全胃切除患者术后早期免疫增强型肠内营养的作用(一)

1、全胃切除患者术后早期免疫增强型肠内营养的作用(一)作者：郑建勇, 王为忠, 管文贤，陈冬利，张崇广 【关键词】 胃切除术Effect of postoperative immuneenhanced enteral nutrition in patients with total gastrectomy【Abstract】 AIM: To study the effect of postoperative immuneenhanced enteral nutrition support on the nutritional status, immune function and inflamma

2、tory responses in patients with total gastrectomy. MEHTODS: Fiftytwo gastric cancer patients with total gastrectomy were randomly divided into 2 groups: Enteral nutrition group (EN group, n=26) and immuneenhanced enteral nutrition group (experiment group, n=26). Calorie and nitrogen of the same quan

3、tity were provided for both groups from the first day after surgery. The patients in EN group received conventional enteral nutrition support with Nutrison and the patients in experiment group received immuneenhanced enteral nutrition support with Stresson for 7 d, respectively. The levels of total

4、protein, albumin, prealbumin, IgG, IgA, IgM, CD3, CD4, CD8, CD4/CD8, IL2 and TNF were measured preoperatively and on day 1 and 8 after operation. RESULTS: The total protein, albumin and prealbumin had no difference between the two groups. On the 8th day after operation, the levels of IgG, IgA, IgM,

5、CD3, CD4 and CD4/CD8 were significantly higher in experiment group than those in EN group (P0.05), while TNF was significantly lower in experiment group than that in EN group (P0.05). CONCLUSION: Early postoperative immuneenhanced enteral nutrition support can improve the immune function of gastric

6、cancer patients with total gastrectomy and alleviate inflammatory responses.【Keywords】 enteral nutrition; gastrectomy; immunity; inflammatory response【摘要】 目的： 研究全胃切除患者术后早期免疫增强型肠内营养支持对机体营养、免疫功能及炎症反应的影响. 方法： 选择进展期胃癌根治性全胃切除患者52例，随机分为两组：免疫增强型肠内营养组（实验组）和常规肠内营养组（EN组）. 两组患者均从术后第1日起从营养管给予等热量、等氮量的肠内营养制剂. 实验组

7、使用免疫增强型肠内营养制剂Stresson，EN组使用常规的肠内营养制剂能全力，共7 d. 于术前及术后第1日、第8日分别抽取外周血测定血清总蛋白，白蛋白，前白蛋白，IgG, IgA, IgM, T淋巴细胞亚群，IL2及TNF. 结果： 研究期间两组总蛋白、白蛋白、前白蛋白及氮平衡均无显著差异. 术后第8日实验组的IgG, IgM, IgA, CD3, CD4和CD4/CD8均明显高于EN组 (P0.05)，而TNF明显低于EN组（P0.05）. 结论： 胃癌根治性全胃切除患者术后早期免疫增强型肠内营养支持可有效改善患者的免疫功能，并减轻机体的炎症反应. 【关键词】 肠道营养；胃切除术；免疫；

8、炎症反应0引言肠内营养（enteral nutrition, EN）已广泛应用于临床，而且术后早期的EN可调节机体的代谢和免疫反应，纠正手术创伤所致的免疫抑制，改善预后1,2. 在近年的临床实践中发现，在常规NE制剂中加入一些特殊的免疫营养成分如谷氨酰胺（glutamine, Gln）、精氨酸（argine, Arg）、3多不饱和脂肪酸和核苷酸等，可进一步改善机体的免疫功能和氮平衡，促进伤口愈合，降低感染发生率，增强肠道屏障功能3,4. 全胃切除患者术后禁食时间较长，患者的营养支持对其顺利康复至关重要. 我们探讨了术后早期免疫增强型NE对全胃切除患者营养、免疫功能及炎症反应的影响. 1对象和方

9、法1.1对象我科52（男33，女19）例行全胃切除的胃癌患者，年龄3569岁. 随机分为EN组和实验组，各26例. 两组患者在年龄、性别、体质量、营养状况等方面均无显著性差异. 术前检查所有患者均无内分泌、代谢性疾病，肝肾功能正常，未合并严重的慢性疾病. 所有患者全胃切除后,食管与空肠行“”或“9”字形吻合、空肠与空肠RouxY吻合，术中将营养管与胃管平行捆绑在一起，经鼻孔插入胃内，营养管采用3 mm内径的硅胶管，胃切除后,将营养管牵引至空肠的RouxY吻合口远端30 cm处. 1.2方法3多不饱和脂肪酸的免疫增强型NE制剂Stresson(Nutricia 公司). EN组使用常规的富含膳食

10、纤维的NE制剂能全力(Nutricia 公司)，同时添加蛋白粉以保证两组等氮. 两组患者在术后前3 d由EN提供25%, 50%及75%的热量，热量不足部分由周围静脉补充. 第4日起热量全部由EN提供,采用持续重力法滴注或使用输液泵. 术后第9日患者开始进全流食,同时拔除营养管. 营养指标： 于术前、术后第1, 8日抽取外周静脉血检测血清总蛋白、白蛋白、前白蛋白，以全自动生化分析仪检测. 免疫指标： 于术前、术后第1, 8日抽取外周静脉血，采用放射免疫分析法检测IgG, IgA, IgM浓度，采用流式细胞仪测定T淋巴细胞亚群（CD3, CD4, CD8, CD4/CD8比值）. 炎症反应指标：

11、 于术前、术后第1, 8日抽取外周静脉血，采用放射免疫分析法测定血清白介素2(IL2)及肿瘤坏死因子（TNF）. 统计学处理： 采用SPSS统计学软件对数据进行统计学处理，数据用xs表示，进行重复测量方差分析，P0.05为有统计学意义. 2结果所有患者在观察期间均按计划完成治疗，在输注EN液前后生命体征平稳，肝肾功能无明显异常，未出现急性肠梗阻、吻合口漏、腹腔感染等并发症. 2.1营养指标研究期间两组总蛋白、白蛋白、前白蛋白均无显著差异（Tab 1）. 表1两组患者手术前、后营养指标的变化（略）2.2免疫指标两组患者术后第1日IgG, IgA, IgM, CD3, CD4, CD8, CD4/

12、CD8比值均下降，术后第8日两组的IgG, IgM, IgA, CD3, CD4和CD4/CD8均有所回升，实验组与EN组比较差异显著（P0.05, Tab 2）. 表2两组患者手术前、后免疫指标的变化（略）2.3炎症指标手术后第1日IL2有不同程度的下降，随后有所回升，两组间无明显差异. 而TNF在手术后明显升高，在术后第8日实验组患者的TNF基本回复到术前水平，明显低于EN组 （P0.05, Tab 3）. 表3两组患者手术前、后细胞因子的变化（略）3讨论恶性肿瘤患者常存在不同程度的营养不良，同时伴有免疫功能抑制5. 手术创伤可加重免疫功能低下，并且手术应激可导致全身炎症反应的发生. 因此

13、，术后提供合理有效的营养支持，对大部分营养不良的肿瘤患者有积极的作用. EN支持能够改善机体的营养不良已达成共识，在临床上得到了广泛应用. NE可激活肠道神经内分泌系统，促进胃肠黏膜生长，保持肠道及机体免疫功能正常，维护肠黏膜屏障功能，减少肠源性感染发生，有利于患者的恢复1,2. 但也有研究发现，常规的EN并不能有效减轻应激后机体的分解代谢、炎症反应和免疫功能受抑. 因此，近年出现了免疫增强配方的NE制剂，即在标准NE配方的基础上，增添某些有利于恢复和维护免疫系统的物质，以刺激免疫细胞，调控细胞因子的产生和释放，减轻过度的炎症反应，维持正常、适度的免疫应答. 其中较为重要的是谷氨酰胺、精氨酸、

14、3多不饱和脂肪酸和核苷酸等.本研究使用富含谷氨酰胺、精氨酸、3多不饱和脂肪酸的免疫营养制剂作为研究对象，观察其对胃癌患者行全胃切除术后的作用. 结果显示，胃癌患者术后营养状况迅速下降，而经NE支持后基本恢复到术前水平，两组间营养指标均无差异，提示术后早期免疫增强型NE和常规的NE均对患者营养状态的恢复具有良好的作用，且无明显差异.对免疫指标的影响结果显示，术后第1日两组患者的各项免疫指标均有所下降，说明手术创伤可使机体无论在细胞免疫还是在体液免疫均有不同程度的下降，造成术后免疫功能低下，而术后第8日实验组的各项免疫指标均有所恢复，其中IgG, IgM, IgA, CD3, CD4和CD4/CD

15、8与常规NE组比较差异显著. 提示早期免疫增强型NE可有效改善胃癌患者术后的免疫功能，其作用优于常规NE，这主要与其富含的免疫增强剂有关. 当人体处于疾病或代谢应激时，谷氨酰胺、精氨酸的消耗大于合成，出现相对缺乏，导致免疫功能下降或某些代谢受阻. 补充谷氨酰胺可为体内肠道上皮细胞、淋巴细胞、中性粒细胞等快速增生细胞提供重要的能量来源，促进肠黏膜上皮细胞及其相关淋巴组织和淋巴细胞对谷氨酰胺的摄取和利用，促进T细胞的合成，维持肠道黏膜上皮细胞的完整性，提高肠道分泌型免疫球蛋白的水平，防止创伤所致的肠黏膜萎缩，减少细菌易位6. 精氨酸参与免疫调节，可有效地促进细胞免疫功能，刺激T细胞增殖，增强巨噬细

16、胞的吞噬能力和NK细胞对肿瘤细胞的溶解作用7. 3多不饱和脂肪酸是有效的免疫调理营养素，能影响花生四烯酸代谢，减轻机体炎症反应，保护免疫系统不受损害8.细胞因子在细胞和体液免疫中起着重要的作用. 本结果显示，手术后第1日IL2有不同程度的下降，随后有所回升，两组间无明显差异. 而TNF在手术后明显升高，在术后第8日实验组患者的TNF基本回复到术前水平，明显低于EN组. IL2是调控T细胞免疫的中心环节，其分泌的增加可刺激T淋巴细胞大量增殖、分化，以提高机体细胞免疫功能. 而TNF是创伤、感染等应激状态时重要的炎性介质，其水平的下降可减轻应激反应程度，有利于机体朝着减少分解代谢和增加合成代谢的方

17、向发展. 说明免疫增强型NE制剂可减轻手术后患者的应激和炎症反应程度. 【参考文献】1 Bozzetti F, Braga M, Gianotti L, et al. Postoperative enteral versus parenteral nutrition in malnourished patients with gastrointestinal cancer: A randomized multicentre trial J. Lancet, 2001;358(9292):1487-1492.2 Braga M, Gianotti L, Gentilini O, et al. E

18、arly postoperative enteral nutrition improves gut oxygenation and reduces costs compared with total parenteral nutrition J. Crit Care Med, 2001; 29(2):242-248.3 McCowen KC, Bistrian BR. Immunonutrition: Problematic or problem solving J. Am J Clin Nutr, 2003; 77(4): 764-770.4 黎介寿. 危重病人与免疫营养J. 肠外与肠内营养，2001；8（3）：127-128.Li JS. The critically ill patients and immune nutrition J. Parenter Enter Nutrition, 2001；8（3）：127-128.5 江志伟，李宁，刘福坤，等. 肠内免疫营养对胃癌手术病人免疫功能和急性炎症反应的调理作用J. 肠外与肠内营养，2000;7（4）：202-203.Jian