放射诊疗单位调查表

1、放射诊疗单位调查表 海淀 区县医疗机构名称北京德尔康尼骨科医院机构类别专科医院（一级）放射诊疗许可情况有 R 无 按期校验是R 否 发证时间 2009 年 7 月 29日发证机关北京市海淀区卫生局许可证号京卫放证字（2009）第0800251号许可项目放射治疗 核医学 介入放射学 X射线诊断R放射工作人员数 3 人持有放射工作人员证数 3 件建立职业健康监护档案人数 3 人建立个人剂量监测档案人数 3 人全年放射工作人员培训人数 3 人X射线诊断人次（2010年度）4623放射治疗人次（2010年度）0核医学诊断人次（2010年度）0核医学治疗人次（2010年度）0设备类型放射诊断设备X射线摄

2、影机 1 台影像增强器透视机 台荧光屏透视机 台计算机X射线摄影机（CR） 1 台数字X射线摄影机（DR） 台牙科机 台乳腺CR 台乳腺DR 台乳腺屏片摄影 台CT 台其他 台放射治疗设备钴-60机 台加速器 台X刀 台头部伽玛刀 台体部伽玛刀 台调强适形加速器 台后装机 台深部X线机 台射波刀 台中子后装机 台质子加速器 台重粒子加速器 台电子回旋加速器(MM50) 台核医学设备PET/CT（PET） 0(1) 台SPECT 台伽玛照相机 台回旋加速器 台介入放射学设备大C型臂X射线机 800mA 台小C型臂X射线机（800mA 台配套设备配置情况放射治疗设备放疗剂量仪 TPS 模拟定位机

3、后装机专用活度计放疗剂量扫描装置 IMRT验证模体 校准水模放射诊断设备患者个人防护用品甲状腺屏蔽R 1 件性腺屏蔽R 1 件乳腺屏蔽R 1 件眼晶体屏蔽 件立体移动式防护屏 件稳定性监测设备X射线机多功能检测仪Leeds TO-16、UAB或CDRAD等模体X射线乳腺摄影机多功能检测仪乳腺模体CT剂量检测仪CT性能检测模体头部（水）模体X射线机剂量检测仪光密度计数字式高压检测仪亮度计核医学设备活度计 表面污染仪填表人（卫生行政部门或监督机构）：北京德尔康尼骨科医院 日期： 2011年8月4日 注：（表示单选 表示多选）1. 每家医疗机构的信息填写一份表格，并由填报人通过全国卫生监督信息报告系

4、统上报。2. 医疗机构名称请填写全称,应与医疗机构执业许可证上名称一致。3. 机构类别分为综合医院（一、二、三级）、中医医院（一、二、三级）、专科医院（一、二、三级）、疗养院、社区卫生服务中心（站）、卫生院（乡镇卫生院）、门诊部、诊所（卫生所、医务室、护理站）、妇幼保健院（所、站）、专科疾病防治院（所、站）。4. 放射治疗人次是按照一人一个疗程算一人次的方法计算，放疗剂量扫描装置指二维或三维水箱。5. 医疗机构如配备表中涉及设备，都应填写登记，不缺项漏项。6. 医疗机构配置了相应的配套设备，在该设备名称后面的 中划 。7. 填写放射诊疗设备时，如果不能明确归类，设备就填到“其他”栏中，如床旁机、胃肠机、骨密度仪。8. 医院配备了“防护三件套”1套，应在甲状腺屏蔽、性腺屏蔽中各填写1套，配备铅眼镜1套的，在眼晶体屏蔽填写1套，配备立体移动式防护屏1套的，在乳腺屏蔽、立体移动式防护屏中各填写1套。9. PET/CT（PET）填写时，如果单位只有1台PET，填写为0