临床管理制度52：临床路径工作管理办法.doc

1、临床管理制度-52：临床途径工作管理方法1临床途径施行工作要求 1.1各科室成立临床途径管理试点工作施行小组。a组长由科室负责人担任； b成员由该科室医疗、护理、临床药学人员和相关科室人员任成员； c个案管理员1-2 名。其中至少一名须由临床科室具有副高级以上技术职称的医师或高年资主治医师担任； d小组成员及职责上报医务科备案。假设因人员变动需调整应及时上报医务科。1.2科室制订临床途径管理相关制度，其中至少应包括以下内容：a科室临床途径管理施行方案； b科室临床途径管理培训、考核方案每季度至少进展一次培训或考核； c科室临床途径管理质控制度。1.3各临床科室确定的临床途径病种，纯熟掌握进入标

2、准，原那么上凡符合进入标准的临床途径的病例，必须进入途径管理入组率要求≥50%，入组后完成率≥70%。1.4顺利完成途径或出现变异未退出途径病例，必须在病程记录中做相应记录。1.5变异处理：a对当日的变异情况要进展分析p 、处理，必要时科内组织讨论，找出变异原因，提出处理意见，并如实在当日病程及 “临床途径变异记录单”中进展记录。b临床途径施行过程中尤其是施行早期允许有变异，严重影响途径施行的变异需要退出，不影响主要途径施行的变异不需退出。c必要时要上报医务科，由医务科组织院内讨论。1.6严格把握退出标准，退出途径病例在病程记录中要分析p 退出原因，并在“临床途径退出病例登记表”中

3、登记，由科室每季度进展集体讨论讨论内容可记入“临床途径管理文件夹”-“临床途径会议记录表”中。1.7各科室制作临床途径患者告知详细版，一式两份，一份报医务科存档，一份留科室文件夹存档，并及时告知患者。1.8严格标准进入途径的文书书写标准：a长期医嘱要开具“进入临床途径管理”或“退出临床途径”的医嘱。b对于进入途径、出现变异进展处理、万不得以退出时均要在病程记录中做相应记载。c对于进入临床途径管理的病例，要向患者提供“_ 病临床途径患者告知单”并介绍住院期间为其提供诊疗效劳的方案，沟通内容在当日病程中应有表达，同时应在首次入院医患沟通记录中表达。1.9满意度调查：a对于施行临床途径管理的病例，主

4、管医师于患者出院前发放“患者满意度调查表”，并及时回收存在科室文件夹内。b医院定期对施行临床途径的医务人员进展满意度调查。1.10工作方案与总结：a每季度书写培训或考核记录。b各科室每季度初书写工作方案，每季度末对科室临床途径开展工作的总结与分 析，记录于“临床途径管理文件夹”-“临床途径管理工作季度总结表”中。c年底有年度总结，记录于“临床途径管理文件夹”-“临床途径管理年度总结表”内。2检查流程 2.1科室：a各科室请每月在院内网下载打印“科室临床途径工作施行记录单”，并按照要求一个病种一张登记表进展登记以备月底检查。1科室临床途径工作施行记录单非手术科室； 2科室临床途径工作施行记录单手

5、术科室； 3该表格由科室个案管理员负责每月详细登记汇总施行临床途径的病例情况。b科室每季度末在院内网下载打印“单病种相关非特异性指标评估表”，认真填写上报医务科。2.2医务科：a该项工作已列入医疗质量月考核范畴该项在月考核权重比中占5%，医务科质控组每月底常规检查。b根据临床途径管理平台所提取进入临床途径管理的病历或科室登记进入临床途径管理的病历进展检查。c根据上级卫生行政部门相关规定，检查临床途径表单执行情况是否与病程记录内容相一致，确定临床途径施行的正确性和真实性。d根据各科室开展临床途径病种，对第一诊断为途径病种的病例进展统计，将入组率、完成率、平均住院日、诊疗效果、30 日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围。e每季度通报各项监测指标。3奖惩方法 3.1直接列入医疗质量月考核工程中，与绩效工资分配挂钩，详细扣分按临床途径月考核评分标准进展。3.2对于符合进入临床途径标准，但未进入临床途径的病例，由临床途径管理委员会讨论确定后，每例给予扣发责任人100 元绩效工资的处分。3.3对于进入临床途径病例，因经治医生或相关科室的个人原因导致退出的，每例给予扣发责任人100 元绩效工资的处分。3.4经核实，临床途径表单执行与病程记录中执行内容不一致，内容混乱的病历，视为不合格病历，按照乙级病历同等处分。3.5设立年度临床途径管理奖，对