多胎妊娠早期选择性减胎术

1、    多胎妊娠早期选择性减胎术        【摘要】由于促排卵药物的应用和辅助生育技术开展，近年来多胎妊娠率明显增加，本文将多胎妊娠早期开展选择性减胎术的必要性、可能性、适应症、操作方法、安全性及有关的伦理学、心理学研究进展进行了综述。 选择性减胎术(elective embryo-reduction operation,EERO)是从优生观点实现母婴统一管理的手术，多用于3胎或3胎以上的妊娠，即选择性减少一定数量的胚胎，一般保留2个或3个正常的胚胎，使其健康发育生长，并

2、保护孕妇，减少并发症。1选择性减胎术应用的必要性及可能性随着诱发排卵药物的应用和辅助生育技术如体外受精胚胎移植(IVFET)、配子输卵管移植(GIFT)等的开展，使多胎妊娠发生率上升，成为重要并发症。Croft和Bristden11989年统计1071例GIFT，移入卵子数?4个者，妊娠率为21.4%，多胎妊娠率为17.3%，送入卵子数?5个者，妊娠率为40.3%，多胎妊娠率32.3%。多胎妊娠者随着妊娠胎数的增加，其在妊娠期和分娩期母婴并发症的种类及程度也随之增加，围产儿死亡率明显增高。因此，孕妇及其家属均迫切希望减少2胎以上的胚胎，留下12个健康存活的胎儿，既可达到预期的生育目的又可减少多

3、胎妊娠的风险及不良预后。于是，多胎妊娠减胎术应运而生。现在，我国超声诊断技术发展很快，经阴道B超在5孕周时就能测出宫内胚囊数目，经腹B超89孕周亦可测知胚囊内胎芽的头臀长度，并可看到胚胎原始心管搏动。世界上最早在B超引导下行穿刺减胎术是在1985年由Hansmann2等报道的。国内是1994年由庄广伦等3首先报道了实施选择性减胎术的情况。2选择性减胎术的适应症2.1对B超证实为?3胎的早期妊娠，一般减为2胎；双胎孕妇因患合并症，为减少其负担或并发症，也可减为单胎。2.2行药物诱发排卵或体外受精胚胎移植(IVFET)系列助孕术治疗后的孕妇，常因多个卵泡发育及排卵，或多个胚胎或配子移植于宫腔、输卵

4、管内，而发生多胎妊娠。对此应及早用B超确定其妊娠和胚胎数目，酌情行减胎术。2.3产前诊断进行绒毛活检的遗传学检查，确认异常胎儿后，也可将其选择性减灭，保留正常胎儿安全分娩4。3操作方法从术式角度而言，分别有经宫颈、经腹部及经阴道3种途径。第1种途径有被淘汰的倾向5，故只介绍后两种方式。3.1经阴道宫壁穿刺术6孕7周时，通过阴道B超可见胎芽和原始心管搏动，故妊78周就可行减胎术。术时孕妇排空膀胱，取截石位，用2%碘伏消毒阴道，再用干棉球拭干。阴道B超探头外套无菌橡胶套，配专用穿刺针，无针芯，接注射器内装2mmolml氯化钾，针头穿刺胎心搏动处，注入2ml氯化钾。胎心搏动消失后，吸出此胚囊中的羊水

5、。3.2经腹穿刺减胎术7适用于?9孕周的早期多胎妊娠。术前患者充盈膀胱，术时取仰卧位，碘液消毒下腹，B超探头外罩无菌橡胶套，置于下腹部，用带针芯的腰椎穿刺针，经下腹壁、膀胱与子宫壁进入距腹壁最近的胚囊刺入胎心部位，取出针芯，注药与剂量同经阴术。以心管停搏60s为准。如仍见心管搏动，再注入5%高渗盐水510ml，致使胚胎心管过度受压或膨胀而停止跳动。如需减灭其他胚胎，可在原位移动针头行连续穿刺。但须注意，穿刺时切勿伤及保留的胚胎。周灿权8等主张，机械性破坏胚胎要比用药物更为合理。因胚胎注药常选择胎心为目标，很难确切排除高浓度的氯化钾或其他减胎药物通过可能存在的交通的胎儿间血液循环进入另外胚胎中的

6、可能性。9至于经阴和经腹两种术式，较大样本的比较性资料暂未能对这两种途径的优劣作出评价6，但是，经阴穿刺诊断早，注药量少，孕妇无须充盈膀胱，B超象显示清晰，更利于精细操作，而且可免受腹部骨骼肌的活动对穿刺准确性的影响，为较小孕周胚胎的穿刺带来有利条件。因此，经阴途径是值得提倡和开展的。4减胎术的时机以往认为孕78周时穿刺或抽吸胚胎技术较难掌握，流产率较高，且减少了胚胎可能自然消失的机会，而超过12孕周时减胎又可能发生胚胎坏死组织吸收不全，致母体凝血功能障碍，故认为811孕周最佳。经过多年的技术进步，大样本资料显示10，早、中、晚孕期实施减胎术，总的流产率是相同的，但对于4胎或更多胎的妊娠，早期

7、减胎的流产率要低的多。最近有报道11，通过改进穿刺技术，减少氯化钾的注入量，提早手术时机(约为孕7周)，可获得更令人满意的妊娠结果。此外，在中孕期通过B超或绒毛活检确认异常胚胎，从而选择性减灭，保留正常胎儿健康出生，也是目前研究的新方法。5减胎术的安全性和流产率穿刺胚胎原始心管注入少量氯化钾，使胚胎严重心动过缓致脑缺氧，并迅速导致心管停搏，用负压抽吸及刺杀胚胎，造成机械性破坏，这些手术对孕妇及保留的胚胎影响甚微，无发生感染的报道12。但无论哪一种减胎术，均可能引起流产，部分孕妇可能因流血过多或保留胚胎的胎膜早破而被迫终止妊娠。Kanhai13等报道，对21例多胎妊娠患者实施减胎术，胎儿的丢失率

8、为13.7%，减胎术对保留的胎儿有无不利影响。Deep14等报道，200多例多胎妊娠患者实行减胎术后，保留胎儿宫内发育迟缓的发生率与正常胎儿比较未见升高。Antsaklis15等报道，减胎术后保留胎儿的流产率、出生体重、孕周、娩出途径等与正常双胎无明显差异。因此，可以认为早期妊娠选择性减胎术是一项安全可靠的技术。5关于减胎术的伦理学及心理学讨论多胎妊娠的孕妇及其家属从心理上能否接受减胎术，社会伦理道德怎样看待减胎术，是近年许多学者关注的问题。Jomes16等对77例进行辅助生育技术后多胎妊娠妇女的夫妇进行调查，得出结论是从整体上来说，进行超促排卵治疗的夫妇乐意于接受减至23胎，且胎数越多，越能

9、接受减胎。Bergh17等提出注重减胎患者的心理状况对其妊娠结局有好的影响。Frederiksen18在1992年提出减胎术的伦理道德问题。在不同社会背景下，人们对此有不同的认识，还需要进一步探讨。牛志宏（山东医科大学）冯云（山东省立医院生殖医学中心，250021）参考文献1，Croft L. Alternative to IVF: The outcome of 1017 first GlFT procedure. Human Reprod,1989,4(suppl):292，Hansman N. Ultrasound diagnosis in obstetrics and gynecolog

10、y. Berlin:Springverlag, 1985.734，De Catte L. Prenatal diagnosis by chorionic villus sampling in multiple pregnancies prior fetal reduction. Am J Perinatol,1998,15:339-3435，Dumez Y. Methed for first trimester selective abortion in multiple pregnancy. Contrib Gynecol Obstet,1986,15:506，Evens ML, Domme

11、rgues M, Timor-Tritsch L, et al. Transabdominal versus transcervical and transvarginal multifetal pregnancy reduction:lnternational collaborative experience of more than one thousand cases. Am J Obstet Gynecol,1994,170(3):9027，Vlaisavleric V. Selective reduction after gamete intrafallopian transfer.

12、 Int J Gynecol Obstet, 1991,36:599，Dechand H. First-trimester multifetal pregnancy reduction: Evaluation of technical aspects and risks from 2756 cases in the literature. Fetal Diagn Ther,1998,13:262-26510，Coffler MS, Kol S, Drugan A, et al. Early transvaginal embryo aspiration: a safer method selec

13、tive reduction in high order multiple gestations. Hum Reprod,1999,14:1875-187811，Mansour RT, Aboulghar MA. Multifetal pregnancy reduction: Modification of the technique and analysis of the outcome. Fertil Steril，1999,71:38038413，Kanhai HH. Follow-up of pregnancies, infants, and families after multip

14、le pregnancy reduction. Fertil Steril，1994,62(5):955-914，Deep R. Multifetal pregnancy reduction：Evaluation of fetal growth in the remaining twins. Am J Obstet Gynecol, 1996,174(4)1233-815，Antsaklis AJ. Reduction of multifetal pregnancies to twins does not increase obstetric or perinatal risks. Hum Reprod,1999,14(5):1338-4016，James Gold.Attitudes to in vitro fertilization and intrauterine insemination couples toward multiple gestation pregnancy and multifetal pregnancy reduction. Fertil Steril, 1996,65(4):81517，Bergh C.Obstetric outco