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文档简介

1、首营企业审批表编号:企业名称详细地址类别药品生产企业 药品经营企业口邮政编码E-mail传真联系人联系电话 药品经营许可证复印件有效期：到期重新索取口索 GMP （ GSP）证书复印件有效期：到期重新索取口取营业执照复印件有效期：;到期重新索取资医疗器械经营许可证有效期：到期重新索取口料二类医疗器械备案表有效期：到期重新索取口 食品经营许可证有效期：到期重新索取口 原印章备案表及随货同行单（票）样式有效期：到期重新索取口 开票资料有效期：到期重新索取口 开户银行及银行账-口， 号有效期：到期重新索取口 销售人员法人委托书原件有效期：r到期重新索取口 销售人员身份证复印件有效期：到期重新索取口

2、销售人员资格证书复印件有效期：到期重新索取口销售人员无不良行为记录证明有效期：到期重新索取口 购货合同有效期：:到期重新索取口 质保协议或质量条款有效期：到期重新索取口采购员意见j采购员（签名）：年月日审核意见质量管理员（签名）：年月日审同意作为供货方批不同意作为供货方意见企业负责人（签名）：年月日经营范围上述复印件必须加盖供填表日期:首营品种审批表填表日期：年月日药品编码通用名称（剂型）商品名称规格企业名称药品性能、质量、用途、疗效、功能主治等情况批准文号质量标准有效期药品生产或者进口批准证明文件符合不符合包装、标签、说明书符合不符合储存条件质检报告书有 无GMP认证是否企业是否列入合格供货

3、方是否物价性质批发价零售价采购员意见签名：年月日质量管理员 意见签名：年月日企业负责人 意见签名：年月-合格供货方档案表编号:填表日期:企业名称药品生产企业口详细地址类别药品经营企业口经营范围邮政编码E-mailTW真联系人I联系电话索 取 资 料药品经营许可证复印件有效期到期重新索取口 GMP （ GSP）证书复印件:有效期到期重新索取口营业执照复印件1 有效期到期重新索取口医疗器械经营许可证有效期到期重新索取口二类医疗器械备案表有效期到期重新索取口食品经营许可证有效期;到期重新索取口原印章备案表及随货同行单（票）样羊式:有效期:到期重新索取口开票资料有效期:到期重新索取口开户银行及银行账号

4、有效期:到期重新索取口销售人员法人委托书原件有效期:到期重新索取口销售人员身份证复印件有效期:到期重新索取口销售人员资格证书复印件:有效期到期重新索取口销售人员无不良行为记录证明有效期，到期重新索取口购货合同有效期到期重新索取口质保协议或质量条款有效期到期重新索取口产 品 状 况主要产品：质量状况：审 核 意 见质量管理员（签名）：年月日审 批 意 见同意作为合格供货方不同意作为合格供货方企业负责人（签名）：年月日上述复印件必须加盖供药品销售人员资格确认表编号：日期：年 月 日单 位联系电话姓 名性别学历身份证号药品专业知识及法规培训情况有无不良品行记录供货单位意见负责人签字（盖章）：备注首营企业名单序号供应商名称备注奉化市永晟大药房首 营 品 种 审 批 表奉化市永晟大药房药品销售人员资格确认表编号：日期：

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