2015编职业卫生现场调查记录表

1、职业卫生现场调查记录目录表 1 基本情况调查 2表 2 岗位定员 4表 3 主、辅原料调查表 5表 4 产品、联产品、副产品、中间品调查表 6表 5 主要或辅助设备（或生产装置）调查表 7表 6 卫生辅助设施调查表 8表 7 建筑卫生学调查表 9表 8 职业病防护设备（防尘、防毒、防噪、减振、防暑降温）设施调查表 10表 9 机械通风调查表 11表 10 告知栏、警示标识、警示说明调查表 12表 11 个人防护用品调查表 13表 12 职业病危害事故应急救援调查表 14表 13 个人工作日写实记录表 15表 14 职业健康监护调查表 16表 15 职业卫生管理制度调查表 17表 16 职业卫生

2、档案管理调查表 18表 17 职业卫生专项经费调查表 19表 18 电离辐射、非电离辐射防护设施调查表 20表 19 健康教育情况 21表1基本情况调查单位名称机构代码企业类型国有集体股份合作口 联营有限责任公司股份 私营港、澳、台商投资 外商投资其他规模大型企业 中型企业 小型企业 隶属于大 型企业的小 企业建厂时间年月所属行业地址邮编法定代表人联系联系人联系竣工日期（控）投产日期（控）设计单位（控）施工单位（控）计划投资金额（万 元）（控）实际投资金额（企业 固定资产）（万元）职业卫生专项投资 金额（万元/年）职业卫生领导机构职业卫生管理机构职业卫生管理人员专职人数兼职人数职业病危害接触人

3、 员参加工伤保险情 况劳动合同中职业病危害告 知职业病危害培训情 况应培人数实培人数项目试运行情况 （控）职业病危害申报情 况周围自然环境或社 会环境描述生产工艺简述：总的工艺流程（简易 流程图，最好提供电 子版或打印纸质 版）：总的厂房布局图及 车间部设备布局图（请提供电子版或 打印纸质版）：组织机构表（简图， 电子版或打印纸质版）调查人:陪同人:日期:表2岗位定员生产部门岗位/工种名称人数工作容生产制度（每 周多少天，每 天多少小时）危害因素注：工程运行人员人，其中管理人员人，工人人，工人中女工人。外包人员的情况说明：调查人:陪同人:日期:表3主、辅原料调查表序号名称及缩写存在物理 状态成

4、分使用岗位每次使用量及使用频率年使用量储存量(t)储存场所注：“该产物产生的工序或/及如何进厂、存放状态”填写如“火车运输，经翻车机翻车后由皮带和斗轮机堆至煤场”；成分填写如“各组分的含量”或明确填写成分。表4产品、联产品、副产品、中间品调查表单位：LBYWP/CX31-01.04类别名称及缩写涉及生产部门年产量备注主产品注：类别填写产品、联产品、副产品、中间品等；年产量要填写计量单位，如X吨。表5主要或辅助设备（或生产装置）调查表单位：LBYWP/CX31-01.05主要或辅助设备（生产装置）名 称型号数量安装地点或 区域面积生产规模主要工作容动力设施变配电站数量（个）高压侧（kV）低压侧（

5、kV）车间变配电间（个）高压侧（kV）低压侧（kV）自备发电机数量规格型号锅炉数量规格型号供水（t）中水复用（t）污水处理站处理工艺处理量（t）注：主要容是生产设置在工艺中的主要作用，如破碎机的主要容填写“用于矿石破碎”调查人:陪同人:日期:表6卫生辅助设施调查表单位：LBYWP/CX31-01.06车间/栋/层车间办公室休息室更（存）衣室存衣柜浴室数量淋浴龙头数量妇女卫生室男小 便池 数蹲位盥洗 龙头 数个/每人是否分柜存放工作服男女食堂数量与最近车间距离注：办公室、休息室、浴室、更（存）衣室的计量单位为“间”；食堂、小便池数、蹲位、盥洗龙头数的计量单位为“个”。医务室的设置情况请在应急救援

6、相关表格中填写。表7建筑卫生学调查表单位：LBYWP/CX31-01.07车间或栋号占地面积（m2）层数层咼厂区域位置功能长度宽度总高朝向相邻建筑 物间距*注：表长、宽、高以及间距单位均为m注* :为相邻/最高建筑物之间的间距。表8职业病防护设备（防尘、防毒、防噪、减振、防暑降温）设施调查表单位：LBYWP/CX31-01.08序 号职业病防护设备设 施名称型号或参数数量作业点名称危害因素运行情况/运行数量备注注：1、数量是指总数量，运行情况可填写运行数量。2、防尘、防毒、防噪、减振、防暑降温等防护设备设施均填写此表。3.涉及通风罩的填写在备注栏中。表9机械通风调查表单位：LBYWP/CX31

7、-01.9作业场所通风设施数量功率换气次 数 (次/h)人均新 风量 (m3/h)风路单位：LBYWP/CX31-01.10序号作业场所职业病 危害因素告知栏、警示标识、警示说明名称数量名称数量表11个人防护用品调查表单位：LBYWP/CX31-01.11车间岗位/ 工种职业病 危害因 素防护用品名 称数 量型号使用周期/更换情 况佩戴 情况注：1、防尘、防毒、防噪声等职业病危害个体防护用品主要包括防毒面具、防尘口罩、耳塞、防护镜、防护服等，普通工作服、普通手套、普通口罩可不填写。2、查看职业病防护用品发放表和使用管理制度。单位：LBYWP/CX31-01.14调查项目调查情况应急救援组织机构

8、应急救援预案制订情况应急救援演练情况依托的医疗卫生机构应急救援器械或药品清 单应急救援设施（含事故通风装置医药箱、冲淋洗眼器、风向标等）或报警装置作业场所名称类别名称总数量运行数量完好数量注：类别填写应急救援设施或报警装置。用人单位或建设单位设的医务室填写在依托的“医疗卫生机构：”栏，应包括医生数、护士数和床位数等容。LBYWP/CX31-01.13:单位：工种/岗位：班制：工作地点/生产设备或装置：危害因素名称：生产设备或装置状态：防护情况：工作时段 （时：分）工作容日累计 接触时间（h）调查人:陪同人:日期:表14职业健康监护调查表单位：LBYWP/CX31-01.14年度或 工种或 危害

9、因 素职工 人数应检 人数实检 人数复 查 人 数疑似 职业 病数职业禁忌禁忌、数职业 病人 数职业 病治 疗数备注外包人 员职业 健康检 查情况 说明职业卫 生档案 管理调 查单位：LBYWP/CX31-01.15职业卫生管理容现场检查情况（一）职业病危害防治责任制度（二）职业病危害警示与告知制度（三）职业病危害项目申报制度（四）职业病防治宣传教育培训制度（五）职业病防护设施维护检修制度（六）职业病防护用品管理制度（七）职业病危害监测及评价管理制度（八）建设项目职业卫生“三同时”管理制度（九）劳动者职业健康监护及其档案管理制度（十）职业病危害事故处置与报告制度（十一）职业病危害应急救援与管理

10、制度；（十二）岗位职业卫生操作规程（十三）职业病防治规划或计划（十四）职业卫生管理机构的职责（十五）其他单位：LBYWP/CX31-01.16职业卫生管理容现场调查情况（一）职业病防治责任制文件（二）职业卫生管理规章制度、操作规程（三）工作场所职业病危害因素种类清单、岗位 分布以及作业人员接触情况等资料（四）职业病防护设施、应急救援设施基本信息， 以及其配置、使用、维护、检修与更换等记录（五）工作场所职业病危害因素检测、评价报告 与记录（六）职业病防护用品配备、发放、维护与更换 等记录（七）主要负责人、职业卫生管理人员和职业病 危害严重工作岗位的劳动者等相关人员职业卫生 培训资料（八）职业病危

11、害事故报告与应急处置记录（九）劳动者职业健康检查结果汇总资料，存在 职业禁忌证、职业健康损害或者职业病的劳动者 处理和安置情况记录（十）建设项目职业卫生“三同时”有关技术资 料，以及其备案、审核、审查或者验收等有关回 执或者批复文件（十一）职业卫生安全许可证申领、职业病危害 项目申报等有关回执或者批复文件（十二）其他有关职业卫生管理的资料或者文件。（十三）其他单位：LBYWP/CX31-01.17专项经费名称金额备注专项经费总额1、职业卫生防护设施费用2、职业病危害因素日常检测检验费用3、应急救援设施费用4、个人使用的职业病防护用品费用5、职业病危害评价费用（含防护设计 专篇）6职业健康监护费

12、用7、职业病治疗、康复等费用8、职工工伤参保费用9、辅助用室基本卫生设施费用10、职业卫生知识培训和健康教育费用11、其他费用电离辐射防护设施防护设施名称型号数量布置地点设计防护效果非电离辐射防护设施防护设施名称型号数量布置地点设计防护效果调查人:陪同人:日期:表19健康教育情况单位：LBYWP/CX31-01.19企业对员工进行的培训知识容序号培训容1职业卫生1.是2.否2职业安全1.是2.否3慢性非传染性疾病防治1.是2.否4传染病防治1.是2.否5心理健康1.是2.否6健康生活方式1.是2.否7其他（请列出）企业对员工进行的职业卫生教育培训容8职业病防治法及相关法规标准1.是2.否9岗位操作规程1.是2.否10作业场所产生的职业病危害因素名称、 危害后果、 防护1.是2.否11正确使用职业病防护设施和个人职业病防护用品1.是2