关于规范超声心动图技术操作检测心功能的几点建议

1、关于规范超声心动图技术操作检测心功能的几点建议    前言    当前，超声心动图检测心功能的可靠性、可行性和优越性已被大量科学实验、左心室造影和核素血池造影等对比研究以及临床实践所证明。因此，目前超声心动图已成为临床上估测心脏功能的一种常用方法。然而，日常工作中超声心功能测值不稳定和与临床表现不符的情况时有出现，导致临床医师对于超声技术估测心脏功能的正确性产生质疑。迄今，在许多医疗机构中，远未普遍地将超声心动图作为一个检测心功能的常规检测工具。    实际上，超声心动图检测

2、心功能测值与临床表现不符的情况是可以理解的，因为，临床上可以存在一类左心室射血分数明显减低 而无任何症状，即 “无症状性心力衰竭”的患者；临床上也可以存在另一类左心室射血分数正常而有明确的左心衰竭症状和体征，即 “舒张功能衰竭”的患者。临床上，上述两类患者均属屡见不鲜。前者较常见于陈旧性心肌梗死等患者；后者常见于所谓舒张功能衰竭患者。舒张功能衰竭患者可占全部心力衰竭患者的3050。    应该指出，正如其他任何检测技术一样，超声技术本身也存在一定的限制，存在较多可以导致心功能测值不稳定和误差的因素。为了改进我国超声工作者测者本身和不同测者之间的测值的重复

3、性，避免超声技术对于心功能的低估、高估和不稳定性，提高心功能测值的正确性，我们呼吁制定统一的超声心动图检测心功能操作规范、适应证和适用于我国的超声心功能各种指标的正常值，改变目前操作和正常值互不统一，适应证过严或过宽的局面，以利促进我国超声医学学科的发展、超声心动图在临床上地位的认同和重视。希望超声心动图检测心功能技术成为临床上的一个简便、快捷、无创、价廉、便于重复和具有实用价值的常规辅助诊断工具，进一步被广泛地应用，为提高我国心血管疾病的诊疗水平作出贡献。    本文主要涉及临床上常用和实用的经胸二维、M型和频谱多普勒超声心动图检测整体左心功能检测技术

4、，不涉及食管超声，心腔内超声，三维超声，组织多普勒超声（TDI）,包括局部心肌运动的位移距离（组织追踪技术 （Tissue tracking）、速度，加速度、应变（变形）（Strain）、应变率(Srain rate)，能量多普勒超声，心肌造影超声，负荷超声和声学定量（AQ），彩色室壁运动（CK），心肌背向散射（integrated baekscatter，1B）等整体和局部心功能检测技术的应用。本文也不涉及右心室和左、右心房功能的超声检测技术    第一部分    M型超声超声测定左心室收缩功能和整体泵功能 一、

5、操作规范要求 1应用M型超声测定左心室功能时，首先由胸骨旁左侧取得规范的二维超声心动图左心室长轴切面。注1 注1：规范的二维超声心动图胸骨旁左心室长轴切面是指符合通过取样线能获得规范的M型超声主动脉波群和左心室波群检测主动脉、左心房内径和左心室功能的要求的切面。具体地说，左心室长轴切面上应包括右心室前壁、右心室腔和右心室流出道、室间隔、左心室腔、左心室后壁、主动脉根部和升部、主动脉瓣和左心房。测量心功能时，要求室间隔呈平直状态，左心室腔内的腱索水平取样线正处于扇面的中线上，以便取样线能与室间隔和左心室后壁在腱索水平垂直相交。测量主动脉根部和左心房内径时，取样线应垂直通过主动脉根部和左心房前后壁

6、。主动脉根部和左心房内径也可直接在停桢于收缩期的胸骨旁左心室长轴切面上测量。    然后，在此规范的二维超声心动图左心室长轴切面上将取样线置于腱索水平取得符合规范要求的M型超声左心室波群 。注2 注2：规范的M型超声左心室波群是指图象上应包括右心室前壁、右心室腔、室间隔、左心室腔和左心室后壁，室壁内膜面清晰流畅，左心室腔内可无或有毽索反射，但不应有二尖瓣或乳头肌反射。 2要求二维超声左侧长轴切面具有正常或接近正常的左心室形态注3，左心室腔应充分展开，取样线必须尽可能与室间隔和左心室后壁呈直角相交，室间隔和左心室后壁内膜清晰可辨。 注3：二维超声胸骨旁左心

7、室长轴切面具有正常或接近正常的左心室形态是指室间隔呈平直状态，左心室呈正常的类椭圆形形态，扇面如包括心尖，则心尖部呈半椭圆形或半锥体形。左心室室间隔和后壁应呈反向运动。凡室间隔、左心室后壁或心尖部有不正常膨出、不均匀肥厚或室间隔与后壁呈同向运动或心室腔呈球状外形者均属非正常形态，应放弃采用M型超声估测左心室功能。 3 不能取得规范的胸骨旁左心室长轴切面时，也可在胸骨旁左侧取得规范的二维超声心动图左心室毽索水平短轴切面上取得符合规范的M型超声左心室波群 。注4 注4：规范的二维超声心动图腱索水平短轴切面是指符合通过取样线获得规范的M型超声左心室波群，符合测定左心室功能的要求。具体地说，左心室腱索

8、水平短轴切面的左心室短轴图象应呈规则正圆形，位于扇面的中央。切面上应包括室间隔、左心室前壁、左心室腔和左心室侧壁、左心室后壁，也可以有右心室前壁、右心室后壁和呈三角形的右心室腔。M型取样线正处于扇面的中线上，穿越左心室腔的中心，与室间隔和左心室后壁在腱索水平垂直相交。如果，左心室短轴图象呈非正圆形或并非位于扇面的正中，此时可能系操作有误或左心室的病理性变形，取得的M型左心室波群不宜用于测定左心室功能。 二、测量数据 1常规测量数据 主动脉根部内径（AO），升主动脉内径（ AAO），左心房前后径（LA），左心室舒张期末内径（Dd），左心室收缩期末内径(Ds)， 心率(HR)，射血时间(ET)，室

9、间隔舒张末厚度（IVSTd），室间隔收缩末厚度，(IVSTs)，左心室后壁舒张末厚度(PWTd)，左心室后壁收缩末厚度(PWTs) 。 2其他测量数据 主动脉窦壁最大内径、主动脉弓内径、室间隔收缩幅度（IVSE）和速度(IVSVs)，左心室后壁收缩幅度（PWSE）和速度（PWVs），左心室收缩前期（PEP），E峰至室间隔距离（EPSS），等容收缩期（IVCT）和主动脉重博波幅度等。 三、检测的指标 1常规检测指标 左心室舒张期末容积（Vd），左心室收缩期末容积（Vs），心脏每搏量（SV），心脏排出量（CO），左心室收缩期短轴缩短率（ D，即缩短分数FS），左心室射血分数（EF）。左心室周径缩短

10、速率（Vcf）。 2其他检测指标 室间隔收缩期增厚率（IVS T），左心室后壁收缩期增厚率（LVPW T），左心室每搏指数（SVI），心脏指数（CI），左心室重量（LVM），左心室重量指数（LVMI），左心室收缩时间间期（STI），即左心室射血前期/射血期比值（STI= PEP/ET）等。 四、常用测量公式 （1）改良的立方体公式，即Teichholtz公式    左心室舒张期末容积（EDV） EDV = 7.0 / (2.4Dd) Dd3 左心室收缩期末容积（ESV） ESV = 7.0 / (2.4Ds) Ds3   &

11、#160;(2)每搏量指数（SVI）        SVI = SV / BSA （体表面积）    (3) 心脏排出量（CO）        CO = SV HR （4）心脏排出指数（CI）        CI = CO / BSA （体表面积）    (5) 左心室短轴缩短率

12、（FS）    FS =Dd Ds / Dd 100 (6) 左心室射血分数（LVEF）： EF= EDV ESV / EDV 100    (7) 左心室周径缩短速率（Vcf）     Vcf = Dd Ds / Dd ET （8）左心室收缩时间间期（STI）， STI = PEP/ET 五、影响测值正确性和重复性因素 1低估左心室收缩期功能和整体泵功能测值的因素 （1） 冠心病病例可以存在室壁节段性运动异常、室壁瘤或其他左心室形态异常，当取样线穿越因心肌缺血、纤维化、疤痕

13、化、室壁瘤等原因而表现为室壁运动低下、消失、反常的左心室室壁处时，可导致收缩功能和整体泵功能的低估。 （2）室间隔左心室面的假腱索组织可被误认为室间隔肌的内膜面，或后内侧乳头肌被误认为是左心室后壁心肌的内膜面时均可导致左心室腔内径和收缩功能的低估。 （3）取样线未能与规范的左心室短轴垂直相交可导致心功能和心室容积测值的低估。 （4）增益不足、过度抑止或内膜缺失可以导致室壁厚度的低估。 （5）取胸骨旁左心室长轴切面时未能将左心室腔充分展开；取样线位于乳头肌或乳头肌以下近心尖水平；室间隔左心室面的假腱索或/和左心室后壁的后内侧乳头肌等被误认为是心室肌组织均可导致左心室腔内径、心室容积、每搏量、每搏

14、量指数、心脏排出量和心脏排出指数的低估。 （6）左心房未能充分展开，切面不规范，或停帧于舒张期测量等较易发生左心房前后径的低估。应反复多次通过胸骨旁长轴切面取到的主动脉根部波群上测量上下垂直的收缩期左心房内径，必要时可在规范的心底部二维主动脉短轴切面上测定左心房前后径核实。心尖四心腔切面上左心房的左右径和上下径也可供避免低估的参考。 2高估左心室收缩期功能和整体泵功能测值的因素 （1） M型超声所采用的左心室立方体公式（Cubic Formula）与左心室实际容积情况不符，导致心室容积和心功能测值的高估。改良的立方体公式（Teichholtz Formula）虽有一定纠正，但仍会高估左心室容积、收缩功能和整体功能（尤其当左心室腔扩大时）倾向。 （2） 取样线未能与规范左心室短轴垂直相交或取样线远离腱索、向心尖或二尖瓣水平靠近，均可导致心功能和心室容积测值误差。 （3）冠心病病例可以存在室壁节段性运动异常，当取样线穿越非缺血、非梗死等代偿性运动增强的心室室壁处时，也可导致心功能测值的高估。 （4）室间隔右心室面肌小梁、室间隔左心室面的假腱索可以导致室间隔厚度的高估。后壁的后内侧乳头肌等组织被误认为是左心室后壁心肌组织可以导致左心室后