骨蚀中医治疗方案计划

1、骨蚀（股骨头坏死）中医诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1. 中医诊断标准：参照 中药新药临床研究指导原则 修订版（ 2002 年版）（1）早期有跛行，髋膝酸痛，僵硬感，活动时痛，休息后好转。（2）髋部活动受限，最早为旋转受限，以后涉及屈曲、外展和内收，患肢肌肉萎缩。（3）后期呈屈曲内收畸形。（4） X 线片示骨坏死改变。2. 西医诊断标准（参照 2007 年中华医学会骨科分会制定的股骨头坏死诊断与治疗的专家建议 ）（1）主要标准临床症状、体征和病史：髋关节痛，以腹股沟和臀部、大腿为主，髋关节内旋活动受限且内旋时疼痛加重， 有髋部外伤史、应用皮质类固醇史及酗酒史。X 线改变： a. 股骨头塌陷，

2、不伴关节间隙变窄； b. 股骨头内有分界的硬化带； c. 软骨下骨有透光带（新月征阳性、软骨下骨折）。X 线摄片为双髋后前位（正位）和蛙式位。核素骨扫描示股骨头内热区中有冷区。股骨头 MRI T1 加权像显示带状低信号影（带状类型）或T2加权像显示双线征。建议同时行Tl及T2加权序列，对可疑病灶可另加T2 脂肪抑制或STIR 序列。常规应用冠状位与横断位成像，为更精确估计坏死体积及更清晰显示病灶，可另加矢状位成像。骨活检显示骨小梁的骨细胞空陷窝多于50%，且累及邻近多根骨小梁，骨髓坏死。（2）次要标准 X 线片示股骨头塌陷伴关节间隙变窄，股骨头内囊性变或斑点状硬化，股骨头外上部变扁。核素骨扫描

3、示股骨头内冷区或热区。股骨头 MRI 示等质或异质低信号强度，伴 T1 加权像的带状改变。两个或以上主要标准阳性，即可诊断为 0NFH。一个主要标准阳性或三个次要标准阳性， 其中至少包括一个 X 线片阳性改变，即可诊断为股骨头可能坏死。（二）疾病分期采用 1993 年国际骨循环研究会（AssocIatIon ResearchCIrculatIon Osseous， ARCO）提出的国际分期标准。股骨头坏死的ARCO分期0 期 骨活检证实为骨坏死，其他检查正常。I 期 ECT 或 MRI 确诊， X 线片、 CT 表现正常。依MRI 所见，股骨头受累区分。I-A股骨头受累 <15。I-B股

4、骨头受累15 30。I-C股骨头受累 >30。期 X 线片表现异常（股骨头斑点状改变、骨硬化、囊性变、骨质稀少），在 X 线平片及CT上无股骨头塌陷表现，髋臼无改变，依据股骨头受累区分： -A 股骨头受累 <15。 -B 股骨头受累 l5 30。-C 股骨头受累 >30。期 X 线片上出现新月征，根据正、侧位X 线片上新月征累及股骨头的范围。 -A 股骨头塌陷 <2mm或新月征 <15。 -B 股骨头塌陷 2mm 4mm或新月征 l5 30。 -C 股骨头塌陷 >4mm或新月征 >30。期 X 线片表现为股骨头扁平、关节间隙变窄，髋臼也显示有骨硬化、囊

5、性变及边缘骨赘等变化。（三）分型采用 2001 年日本厚生省骨坏死研究会（ Japanese InvestIgatIon CommIttee ，JIC ）修订的股骨头坏死的分型标准（见下图）。分型体系由四种类型组成（ A， B， C1，和 C2 ），以股骨头 MRI T1 加权的正中冠状位面和前后位 X 线图像为分型依据。 A 型指坏死区占据小于或等于 1/3 内侧负重面； B 型指坏死区占据小于或等于 2/3 内侧负重面； C 型指坏死区占据超过 2/3 内侧负重面，然而 C2型坏死区域向外延伸超过了髋臼的外缘， C1型没有。负重面是髋臼外缘和泪点连线中点垂线以外的区域。（四）证候诊断1血瘀

6、气滞证：髋部疼痛，夜间痛剧，刺痛不移，关节屈伸不利，舌质暗或有瘀点，苔黄，脉弦或沉涩。2肾虚血瘀证：髋痛隐隐，绵绵不休，关节强硬，伴心烦失眠，口渴咽干，面色潮红，舌质红，苔燥黄或黄腻，脉细数。3痰瘀蕴结证：髋部沉重疼痛，痛处不移，关节漫肿，屈伸不利，肌肤麻木，形体肥胖，舌质灰，苔腻，脉滑或濡缓。二、治疗方案（一）非手术治疗方法1辨证选择中药口服汤剂或中成药（ 1）血瘀气滞证：创伤性股骨头坏死和非创伤性股骨头坏死早期为主。治法：行气活血，化瘀止痛推荐方药：桃红四物汤加减。桃仁、红花、川芎、当归、赤芍、生地、枳壳、香附、延胡索。中成药：通络生骨胶囊、川芎嗪片等。（ 2）肾虚血瘀证：以激素性股骨头坏

7、死为主。治法：补益肝肾，行气活血推荐方药：独活寄生汤加减。独活、秦艽、桑寄生、杜仲、牛膝、茯苓、骨碎补、党参、当归、芍药、熟地、甘草、川芎。中成药：通络生骨胶囊，川芎嗪片等。（ 3）痰瘀蕴结证：以酒精性股骨头坏死为主。治法：祛痰化湿，活血化瘀推荐方药：桃红四物汤合二陈汤加味。茵陈、生姜、半夏、桂枝、白术、茯苓、当归、炙甘草、陈皮、川芎。中成药：通络生骨胶囊，川芎嗪片等。2针灸治疗：以局部选穴为主，配以远端的穴位，主要有阿是穴、环跳、殷门、承扶、风市、委中、承山、承筋、跗阳、足三里、阳陵泉、关元、太溪、悬钟、涌泉等。3手法治疗：大致分为四个阶段（1）髋关节局部放松：操作方法： 患者可取俯卧位和侧

8、卧位， 术者应用中医推拿的揉捏法、滚法和拿法，作用于髋关节周围肌肉软组织： 臀大肌、臀中肌、梨状肌、髂腰肌、内收肌等。穴位：有环跳、秩边等。术者可应用肘部操作。时间以 10 分钟为宜。操作要点：手法要柔和、均匀、持久和有力，以达渗透入里的目的。注意事项：不可用力过大，以免造成局部软组织水肿、淤血。（2）手法牵引下髋关节活动：操作方法： 患者仰卧位， 术者应用手法牵引可增加髋关节的间隙，同时配合向外、向上、向内和环转髋关节活动。活动范围可根据患者承受力逐渐加大。时间为10 分钟为宜。操作要点：牵引要适度， 与患者沟通，逐渐增加牵引力度和活动范围。注意事项：牵引力度不宜过大， 以免损伤膝关节及踝关

9、节。（3）辅助髋关节活动：操作方法： 患者仰卧位和侧卧位， 操作者在患者放松的情况下分别辅助患者做屈曲、 后伸、内收、外展、内旋、外旋动作，并逐渐加大力度。 可根据患者活动受限的程度和方位， 相应增加活动的时间。操作要点： 操作前检查患者髋关节功能并阅读x 光片，了解患者功能受限的情况。操作时由缓到快， 由轻到重， 逐渐加大活动范围。注意事项：嘱患者放松，不要紧张；操作时忌力度过猛，损伤髋关节。（4）放松和自主活动操作方法：患者仰卧位， 在放松的情况下， 由操作者指导患者自主做直腿抬高、髋关节屈曲、外展、内收、环转、蹬空屈伸动作。操作要点：医生必须指导患者正确的活动方法。注意事项：患者在自主活

10、动中不宜活动过快、过度。4康复训练：（1）扶物下蹲法：单或双手前伸扶住固定物，身体直立，双足分开，与肩等宽，慢慢下蹲后再扶起，反复进行3-5 分钟。（2）患肢摆动法：单或双手前伸或侧身扶住固定物，单脚负重而立，患肢前屈后伸内收，外展摆动3-5 分钟。（ 3）内外旋转法：手扶固定物，单脚略向前外伸，足跟着地，作内旋和外旋运动 3-5 分钟。（ 4）屈髋法：患者正坐于床边或椅子上，双下肢分开，患肢反复作屈膝屈髋运动 3-5 分钟。（ 5）抱膝法： 患者正坐床边、 沙发、椅子上， 双下肢分开，双手抱住患肢膝下反复屈肘后拉与主动屈髋运动相配合， 加大屈髋力量及幅度。（6）开合法：正坐于椅、凳上，髋膝踝

11、关节各成90 度角，双足并拢，以双足尖为轴心作双膝外展，内收运动，以外展为主3-5 分钟。（7）蹬车活动法：稳坐于特制自行车运动器械上，如蹬自行车行驶一样，速度逐渐加快，活动10-20 分钟。上述功能锻炼方法应注意以下肢微热不疲劳为度， 每次时间因人而宜，每天早晚进行锻炼，自动为主，被动活动为辅。动作由小到大，由慢到快，循序渐进，贵在坚持，争取早日康复。5其他疗法：根据病情需要和临床实际，选择蜡疗、带刃针疗法、钩活术疗法、中药熏洗疗法、中药关节腔注射等治疗方法。其他如数码经络导平治疗仪等亦可选用。6原发疾病治疗： 积极治疗原发疾病，如肾病、 皮肤病等。（二）手术治疗1. 打压支撑植骨术（1）适

12、应证： ARCO期 C 型， ARCO期 AB 型。（2）手术方法：采用仰卧位，手术操作在C 型臂 X 线机监视下进行。髓芯减压、 病灶清除： 大腿外侧股骨大转子下方做纵行切口，暴露股骨大转子， 于大转子下方沿股骨颈中轴向坏死区中心钻入导针至股骨头软骨下。 透视确定定位准确后， 沿导针扩大骨隧道，沿骨隧道尽量彻底清除坏死骨， 注意操作过程不要穿破关节面。打压、支撑植骨：病灶清除完毕，充分冲洗骨隧道后，经隧道填充松质骨粒（自体骨或者同种异体骨），并用植骨棒适当打压改善或纠正塌陷的股骨头轮廓，然后植入相应的干燥异体腓骨及螺钉。2. 死骨清除、血管束与带血管骨瓣植入术（ 1）适应证： ARCO分期

13、C 期，年龄 <50 岁。（ 2）手术方法：采用仰卧位， 髋关节 SmIth-Peterson's 切口。分离带血管大转子骨瓣：于粗隆间股外侧肌深面分离旋股外侧血管横支分支， 切取所支配的约2× 2× 2cm左右大转子骨瓣，盐水纱布包裹，置于肌间隙中保护备用；病灶清除：显露并切开关节囊，脱出股骨头，清理滑膜。掀开股骨头软骨破裂处，清除死骨、 肉芽组织， 用高速磨钻打磨硬化骨（壁）至均匀渗血。髂骨取骨： 用骨刀于髂前上棘后方的外侧凿开皮质骨，刮匙松质骨备用。 若取游离髂骨瓣， 则根据所需骨瓣大小凿取带双皮质的髂骨瓣。同种异体松质骨和自体髂骨松质骨混合植骨： 根据

14、死骨空腔的大小，取异体松质骨条剪碎成小颗粒状， 与髂骨松质骨混合，适当打压植入股骨头内软骨下，塌陷纠正。大转子骨瓣植入： 于股骨头前外方头颈交界处用骨刀开一个大小约 1x1cm软骨窗，将骨瓣植入， 并轻轻锤击， 使骨瓣位置稳定无松脱。若需植入髂骨瓣， 则将髂骨瓣修整后， 放置于头颈交界正外上方提供支撑作用。3. 人工关节置换术（ 1）适应证： ARCO分期 、 期患者，疼痛明显伴有跛行。（ 2）手术方法侧卧位，患侧向上，采用后外侧切口，钝性分离臀大肌、臀中肌、臀小肌，暴露髋关节囊，切开关节囊，行髋关节脱位，用电锯行股骨颈截骨，取头器取出股骨头。髋臼置换， 用小号髋臼锉锉除髋臼软骨， 然后使用合

15、适的髋臼锉扩大髋臼， 修整完毕后用定位器确定方向， 取出已灭菌的髋臼假体，置入后加以固定。股骨头置换， 用髓腔开口器打开髓腔， 接着用扩髓器及髓腔锉扩大髓腔，将大小相应的假体牢固地打入髓腔。冲洗伤口，去除所有的骨碎片， 内旋复位， 各方面活动关节，观察关节的稳定性和活动度，效果满意后，清点物品，逐层关闭切口。以上手术术后根据病情， 选择进行预防感染、 对症及支持治疗等。（三）其他治疗方法1中药血管灌注术：通过行股动脉穿刺插管至旋骨内、外侧动脉及闭孔动脉， 直接将溶栓药物以及扩血管药物在介入系统（ DSA）监视引导下注入股骨头供血动脉，使血管内形成的脂肪栓及小血栓溶解，阻塞的微小血管再通，同时使

16、局部血管扩张，微循环缺血改善， 疏通髋关节附近的微血管， 继而增加侧支循环和改善股骨头营养，使坏死的骨质逐渐被吸收，或骨细胞增生，新骨形成，股骨头得以修复。 但也有众多弊端， 如不适合高龄患者，因该类患者多伴有动脉硬化，血管脆性大，易发生意外。同时易使内膜增生引发血管闭塞，加重病情。2根据病情及临床实际，也可选用钻孔减压、植骨、钽棒植入、干细胞移植等治疗方法。（四）护理：辨证施护，包括脱离致病因素的接触环境，如戒烟戒酒，伤口换药等。三、疗效评价（一）评价标准1采用髋关节 HarrIs评分标准随访内容分数随访内容分数疼痛无畸形，无下列畸形4无44固定性内收畸形 <10°0活动后稍

17、有疼痛，不需服止痛药40固定性伸直位内旋畸形 10°0活动后轻度疼痛，偶需服止痛药30双下肢长度差异 3.2cm0活动后中度疼痛，需常服止痛药20固定性屈曲畸形 <30°0稍活动后明显疼痛， 偶服强烈止痛药10（有其中一项则不得分）卧床不敢活动，常服强烈止痛药0活动度（屈 +外展 +内收 +外旋 +内旋）行走时辅助 210° 300°5不用11 160° 209°4走长路时须用手杖7 100° 159°3走路时总要用手杖5 60° 99°2用单拐4 30° 59°1用两

18、根手杖2 0° 29°0用双拐0系鞋带，穿袜子坐椅子容易4任何高度椅子1h 以上5困难2只能坐高椅子， 0.5h 以上3不能0坐椅不能超过0.5h0上汽车跛行能1无11不能0轻8中5重0行走距离爬楼梯不受限11自如4 1Km以上8基本自如，但须扶栏杆2 500m左右5勉强能上楼1只能卧床0不能0HarrIs 评分法四个等级：优90 分、良 80 89分、可 70 79 分、差 <70 分2股骨头坏死保髋疗效评价标准百分法。临床评价（ 60分）疼痛（ 25 分）A.无痛25分B.轻微20分C.轻度15分D.中度10分E.重度0分功能（ 18 分）A. 跛行 a. 无7分 b. 轻度5分 c. 中度3分 d. 重度0分B. 行走距离 a. 无限制7分 b.500 10