脑神经定位诊断

1、脑神经定位诊断薛仁洪主治医师脑神经 嗅神经嗅觉双极细胞 (第一级神经元 的周围突位于鼻腔上部嗅觉粘膜,其中枢突 组成嗅丝, 穿过筛板入颅腔终止于嗅球。 嗅球位于颅前窝脑部, 起自嗅球细胞 (第 二级神经元 发出纤维组成嗅束。 嗅束沿额叶底近中线处向后行走至嗅三角, 然 后入脑,到达同侧海马回。此外,嗅觉还有进一步的复杂联系,包海马回钩、 穹隆、乳头体、前穿质、透明膈、前联合、杏仁核、缰核等。 视神经视觉传导路由四级神经元组成。起自视网膜杆状细胞和锥状细胞(第一级 神经元 ,是视网膜感光部位。光觉冲动经双极细胞(第二级神经元传至节细 胞(第三级神经元 ,节细胞 的轴突,突向视神经乳头汇集,穿过巩

2、膜筛板部 组成视神经。眼球后极的视网膜内面有一直径 1-2mm 凹陷区,称为黄斑,只有 锥状细胞,为视力最敏锐之处。黄斑鼻侧 3mm 处为神经乳头,直径约 1.5mm , 其中央凹陷。视神经乳头处无杆状及锥状细胞,故在视野中形成生理盲点。视 神经之鞘膜为脑膜之延续, 其外层为硬脑膜, 中、 后层分别为蛛网膜和软脑膜, 鞘膜内的脑脊液与蛛网膜下腔相通,故颅内压增高时能压迫静脉回流而引起视 神经乳头水肿。视神经经视神经孔进入颅内,与对侧视神经合并组成视交叉。 在视交叉中来自两侧视网膜鼻侧半的纤维进行交叉,而来自两颞侧半的纤维不 交叉,然后组成两侧视束。视束绕过大脑脚后面,大部分到达外侧膝状体,小

3、部终于中脑顶盖前区和四叠体上丘,组成瞳孔对光反射径路。由外侧膝状体的 细胞体(第四级神经元发出纤维组成视放射,成扇形,紧靠侧脑室外侧,然 后再向后到达枕叶距状裂上下视觉皮层中枢。、 动眼、滑车、展神经动眼神经核位于中脑上丘水平,在大脑导水管腹侧,自首端至尾端各核依 次司提上睑肌、上直肌、内直肌、下斜肌和下直肌。最前方的一对核称艾韦1(Edinger-Westphal核, 主管瞳孔收缩及调节功能; 中央部称潘利 (Perlis核, 司眼球会聚功能,从这些核发出的纤维组成动眼神经,在中脑腹侧出脑。然后 在小脑上动脉及大脑后动脉之间向前,经天幕孔,在后床突外侧穿硬脑膜入海 绵窦,位于海绵窦侧壁,再离

4、海绵窦经眶上裂入眶内,分上下两支。上支支配 上直肌和提上睑肌, 下支支配内直肌、 下直肌及下斜肌, 并有纤维到达睫状节。 滑车神经核位于中脑下丘水平,在大脑导水管腹侧,其纤维绕中央灰质部向背 外侧,在中脑顶盖作完全交叉后,自上核下缘出脑,然后走向脑干腹侧,穿海 绵窦经眶上裂入眶内,支配上斜肌。外展神经核位于第四脑室底中线两侧,其 纤维走向腹侧, 在桥脑后缘中线两旁出脑,然后向前,越颞骨岩尖,穿硬脑膜, 沿鞍背通过海绵窦侧壁,向前经眶上裂进入眼眶,支配外直肌。动眼、滑车、外展神经核上性神经的结构,起自额叶和枕叶,在额中回 后部为眼球的随意协调与躯体反射的中枢,在枕叶上无明确界限,为视觉反射 性协

5、同运动中枢。联系皮层与皮层上中枢 (基底核、四叠体、桥脑 的确切径路 则不明。 重要的皮层下中枢位于桥脑, 主要通过内侧纵束联系各取球运动神经, 以及同向侧视中枢和前庭神经核等,接受来自对侧大脑半球的神经冲动。核上 性神经结构管理两眼协同上下或左右运动功能,而不是个别肌肉的运动,刺激 和毁坏时引起双眼同向运动障碍,如同时不能向一侧或上、下方注视,或同时 斜向一侧,因双眼受损方向及程度一致,故无复视。瞳孔括约肌受副交感神经支配, 该肌收缩时使瞳孔缩小, 瞳孔扩大肌受交 感神经支配,该肌收缩时使瞳孔扩大。瞳孔缩小的神经通路:皮层中枢位于额叶、枕叶的眼运动区。枕叶中枢 径路不明, 起自额叶的纤维走向

6、皮层下中枢中脑的顶盖前区和艾 -韦核, 顶盖前 区核接受来自视网膜的传人纤维绕大脑导水管到达动眼神经核,部分纤维在后 联合交叉;艾 -韦核发出的副交感节前纤维,经动眼神经中支配下斜肌的分支, 走向位于眶内视神经外侧的睫状神经节,支配瞳孔括约肌及睫状体。瞳孔扩大的神经通路:皮层中枢分布广泛 , 包括额前区、 躯体运动区及听 觉区,中枢通路不明。皮层下中枢则在下丘脑后部、四叠体上丘、桥脑被盖及 脊髓。 纤维走向中脑被盖, 经桥脑及延髓的网状结构到达脊髓睫状体中枢 (C 8-T 2 发出节前纤维,以脊髓前穿出,到达颈上节。出颈上节的节后纤维为无髓鞘神 经,附着于颈内动脉走高颅内。在颅底交感神经与颈内

7、动脉及海绵窦神经丛交2织在一起,然后沿三叉神经眼支进入眼眶,支配瞳孔括大肌以及眼睑和眼眶平 滑肌。交感神经亦支配同侧面部汗腺及血管。双眼协调运动玩偶眼试验 (Doll eye phenamenon嘱患者固定注视一目标,然后患者的头部被动向下屈曲,患者双眼仍可凝 视其前的目标上 (此时眼球实际上已向上凝视 , 左右转头亦同。 患者意识丧失, 其眼球位臵的反应是当头部左、右、伸或屈时, 眼球转向相反方向,如头左转, 两眼球向右转。此反应反应存在,说明反射性脑干眼运动机制正常,昏迷的原 因可能不在脑干。若反应消失,说明脑干受损。注意深昏迷、巴比妥类中毒也 能使此反射运动丧失。霍纳 (Horner综合

8、征表现为瞳孔缩小 (瞳孔扩大肌麻痹 ,但对光及调节反射正常,轻度上睑下 垂 (上脸平滑肌麻痹 。眼球内陷 (眶内平滑肌麻痹 ,患侧头面颈部无汗,颜面 潮红, 温度增高, 系交感神经损害所致。 常见于小脑后下动脉血栓形成 (症状多 不完全,以瞳孔缩小为主 、脊髓空洞症、肺尖肿瘤、颈部包块、颈内动脉附近 肿瘤等。 三叉神经感觉通路 第一级感觉神经元的细胞体位于半月神经节, 其周围突组成三大 支:第一支(眼支经眶上裂进入眼眶,分布于结膜、角膜、上睑、鼻根、前 额、头顶部的皮肤及泪腺和一部分鼻粘膜和额窦;第二支(上颌支经园孔出 颅腔,经眶下裂进入眼眶,再出眶下孔,分布于下睑及颧部面颊鼻旁的皮肤、 悬雍

9、垂、硬腭、鼻咽部、下部鼻腔的粘膜及上颌的牙齿;第三支(下颌支与 运动支一起经卵圆孔出颅,感觉纤维分布于颞部、下颌、耳廓前部、外耳道的 皮肤及舌、下颌牙齿 、齿龈、口腔粘膜;其返回支(脑膜支传入颅前、中颅 窝脑膜感受的刺激。三叉神经中枢突入桥脑后分成上行和下行纤维:上行纤维 走向感觉主核 (传导触觉 及中脑核(传导咬肌的深感觉及牙周粘膜感觉 ; 下 行纤维司痛觉及温度觉,在同侧经脑桥、延髓而达脊髓上颈段,其侧支和终末 支组成三叉神经脊髓束到达脊束核。第二级神经元自三叉神经脊束核、中脑核及主核发出纤维交叉至对侧,上行 至丘脑后内侧腹核。第三级神经元位于丘脑。其纤维经内囊而终止于中央后回 的下部。3

10、运动通路 源于桥脑中部近四脑室底部的三叉神经运动核, 发出的纤维经卵 圆孔出颅腔合并于下颌支内,支配咬肌、颞肌、翼内机、翼外肌等。三叉神经 运动核接受两侧中央前回下传的皮质延髓束的支配,因此一侧核上纤维损害并 不出现咀嚼肌瘫痪。 面神经感觉 起自膝状神经节 (位于面神经管转角处 的单极细胞,其周围突来自 舌前 2/3味蕾, 沿舌神自鼓索及面神经到达神经节, 其中少许纤维来自外耳传 导躯体感觉;其中枢突组成中间神经,终于桥脑孤束核的上部。运动 运动核位于桥脑深部,发出的纤维向背内侧行走,环绕外展神经 核向前下外间走行,在桥脑延髓交界处离开桥脑,与听神经一起进入内听道, 再进入额骨面神经管,经茎乳

11、孔出颅,支配除提上睑肌、颞肌及咬肌以外的面 部所有肌肉及颈阔肌等,在面神经管内有一小分支到蹬骨肌。自主神经 为副交感纤维,司腺体分泌及血管扩张,起自上涎核。其纤 维离面神经,经岩大浅神经、蝶腭神经节,经鼓索、颌下神经节,换神经元, 在该处与节后神经节细胞发生突触后,其纤维分布于泪腺、舌下腺、颌下腺以 及腭部、鼻咽部和鼻腔的粘膜血管。核上纤维 起自中央前回下 1/3,纤维经放射冠、内囊膝部、大脑脚内 侧到达桥脑,大部分交叉后支配对侧面神经核,一部分纤维支配同侧与上部面 肌有关的面神经核,即支配下部卤肌的面神经核只受单侧核上纤维支配,支配 上部面肌的面神经核则受双侧支配。 听神经听神经分两支,耳蜗

12、神经传导听觉,前庭神经司平衡。耳蜗神经 起自额骨岩部耳蜗螺旋神经节的双极细胞,其周围突分布于 内耳柯蒂器 (Corti听细胞, 其中枢突经内听道进入颅腔, 终于延髓耳蜗视野经 腹、 背核。起自耳蜗背核的纤维,在第四脑室底部交叉至对侧.进入外侧丘系; 起自耳蜗腹核的纤维,经斜方体至对侧成为外侧丘系。另由耳蜗腹、背核发出 纤维进入同侧外侧丘系。 外侧丘系上行到四叠体下丘 (为听觉反射中枢 , 至内 侧膝状体。再经内囊后肢形成听放射,终于颞横回之前部及颞上回的皮质听觉 中枢。每一侧的耳蜗核均与两侧颞叶皮质中枢相联,因此单侧皮层下损害并不 产生单侧听力丧失。4前庭神经 起自内听道前庭神经节的双极细胞。

13、其周围突分布于三个半 规管、壶腹嵴及椭圆囊、球囊斑;其中枢突组成前庭神经,和耳蜗神经一起经 内听道在桥脑下方进入脑干。在脑干内前庭神经位于绳状体腹侧及上橄榄体之 间,终于四个前庭神经核,即外侧核、内侧核、上核及下核。这四个核均与同 侧或对侧的内侧纵束联系,通过与动眼、滑车、外展、副神经等颅神经和上颈 部神经的联系,组成负责反射性眼和头颈活动的重要径路。进入脑干的另一部 分前庭神经纤维进入小脑,终止于绒球小结叶和顶核。外侧核的纤维向下至脊 髓形成前庭脊髓束,为管理肌张力和姿势的重要径路。前庭神经核和大脑皮层 无直接通路,但其间无疑是有联系的,前庭的兴奋冲动可以投射到额叶。 舌咽神经含感觉、运动和

14、副感神经纤维。感觉纤维起自岩神经节细胞,其周围支传 导舌后 1/3味觉和中耳及耳咽管的一般感觉; 其中枢突终于延髓孤束核, 通过 孤束其纤维与上涎核细胞连接,完成唾液分泌的反射径路。起自上神经节的少 量一般感觉纤维传导外耳感觉,走向三叉神经下降束 (脊束核 。起自下涎核的 副交感分泌纤维走向中耳,经岩小浅神经到达耳神经节,其节后纤维分布于腮 腺。起自延髓疑核的运动纤维支配茎突咽肌.该核受双侧皮质延髓束支配。舌 咽神经经颈静脉孔穿出颅腔。 迷走神经为最长的颅神经.与舌咽神经一起,皆由延髓背外侧沟离开延髓,经颈静脉 孔达颅外。一般感觉的细胞体位于颈神经节,其周围突分布于外耳及颅后部的 硬脑膜,其中枢突终于延髓的三叉神经脊束核。内脏感觉的细胞体位于结状神 经节,周围突分布于咽、喉、气管、食道及其它胸腹部内脏,中枢突终于延髓 孤束核、副交感神经 (内脏运动 纤维起自迷走神经背核,走向迷走神经丛之副 交感神经节,节后维支配气管、食道、心、胃、肠的平滑肌。随意运动纤维起 自疑核,支配软腭、咽及喉的横纹肌。疑核受两侧皮质延髓束支配。 副神经