20b、La、Vero、和Hela ）3、实验室是否有生物材料储存目录                         1是  2.否   储存时间最长的生物材料的存储日期：          年  &

21、#160;    月       日           4、实验室是否保存有以下脊灰感染性或潜在感染性材料？             1是  2否  1)脊灰野病毒株及野病毒参考株、疫苗衍生（VDPV）株      1

22、是  2否    2)脊灰疫苗参考株/疫苗相似株1是  2否   3)由脊灰野病毒引起的脊灰病例的检测样品（粪便、脑脊液和未固定的尸检标本）                               

23、0;                1是  2否     4)其它病例的检测样品（粪便、脑脊液和咽拭子）          1是  2否      （保存1995年以前的上述检测样品均选择“是”）5)含有脊灰野病毒外壳蛋白或其基因序列的研究材料1是&

24、#160; 2否      6)感染了脊灰野病毒的动物研究材料                      1是  2否     7)任何用于病毒检测的环境样本（包括未检测的水和污水）  1是  2否     8)未定型的肠道病毒&

25、#160;                                   1是  2否     9)来自国外的粪便或咽拭子标本     

26、0;                    1是  2否    如果选择以上任何一项“是”，请填写相应附表（表1.11.9）。曾经保存过上述材料（请注明材料编号：，但是已经转移到下列地点：1）._2）._3）._填表人（签字）：      李志远     &#

27、160;          职务/职称：   医师        单位负责人复核（签字）：    戴志花     单位名称（加盖公章）：   江都市滨湖医院   日期：  2006年8月1日     

28、  附表2                江都市滨湖医院    生物医学实验室登记汇总表（通用） 地区填报日期调查实验答复实验保存有脊灰野病毒实验室数量保存有脊灰野病毒感染性或潜在感染性材料实验室数量室总数室总数滨湖2006-8-11100填表人：_李志远_     负责人：_戴志花_卫生主管部门或单位盖章：_ 填报日期：_2006-8-1_附录3

29、：生物医学实验室登记暨脊灰病毒封存证明 _江都市卫生局_：根据扬卫疾控200634号文，关于开展卫生系统生物医学实验室脊髓灰质炎病毒封存登记清册工作的通知要求，经认真核查，我单位生物医学实验室填写的生物医学实验室登记暨脊灰病毒封存登记表情况属实，并已汇总至附表2。特此证明。 单位负责人签名：戴志花 单位名称（盖章）：江都市滨湖医院二六年八月一日附表1生物医学实验室登记暨脊灰病毒封存登记表                

30、0;                               编号（    ）一、实验室信息单位名称：         江都市杨庄医院部门名称：   

31、60; 实验室          实验室名称：                        地址： 江都市杨庄集镇所属地国标码：321088邮政编码：  225267     &

32、#160;       所属系统：卫生部实验室性质：  2   （1参比/质控 2诊断  3生产  4研究  5教学）实验室种类： 2  （1公立医院  2私人医院（包括个体诊所）  3公共卫生机构  4综合大学  5医学院校6科研院所  7其它）电话：    传真：  无       电子邮件：联

33、系人：    盛玉霞               职位：                              &#

34、160;   备注：                                               

35、60;                                                 

36、60;                                                二、单位负责人信息负责人：&

37、#160;  龚华平                地址：    江都市杨庄集镇               电话：            

38、    传真：                            电子邮件：                   &

39、#160;     三、实验室人员情况实验室人员数实验室人员技术职称实验室人员学历高级中级初级无职称硕士及以上学历本科大专 学历中专中专以下学历职称职称职称学历学历222四、生物安全情况实验室参加过生物安全技术培训人数：                        2  人实验室参加脊髓灰质炎实验室技术培训

40、人数：                 0  人实验室生物安全柜数量：                              

41、       0   台实验室高压灭菌锅数量:                                       0&#

42、160; 台五、实验室调查结果 1、实验室是否有用于保存材料的冰箱/冰柜/液氮罐？            1是  2否      如果是，有多少台冰箱冰柜/液氮罐？                      &

43、#160; 1    台             其中    冰箱                            

44、;                  1    台          低温冰柜                   &#

45、160;                      0    台          超低温冰柜              

46、0;                         0    台          液氮罐            &#

47、160;                              0    个  2、实验室是否进行细胞培养？             &

48、#160;                   1是  2.否 如果是，是否保存以下细胞系1是  2.否 （RD、Hep-2、L20b、La、Vero、和Hela ）3、实验室是否有生物材料储存目录                 

49、;        1是  2.否   储存时间最长的生物材料的存储日期：          年       月       日           4、实验室是否保存有以下脊灰感染

50、性或潜在感染性材料？             1是  2否  1)脊灰野病毒株及野病毒参考株、疫苗衍生（VDPV）株      1是  2否    2)脊灰疫苗参考株/疫苗相似株1是  2否   3)由脊灰野病毒引起的脊灰病例的检测样品（粪便、脑脊液和未固定的尸检标本）      

51、;                                          1是  2否     4)其它病例的检测样品（粪便、脑

52、脊液和咽拭子）          1是  2否      （保存1995年以前的上述检测样品均选择“是”）5)含有脊灰野病毒外壳蛋白或其基因序列的研究材料1是  2否      6)感染了脊灰野病毒的动物研究材料               

53、;       1是  2否     7)任何用于病毒检测的环境样本（包括未检测的水和污水）  1是  2否     8)未定型的肠道病毒                        &#

54、160;           1是  2否     9)来自国外的粪便或咽拭子标本                          1是  2否   

55、; 如果选择以上任何一项“是”，请填写相应附表（表1.11.9）。曾经保存过上述材料（请注明材料编号：，但是已经转移到下列地点：1）._2）._3）._填表人（签字）：      许宏俊                职务/职称：   主治医师        单位负责人复核（签字

56、）：    龚华平     单位名称（加盖公章）：   江都市杨庄医院   日期：  2006年8月1日       附表2                江都市杨庄医院    生物医学实验

57、室登记汇总表（通用） 地区填报日期调查实验答复实验保存有脊灰野病毒实验室数量保存有脊灰野病毒感染性或潜在感染性材料实验室数量室总数室总数杨庄2006-8-11100填表人：_许宏俊_     负责人：_龚华平_卫生主管部门或单位盖章：_ 填报日期：_2006-8-1_附录3：生物医学实验室登记暨脊灰病毒封存证明 _江都市卫生局_：根据扬卫疾控200634号文，关于开展卫生系统生物医学实验室脊髓灰质炎病毒封存登记清册工作的通知要求，经认真核查，我单位生物医学实验室填写的生物医学实验室登记暨脊灰病毒封存登记表情况属实，并已汇总至附表2。特此证明。&

58、#160;单位负责人签名：龚华平 单位名称（盖章）：江都市杨庄医院二六年八月一日附表1生物医学实验室登记暨脊灰病毒封存登记表                                        

59、60;       编号（    ）一、实验室信息单位名称：         江都市真武中心卫生院部门名称：     实验室          实验室名称：          &#

60、160;             地址： 江都市真武镇真武路168所属地国标码：321088邮政编码：  225265             所属系统：卫生部实验室性质：  2   （1参比/质控 2诊断  3生产  4研究  5教学）实验室种类： 

61、;1  （1公立医院  2私人医院（包括个体诊所）  3公共卫生机构  4综合大学  5医学院校6科研院所  7其它）电话：   传真：  无       电子邮件：联系人：    金平               职位：   &

62、#160;      科长                      备注：                      

63、                                                  

64、                                                  

65、                        二、单位负责人信息负责人：   孙玉弩                地址：    江都市真武镇真武路

66、168               电话：       #160;        传真：                  

67、          电子邮件：                         三、实验室人员情况实验室人员数实验室人员技术职称实验室人员学历高级中级初级无职称硕士及以上学历本科大专 学历中专中专以下学历职称职称职称学历学历31212四、生物安全情况实验室参加过生物安全

68、技术培训人数：                        3  人实验室参加脊髓灰质炎实验室技术培训人数：                 0  人实验室生物安全柜数量：

69、60;                                    0   台实验室高压灭菌锅数量:         &

70、#160;                             0  台五、实验室调查结果 1、实验室是否有用于保存材料的冰箱/冰柜/液氮罐？            1是  2否

71、0;      如果是，有多少台冰箱冰柜/液氮罐？                        1    台             其中 

72、0;  冰箱                                              1   

73、0;台          低温冰柜                                         &#

74、160;0    台          超低温冰柜                                    

75、;    0    台          液氮罐                                 

76、60;         0    个  2、实验室是否进行细胞培养？                                 1是&

77、#160; 2.否 如果是，是否保存以下细胞系1是  2.否 （RD、Hep-2、L20b、La、Vero、和Hela ）3、实验室是否有生物材料储存目录                         1是  2.否   储存时间最长的生物材料的存储日期：          年