社区获得性肺炎诊治指南评价及有关问题

1、社区获得性肺炎诊治指南评价及有关问题    社区获得性肺炎诊治指南评价及有关问题    上海复旦大学附属中山医院/复旦大学呼吸病研究所 何礼贤   2006-10-17                           

2、0;                  社区获得性肺炎（Community-acquired pneumonia, CAP）是指在社区环境中罹患的肺炎，包括在社区感染而在住院后（通常限定为入院48h内或在潜伏期内）发病者。所谓社区是相对于医院而言的，因为在这两种不同环境中发生的肺炎其宿主状况、病原体分布、治疗和预后都有很大差异，所以现在被广泛用作肺炎分类的重要依据。但是在社区和医院之外还存在各种不同场所，特别是人群家居的学校、

3、兵营、护理院乃至监狱等环境中所患肺炎该当如何归类尚无一致的意见，不过倾向于将前二者归入CAP，护理院生活者的肺炎称为护理院获得性肺炎（nursing home acquired pneumonia, NHAP）,作为一独立类型，介于CAP和医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia, HAP）之间，最近美国胸科学会主张将其称为健康护理相关肺炎（healthcare-accociated pneumonia，HACP）至于监狱囚犯所患肺炎的研究和分类几乎无人涉猎。     CAP的发病率随地区和研究对象特别是年龄的不同而有很大差

4、异，<5岁婴幼儿年发病率为15/100040/1000，成年人为5/100012/1000，其中7079岁老年人为21/1000，80岁老年人则高达42/1000。在美国一年约有5 600 000人发生CAP，约1 100 000人需要住院。由于CAP不列入报告病种，实际患病数远不止于此。CAP总体病死率约12，但在特殊群体如合并菌血症、来自护理院以及需要入住ICU的患者其病死率明显增高。在人口死因顺位中CAP居第6位，是感染性疾病的首位。1995年在美国CAP的直接医疗费用超过23亿美元，1998年则上升至84亿美元。在英国CAP是急诊入院的最常见原因，每年发病人数约50 000例，住

5、院耗费占CAP总医疗费用的87。如今用于肺炎治疗的抗菌药物很多，但细菌耐药问题使治疗带来新的难题。为指导CAP的临床处理，改善治疗和预后，控制和降低医疗费用，合理使用抗生素，减少抗生素选择性压力，自1993年加拿大和美国制订和发布CAP诊断治疗指南以来，不少国家包括我国的学术团体度制订了本国指南，有的已多次修订。多数研究认为指南对规范CAP的诊治起到了重要作用。     一、CAP指南的主要内容和程式     制订CAP指南通常是由流行病学、呼吸病学、感染病学、微生物学和抗菌药物学等领域的专家通过阅读主要文献尤其是

6、最新发表的文献，评价文献的循证医学证据级别，讨论写作提纲和主要观点，推荐执笔人写成初稿后再行讨论定稿。最新修订的指南特别重视循证医学证据，均在文中专门加注证据级别。指南的编写程式大多包括前言，病情评估、治疗场所（门诊还是住院）的决策、病原体的流行病学分布、耐药出现的形式、经验性抗菌治疗药物推荐（不同病情分类或分组选择不同药物）、疗程、治疗反应及转归等。除指南（guideline）这种形式外，也有以共识报告（consensus report）发表者。一般说指南都是比较成熟和公认的经验，但为适应不断变化的新情况，一些新出现的病原体及其疾病的诊断和治疗也应及时加以反映，如2003年美国感染病学会（I

7、DSA）新修订的CAP处理指南最新资料将SARS和生物恐怖如炭疽杆菌都包括在内，在写作风格和形式上也不再拘泥于过去的程式。     二、CAP的诊断     1肺炎诊断的目标和难点     从临床处理的要求出发，肺炎的诊断应当包括3项目标：是否存在肺炎；病情严重程度的最初评估；确凿的病原微生物学诊断。目前肺炎诊断的主要困难在于确定肺炎存在与否的影像学诊断特异性低，受读片医师判断能力等主观因素影响，有很多非感染的疾病模拟肺炎影像学表现，不易鉴别。更为困难的是病原学诊断。国际上公

8、认肺炎诊断的“金标准”是肺组织病理学显示炎症，而且从组织标本分离到病原体，并与组织学病变相符。事实上临床很难获取组织学诊断标本，肺炎病原体分离大多采用呼吸道分泌物，而呼吸道分泌物特别是咳痰标本易遭上呼吸道细菌污染，培养结果特异性很低，敏感性亦不高。侵袭下呼吸道标本采样技术常因病情严重和操作风险等其应用受到限制。此外标本送检不及时、实验室技术和质量以及管理不善等都严重影响肺炎的病原学诊断。因此目前肺炎诊断的困难涉及技术和管理等许多层面的问题。     2肺炎诊断依据与实验室诊断技术     （1）临床症状和体征

9、60;    肺炎症状和体征的出现频率各家报道不一，受病情程度和病史记录完整性的影响。据两组大系列（Marrie et al，1989，n558；Fine et al；1998，n1343）需要住院的CAP患者的统计，主要症状的频率为：咳嗽82和78.8；咳痰60%和59.7；发热68和71.4；寒战51和64.1，胸痛39和39.4。比较常见的肺外症状有头痛（29和44.1）、恶心（29和41.8）、呕吐（22和28.5）、腹痛（12和23.8）、腹泻（11%和25.3），肌肉酸痛（27和39.1）。值得注意的是：Fine等一组中呼吸困难高达75.5、疲乏90.

10、1、咯血14.4，而Marrie一组中未记载这些症状。通常认为咯血在肺炎很少见，但这里约有1/7病人出现咯血，值得重视。Marrie等报道中还将NHAP专门列出进行分析，寒战和胸痛分别为16和18，明显为少，可能反映了老年人反应性的低下。而通常认为的老年人肺炎肺外症状多见在这里并未得到印证。体征方面两组关注的侧重点不尽相同。Marrie等一组中发热（>37）占78、爆裂音78、啰音34、实变体征29、意识模糊30；Fine等一组中发热的总频度未记载，但体温不升（<35）和超高热（40）分别有1.0和1.3，呼吸30次/分占23，心率125次/分13，收缩压<90mmHg3.4

11、，神志改变17.3，提示此组患者病情严重。同样，通常认为老年人肺炎实变体征很少见，在这里也未被印证。在Marrie等一组中NHAP患者出现实变体征也达到24；但神志模糊在NHAP有48，略高于全组的30。     关于症状体征在CAP诊断中的价值问题普遍的观点是敏感性较高，而特异性低。肺实变和啰音通常被认为是肺炎的特征，具有很高诊断价值。但是体征判断受到体检医师水平和判断能力的影响。有人进行过一项测试，24名医师对24名患者进行交叉体检，结果表明叩诊浊音的一致率为75，触觉语颤一致率85%,啰音79，爆裂音72，甚至连最容易判断的呼吸增快其一致率仅有63

12、。但无论为何，临床表现仍然是诊断的基础和依据，关键是加强病史采集和物理检查的基本功训练，尤其是年轻医师。     (2)影像学技术     标准的胸片X线摄片是肺炎诊断基本的和必需的技术，对于了解病变的范围和性质、有无可能使诊断和处理复杂化的合并状态以及是否需要尽快作出经验性治疗决策都是十分重要的。肺炎急性期以肺泡渗出为基本病变，X线上通常表现片状浸润性阴影，伴或不伴胸膜渗液；慢性期出现增生性改变，或渗出、增殖等多形性病灶同时存在。影像学属于病理形态学诊断，不具有病原特异性，但某些病原体所致肺炎仍有相对特征性影像学

13、改变，仔细分析和辨认，有提示诊断的意义。肺炎的常见影像学改变有以下几种：     1)叶段实变 一叶段或多叶实变，或伴支气管充气征，多见于细菌性肺炎，尤其是化脓性细菌引起者。革兰阴性杆菌感染，如大肠杆菌肺炎，首见征象亦可以是叶、段实变，而且很快出现空洞。吸入性肺炎有时亦可产生叶段浸润。     2)支气管肺浸润 通常呈现两肺中、下野内、中带肺纹理增多、增粗，且较模糊，并有沿肺纹理分布的小片状或斑点状阴影，其密度不均匀，边缘淡而模糊，病灶亦可融合成大片影。常见细菌有链球菌、葡萄球菌。肺炎链球菌肺炎呈此型表现者亦不少见

14、，此外尚见于分枝杆菌、真菌、病毒感染。吸入性肺炎亦可表现为多发性斑片状影。     3)间质性改变 病变范围广，常累及两肺，呈弥散性分布。或于肺门区附近及下野比较集中。形态上表现为不规则索条状及网织状阴影，可伴有边缘比较清楚的小点状致密阴影。多见于病毒性肺炎及卡氏肺孢子虫肺炎早期。     4)孤立性非段性块影 常由肺放线菌、结核杆菌、某些真菌尤其是芽生菌、组织胞浆菌和球孢子菌引起。普通细菌性肺炎有时范围局限而不影响到全肺叶或全肺段，特别是病程呈慢性迁延时，亦可表现为块影。   

15、60; 5)粟粒样或微结节样改变 两肺分布对称的粟粒样或微结节样改变，大多表示血源性播散性病变，以粟粒性结核、组织胞浆菌病和球孢子菌病最常见。在肺气肿患者发生细菌性肺炎时，由于肺气肿膨胀的肺泡或肺泡囊仍可含气，使实变阴影被无数含气肺泡相分隔，而呈现类似粟粒状阴影。     6)肺脓肿及空洞 肺脓肿形成常见于厌氧菌和需氧革兰阴性杆菌（如大肠杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷白杆菌等）所致肺炎。吸入性肺炎常合并有厌氧菌感染，亦常形成脓肿。脓肿与支气管相通，咳出脓痰后即出现空洞。非典型分枝杆菌尤其是堪萨斯和鸟胞内分枝杆菌以及大部分真菌感染均可引起肺组织坏死和空洞。肺

16、大泡或蜂窝肺继发肺炎链球菌感染时可出现类似空洞样改变，应注意与肺脓肿区别。葡萄球菌肺炎临床症状重而早期X线病变不明显，除炎症浸润和肺脓肿形成外，其特征性表现为数量不一、大小不等肺气囊的出现，囊壁薄而光滑，囊腔大小和分布变化迅速，可在短期内迅速增大，或在治疗过程中一处吸收而另一处复现，部分肺气囊内含有液平面。     阅读胸片还要注意纵隔及肺门淋巴结有无肿大，其有助于病原体的判断及鉴别诊断。合并纵隔或肺门淋巴结肿大的肺部感染通常有分枝杆菌、炭疽芽胞杆菌、百日咳包特菌、多杀巴斯德菌、鼠疫杆菌、组织胞浆菌和球孢子菌、麻疹病毒、EB病毒、带状疱疹病毒以及弓形体。

17、     CT在肺炎诊断上仅在必要时作为X线检查的补充，用作了解：被胸水遮盖的肺组织情况；胸膜下病变的情况；肺门或纵隔情况，有无淋巴结肿大；有无空洞；有无胸壁感染。CT较X线对肺炎的发现更为敏感，在免疫抑制患者早期发现肺部病变更有意义。此外CT有助于指导肺活检技术的选择（经皮抑或经纤支镜）和操作定位。                     

18、60;                                                 

19、60;                                        肺炎病原学诊断很重要，但又有一定困难，那么临床上诊断到底依据是什么？    

20、0;                                                 

21、0;                                                 

22、0;                                                 

23、0;                              (3)病原学诊断     肺炎特异性病原学诊断的重要性自不待言。但临床实践中由于不易获得非污染检验标本和技术本身的某些缺陷，精确的病原学诊断十分困难。用于肺炎病原学诊断的实验技术包括：痰涂片革兰染色、血培养

24、、痰培养、血清学检测、抗原检测、PCR等。采集标本除通常的痰液和血液标本外，尚有侵袭性采样技术如：胸穿、经支气管吸引、纤支镜检查（防污染样本毛刷采样PSB、经支气管肺活检TBLB、支气管肺泡灌洗BAL）、经胸壁细针吸引切割活检、胸腔镜肺活检、剖胸肺活检等。     鉴于肺炎诊断特别是病原学诊断的困难，而抗生素治疗的发展和实践经验的积累，引发了关于病原学诊断问题的争论。美国胸科学会（ATS）主张在门诊治疗的CAP不作病原学检查，而IDSA则认为病原学诊断是必要的。现在认为评价一项诊断技术不仅需要考虑它的敏感性、特异性、阳性和阴性预测值，还要了解其结果是否改

25、变治疗和改善预后。目前倾向性意见包括IDSA新修订的指南同意门诊治疗的CAP患者不必常规作病原学检查，住院CAP则需要病原学检查，血和胸液培养是优选无污染标本，特别是血培养应列为常规。创伤性采样技术适用于经验性抗菌无反应、免疫抑制、怀疑特殊病原体感染而常规标本检测阴性或难以检测等情况时。                          

26、                                                  

27、                                    各国采用的住院指征有何差异，我国的方案又有何特点？          

28、0;                                                 

29、0;                                                 

30、0;                                                 

31、0;                        三、CAP病情严重程度的评估和住院决策     Fine等“肺炎预后研究小组”（pneumonia patient outcomes research team,PORT）对2287例CAP采用记分法前瞻性研究危险因素及预后评分方法如表1。根据积分将病人分为5组，分析其预后和治

32、疗过程。危险因素分组与病死率见表2。随着组别提高需要住院病人的百分数和ICU病人的百分率增加。此评分系统可以准确预测CAP低危险（I-III组）组的病死率，有助于临床上对是否需要住院作出决策。缺点是过于数字化和过分机械，而影响预后危险因素涵盖仍欠全面，譬如菌血症、高危病原体、宿主免疫反应（抗原皮试阴性）、白细胞计数等也都影响预后。ATS 2001年指南认为PORT评分可以支持但不能代替医生的住院决策。一般来说存在多项危险因素的患者需要住院，而社会因素亦是住院的参考指征。法国CAP指南中关于住院指征的规定可能更为实用，下列情形应立即住院：重大体征改变，包括重要功能受影响（如神志改变）、生命功能受

33、累（收缩压<90mmHg、脉搏120次/min、呼吸频率30次/min）、体温<35或>40、吸入性肺炎以及已知或怀疑支气管有阻塞；特殊状态，包括肺炎并发症（胸膜炎、肺脓肿）、合并进展性肿瘤、社会经济状况不良、预计依从性差，孤独者特别是老年人。其余患者则应根据对影响预后的危险因素评估后再行决策。其危险因素有：年龄>65岁、充血性心功能不全、脑血管疾病（中风或一过性缺血）、肾脏疾病（慢性肾功能不全、血尿素氮或肌酐升高）、肝脏疾病、不稳定糖尿病、慢性呼吸功能不全、免疫抑制（近6个月内每天应用糖皮质激素或免疫抑制剂、脾切除；近6个月内接受过抗肿瘤化疗，HIV感染且CD4<

34、;200/mm3、恶液质等）、镰状细胞贫血、近1年内有住院史、生活在养老机构。65岁CAP患者在具备2项危险因素、>65岁具有1项危险因素者应予住院。据研究CAP患者有80可以门诊治疗。门诊与住院医疗费差异非常悬殊，如前述美国每年CAP医疗费用84亿中有80亿花在住院治疗中，因此从节约医疗费用和减少卫生资源消耗来说应严格掌握住院指征。但在一些特殊患者即使病情尚未达到住院标准，仍应从社会和人文角度考虑给予住院。     表1 CAP影响预后因素评分        

35、0;                       因素                    记分      

36、              因素                    记分               &#

37、160;             1.人口学因素                                    

38、     3.体检发现                                            

39、      年龄男                    岁                    神志改变   

40、60;                20                             女     

41、;               岁10                    呼吸30次/min             

42、;       20                             护理之家居住             &#

43、160;      10                      收缩<90mmHg                    

44、;20                             2.合并症                    

45、60;                      体温<35或40                    15      &

46、#160;                      肿瘤                    30       &#

47、160;              脉搏>125次/min                    10             

48、60;               肝病                    20              

49、0;     4.实验室和X线发现                                           

50、         充血性心力衰竭                    10                    PH<7

51、.35                    30                              

52、 肾脏病                    10                      BUN30mg/dL(1mmol/L)    

53、0;               20                               脑血管疾病    &

54、#160;               10                      Na+<130mmol/L          

55、          20                                        

56、60;                                Glu250mg/d(14mmol/L)               

57、     10                                             

58、60;                           PaO2<60mmHg                    10

59、0;                                                  

60、60;                     胸腔积液                    10        &#

61、160;                    表2危险因素分组与病死率                            &

62、#160;   分组                    危险因素积分                    病死率    &#

63、160;               治疗                             I     

64、0;              无危险因素                    0.10.4              

65、;      门诊                             II               

66、     70                    0.60.7                    门诊   &#

67、160;                         III                    7190    

68、                0.92.8                    留观            

69、0;                                    91130             

70、0;      8.59.3                    住院                      &#

71、160;                          >130                    2731.1  

72、                  ICU                             习惯上根据病情将肺炎分为轻、中、重症3级

73、。2001年ATS修订的成人社区获得性肺炎处理指南重新界定重症社区获得性肺炎（SCAP），标准如表3。与1993年标准比较新标准更严格、严谨。除重症外均为轻中症，未再细分。有人在流行病学调查中将轻症CAP规定为：体温<38；呼吸<22次/分；脉搏<90次/分；血压无变压；适合口服药物治疗。重症肺炎标准完全按病情本身进行界定，而前述PORT尚包括基础疾病等其他影响预后的危险因素等参数，二者不是同一概念，但都是用于评价病情及预后的重要依据。     表3 重症肺炎诊断标准      

74、;                          主要标准                    次要标准  

75、60;                          1.需要机械通气                    1.呼吸频率30次/min 

76、;                            2.48h内肺部浸润扩大50                    2.

77、PaO2/FiO2<250                             3.脓毒性休克                  

78、  3.双肺或多肺叶受累                             4.急性肾衰                 &

79、#160;  4.收缩压<90mmHg                                             

80、60;    5.舒张压<60mmHg                             诊断：符合1条主要标准或2条次要标准     四、经验性抗生素治疗方案推荐     国CAP指南推

81、荐经验性抗生素治疗方案虽有差异，但总体原则相同，即根据基础情况、病情严重程度对病人进行分层或分组，再按不同层次或组别的病原体分布和耐药的流行病学资料推荐敏感抗菌药物。     ATS关于CAP经验性抗菌治疗的推荐方案     IDSA关于CAP经验抗菌治疗的推荐方案     五、CAP抗菌治疗药物选择的困惑与争议              

82、;                                                  

83、;                                                困惑一：青霉素耐药增加，其在CA

84、P治疗中还有地位吗？                                                &#

85、160;                                                 &#

86、160;                                                 &#

87、160;                                    如前所述肺炎链球菌对青霉素耐药率近年来迅速上升，但提高用药剂量，如青霉素G 200万u静脉滴注，q6h，其药动学/药效学（PK/PD）参数T>MIC在中介和耐药菌可

88、分别达到5566与4160，符合青霉素类药物治疗T>MIC至少40的要求。但是青霉素抗菌谱窄，对流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌作用很差，而对非典型病原体无活性，国际指南均已不再推荐其作为经验性治疗CAP药物。中华医学会呼吸病学会1998年制订的成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）将青霉素保留作为年龄<65岁并无基础疾病门诊治疗组患者的推荐药物，基本考虑是我国幅员辽阔、经济发展不平衡，在缺医少药地区仍不失为一种选择。一般说来青霉素G并不适用于CAP的一线用药。目前国内有些临床医师在门、急诊处方青霉素G剂量往往达到1000万或更高，静脉点滴，每日一次，这是违背PK/PD原理的。因为青霉素

89、作为时间依赖性抗生素，欲取得临床疗效必须保证T>MIC>40给药间歇时间，而青霉素消除半衰期仅为0.5h，且无药物后效应，故必须严格按药物半衰期设定的间隔时间即q6h规则给药，重症患者需要q4h给药，而每次剂量200万即可，并不需要进一步增加剂量。由于需要多次静脉穿刺，有人改良用药方案，即在门诊或急诊静脉滴注一个剂量青霉素G，回家后再应用口服青霉素V或阿莫西林12次。应当说主张这种方案的医师已充分意识到青霉素消除半衰期短，需要多次给药。以口服青霉素类药作为补充，似乎并无不妥，合乎用药要求。但回过头来看，如果患者能口服给药又何需静脉点滴呢？目前在患者及部分医生中片面相信和过多依赖静脉

90、给药与补液，这是错误的，既增加医疗费用支出又增加静脉穿刺引发交叉感染的可能性。较之青霉素G，阿莫西林对肺炎链球菌抗菌活性明显提高，对中介耐药菌株亦具一定活性。故欧洲CAP指南中普遍推荐阿莫西林0.51.0每日3次口服，既方便又经济。而阿莫西林克拉维酸复方制剂进一步解决了产酶流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌的耐药问题，也是一种优秀的治疗CAP的口服青霉素类药物。在青霉素治疗CAP中的另一误区是部分医师习惯采用青霉素G和氨苄西林联合，理由是前者针对G菌，后者针对G菌，以期“一网打尽”。在CAP过去认为大多为单一病原菌（肺炎链球菌最常见），近年来注意到混合感染比率增加，主要是肺炎链球菌与非典型病原体（特别是

91、肺炎衣原体）的混合感染。青霉素类不能作用于非典型病原体，而氨苄西林对肺炎链球菌亦有良好活性，即使对于PISP只要提高剂量同样有效，因此应用氨苄西林并无同时联合青霉素G的必要。                                   

92、60;                                                 

93、60;                          困惑二：肺炎链球菌对大环内酯耐药率上升，大环内酯类能否作为CAP的一线用药？                  

94、                                                  

95、                                                  

96、                                                  

97、                 大环内酯类抗生素对非典型病原体和肺炎链球菌、化脓性链球菌具有良好抗菌活性，一直被作为社区获得性呼吸道感染包括轻症CAP的一线用药，但近年来肺炎链球菌对大环内酯类耐药率增加，在我国部分监测资料显示已达60以上，因此不少人认为该类药物不能用于一线选择。这里有两点应当澄清。临床实验室通用的MIC表型药敏测试结果不能完全真实反映大环内酯类的耐药。大环内酯类属碱性药物，培养基pH影响其药敏测结果，而不同药敏试验技

98、术如肉汤稀释法、琼脂稀释法和Etest 3种常用方法所测结果符合率不高。PROTEKT于19992000年收集全球1043株MIC测定显示大环内酯类耐药肺炎链球菌1043株，基因耐药检测显示以MIC表型预测耐药基因型有106株出现不一致，提示MIC表型不能准确预测基因型。应用MIC测定判断敏感是以血清药物浓度高于MIC>5倍为界定标准。但是新大环内酯类特别是阿奇霉素血清浓度低，而吞噬细胞（肺泡巨噬细胞、中性粒细胞）浓度很高，后者在炎症组织聚集并释放，使药物在炎症组织达到很高浓度，如果按血清药物浓度来判断显然会过高估计耐药。肺炎链球菌耐药大环内酯类主要有两种基因型：ermB介导的核糖体靶位改变，显示高水平耐药（MIC>32g/ml）；mefA介导的泵出机制耐药，常为低水平耐药（MIC16g/ml）。后者虽然耐药，但临床治疗依然有效