推荐安全监督审查书和交工文本资料

1、签发日期：建设工程施工许可平安条件 审查书工程名称 建设单位 勘察单位 设计单位监理单位 施工单位 层数、总高授权书；划复印留存；督机构各一内蒙古自治区建筑平安监督总站制填写说明建设单位办理建设工程施工许可平安条件审查时应提供以下资料：一、施工、监理单位中标通知书审核原件、复印件留存二、施工单位平安生产许可证审核原件、复印件留存三、工程概况工程造价、单位工程数量、面积、结构形式、度等；四、建设、施工、监理单位法定代表人对工程负责人签署的五、建设工程施工合同审核原件、复印件留存 ；六、施工合同中约定的平安防护、文明施工措施费用支付计件；七、施工现场平面布置图及临时设施方案 ；八、施工单位工程负责

2、人、专职平安管理人员和特种作业人员证件、证书审核原件、复印件留存 ；九、专职平安管理人员施工单位委派书审核原件、复印件十、监理人员执业资格证审核原件、复印件留存十A 、本表一式四份，建设单位、施工单位、监理单位、监工程相关单位主要管理人员一览表工程名称工程造价工程地址建筑面积结构/层数建设单位单位名称法定代表人联系 工程负责人联系 勘察单位单位名称资质等级工程负责人执业资格证 号联系 设计单位单位名称资质等级工程负责人执业资格证 号联系 监理单位单位名称资质等级法定代表人联系 工程总监执业资格证 号联系 专业监理执业资格证 号专业监理执业资格 证号专业监理执业资格证 号施 工总承 包单位单位名

3、称资质等级平安生产 许可证号有效期限法定代表人平安考核合 格证号有效期限联系 企业平安机构 负责人平安考核合 格证号有效期限联系 施工总 承 包 单位工程负责人平安考核合格证号有效期限资格等级联系 工程平安负责 人平安考核合格证号有效期限联系 专职平安员平安考核合格证号有效期限联系 专职平安员平安考核合格证号有效期限联系 专职平安员平安考核合格证号有效期限联系 专职平安员平安考核合格证号有效期限联系 工程技术负责 人职称证号联系 施工员冈位证号联系 机械管理员是否有公 司任命书联系 施工 专业 承 包 单位单位名称资质等级平安生产许可 证号有效期限承包工程法定代表人平安考核合格证号有效期限联系

4、 企业平安机构 负责人平安考核合格证号有效期限联系 工程负责人平安考核合格证号有效期限资格等级联系 工程平安负责 人平安考核合格证号有效期限联系 工程技术负责 人职称证号联系 建设单位工程平安生产保证体系顶H爪贞程*1Ft技术负赍人；匸程部切対人*监理单位工程部平安生产保证体系换II总监：T疋全监理电气监理机械监理施工总承包单位工程部平安生产保证体系*技术负资人吏価贵人TTTTVT施工员I 1技术员土建貝责人电气负贵人I机械负责人施工专业承包单位工程部平安生产保证体系施工现场文明施工情况名称设置情况名称设置情况名称设置情况封闭围挡两栏一报淋浴室大门、标志场地硬化娱乐室门卫室办公用房医务室五牌一

5、图工人宿舍厕所平安标志食堂垃圾站车辆冲洗茶炉室节能米暖设施施工现场主要设备机具配备方案机具设备名称数量台型号规格备注自有设备租赁设备塔式起重机人货两用施工升 降机货用施工升降机高处作业吊篮附着式升降脚手 架施工现场特种作业人员持证上岗情况工种姓名证书编号发证机关发证时间年审情况项目部意见施工现场平安标准化施工条件是否具备：盖章工程负责人：签章年 月曰施工单位意见施工现场平安标准化施工条件是否具备：负责人：单位公章年 月曰监 理 单 位 意 见施工现场平安标准化施工条件具备情况：总监签早：单位公早年 月曰建 设 单 位 意 见施工现场原有地下设施资料提供情况：单位公章工程负责人：年 月曰平安 监

6、督 机构 审查 意见审查人：单位公章科室负责人：负责人：年 月曰危险性较大的分局部项工程清单工程危险性较大分局部项工程是否论证施工时间备注土方及基坑 支护、降水 工程、人 工挖孔桩土方开挖深度m周边环境及地下情况基坑支护形式地下水位m人工挖孔桩深度m模板工程及 支撑体系滑模、爬模、飞模等模板支 撑高度m跨度m何载KN/v何载2KN/m满堂支撑体系单点集中 何载KN用于钢结构 等安装工程脚手架工程落地式脚手架高度m悬挑式脚手架高度m附着脚手架提升高度m吊篮作业安装高度m卸料平台安装形式采用新异型脚手架KN起重吊装及 安拆工程采用非常规起重设备 及方法，起重吊装工程 单件吊重设备厂家采用起重机械设

7、备的 安装工程，起重量KN设备厂家塔式起重机安装、拆设备厂家卸台施工升降机安装、拆卸台设备厂家工程危险性较大分局部项工程是否论证施工时间备注其他建筑幕墙安装高度m钢结构安装跨度m网架结构安装跨度m预应力梁板跨度m地下暗挖、顶管工程深度m长度m勘察单位 确认意见公章工程负责人：年月日设计单位 确认意见公章工程负责人：年月日监理单位 确认意见公章 工程总监签章：年月 日施工总承包 单位确认意 见公章工程负责人签章：技术负责人：年月 日建设单位公章确认意见 工程负责人： 年月曰建设单位法定代表人平安生产承诺书本人作为单位名称法定代表人，对本单位建设的工程项目的平安生产负总责，依据?中华人民共和国建筑

8、法?、?中华人民共和国平安生产法?、?建设工程平安生产管理条例?、平安生产管理规定等法律、法规、标准性文件及技术标准、标准，承诺做好以下工作：1、确保所提供资料真实、准确、完整；2、 将工程发包给具有相应资质等级的施工单位；不违法发包、肢 解发包工程；3、按照合同约定及时履行平安防护、文明施工、扬尘治理措施费支付方案；4、不任意压缩合理工期和平安费用；5、不向勘察、设计、施工、工程监理等单位提出不符合建设工程平安生产法律、法规和强制性标准规定的要求；6、要求施工单位依法开展平安生产标准化施工工作；7、遵守法律、法规规定的其他平安生产职责。特此承诺建设单位工程负责人平安生产承诺书本人作为单位名称

9、建设的工程工程负责人，依据?中华 人民共和国建 筑法?、?中华人民共和国平安生产法?、?建设工程 平安生产管理条例?、 平安生产管理规定等法律、法规、标准性文 件及技术标准、标准，承诺做好以 下工作：1、组织召开平安生产协调工作会，做好各参建单位之间的安全生产协调工作；2、保证工程工程平安文明施工、扬尘治理措施费按方案支付；3、严格履行建设方平安管理程序，按规定时限及时办理中止终止施工平安监督申请手续；4、不明示或者暗示施工单位购置、租赁、使用不符合平安施工要求的安全防护用具、机械设备、施工机具及配件、消防设施 和器材；5、催促施工单位对平安隐患及时进行整改；落实监督部门下达的整改要求，并签署

10、整改意见；6、核查施工单位平安文明施工、扬尘治理措施费按方案使用；7、按规定参加超过一定规模的危险性较大分局部项工程专项方案专家论证会，专项方案根据论证报告修改完善后审核签字；&监督、检查施工单位工程工程平安生产标准化实施及自评；9、遵守法律、法规规定的其他平安生产职责。特此承诺监理单位法定代表人平安生产承诺书本人作为单位名称的法定代表人，对工程工程的平安生 产监理负总责，依据?中华人民共和国建筑法? 、?建设工程平安 生产管理条例?、?建设工程监理标准?、平安生产管理规定等法律、 法规、 标准性文件及技术标准、标准，承诺做好以下工作：1、依据法律、法规、工程建设强制性标准，履行建设工

11、程安全生产管理的监理职责；2、依据工程规模、工程特点配备具有注册执业资格工程总监及专业配套的监理人员；3、催促工程监理机构落实平安生产监理责任；4、定期检查工程工程平安生产监理工作，发现问题及时催促整改；5、遵守法律、法规规定的其他平安生产监理职责。特此承诺单位公章承诺人:监理单位工程总监平安生产承诺书本人作为单位名称监理的工程工程总监，依据?中华人民共和国建筑法?、?建设工程平安生产管理条例?、?建设工程监 理标准?、平安生产管理规定等法律、法规、标准性文件及技术标 准、标准， 承诺做好以下工作：1、严格执行法律、法规和工程建设强制性标准、标准；根据工程实际组织编制监理规划并报企业审批；审批

12、监理实施细那么；2、审批施工组织设计、平安专项施工方案、平安措施；参加超规模的危险性较大分局部项工程方案论证会，并审批修改完善 的专项方案，组织监理人员实施旁站监理；3、定期组织开展平安检查，落实各级平安检查要求；对监督部门下达的整改要求组织验收，并按规定及时上报整改结果；4、审查施工单位资质、平安生产许可证及三类人员、特种作业人员执业资格和到岗情况；5、落实起重机械安装撤除告知、使用登记制度的监理职责；6、催促施工单位落实平安文明施工、扬尘治理措施费；7、监督、检查施工单位工程工程平安生产标准化实施及自评 ;&遵守法律、法规规定的其他平安生产监理职责。特此承诺施工单位法定代表人平安生

13、产承诺书本人作为单位名称的法定代表人，对本单位承建的工程、?中华产管理规工程的平安生产负总责，依据?中华人民共和国建筑法? 人民共和国平安生产法?、?建设工程平安生产管理条例?、平安生 定等法律、法规、标准性文件及技术标准、标准，承诺 做好以下工作：1、建立健全平安生产责任制度和平安生产教育培训制度，制定平安生产规章制度和操作规程；2、保证工程工程平安生产所需资金的投入；3、委托具有相应执业资格的工程负责人实施工程工程经营管理；按规定配备专职平安管理人员；4、组织对所承当的工程工程进行定期和专项平安检查，落实施工企业负责人现场带班检查制度；5、催促、检查工程部平安生产标准化实施及自评工作；6、

14、催促、检查工程部危险性较大的分局部项工程专项施工方案编制、审核、审批程序及专家论证实施情况；7、遵守法律、法规规定的其他平安生产职责。特此承诺单位公章施工单位工程负责人平安生产承诺书本人作为单位名称承建的工程工程负责人，依据?中华人民共和国建筑法?、?中华人民共和国平安生产法?、?建设工程平安生产管理条例?、平安生产管理规定等法律、法规、标准性文件及技术标准、规范，承诺做好以下工作：1、 落实工程工程平安生产责任制度、平安生产规章制度和操作规程，确保平安生产费用的有效使用，根据工程特点制定平安施工措施，及时、如实报告生产平安事故；2、 保证危险性较大分局部项工程无专项施工方案或未经审批时不组织

15、施工，按规定需论证而未经论证的不组织施工；严格按方案实施；3、 认真组织开展平安隐患排查，及时消除平安隐患；落实安全监督部门 及工程建设、监理等单位提出的平安隐患整改要求，做好整改、复查、回复工作；4、 按规定为作业人员配备平安防护用品，确保采购、租赁的平安防护用品、机械设备、施工机具及配件的质量符合国家标准，并组织进场前查验；需复试的应按规定抽样复试；5、 认真履行施工现场工程负责人带班生产制度，危险性较大分局部项工 程施工期间必须在岗；6、 确保进入施工现场的从业人员全部进行平安教育；保证施工现场特种 作业人员持证上岗；7、 严格执行?建筑起重机械平安监督管理规定?；&落实工程工程

16、平安生产标准化实施及自评工作；9、遵守法律、法规规定的其他平安生产职责。特此承诺单位公 章承诺人：年月日附件3施工平安监督告知书 建设单位：你单位提供的 工程工程名称施工许可、安 全条件审查等资料符合相关要求，同意进行施工平安监督。我单 位将依据?工 程工程施工平安监督方案书? ，组织监督人员对施工 过程中工程建设责任主体的平安生产行为、施工现场的平安生产 状况和平安生 产标准化开展情况进行监督抽查。请予支持、配合。联系人 _联系 。为顺利开展施工平安监督工作，特告知以下事项：1. 监督人员实施施工平安监督时，有权采取以下措施：要求工 程建设责 任主体提供有关平安生产文件和资料；要求责任主体答

17、复 有关平安生产问题； 进入施工现场进行平安监督抽查；对抽查中发 现的平安生产隐患，要求责任主 体限期整改或停工整改。2. 监督人员到施工现场实施平安监督抽查时，工程建设责任 主体可要求其出示有效执法证书。 如发现监督人员存在滥用职权、 徇私舞弊、玩忽职守等行为，责任主体可及时向我机构举报投诉， 举报投诉 ： 监督机构公章年 月曰签收人 联系 注：本告知书一式四份，监督机构、建设、监理、施工单位各执一份 附件 4 监督登记号：工程工程施工平安监督方案书工程名称监督方案编制人建筑平安监督站亠、工程根本情况工程名称施工许可证号工程地址结构形式结构层数地上地下工程造价建筑面积M2单位工程项建设单位工

18、程负责人联系 勘察单位工程负责人联系 设计单位工程负责人联系 监理单位工程总监联系 施工单位单位名称工程负责人工程平安负责人联系电联系 话近一年发生事故情况共发生事故起；死亡人；重伤人'监督依据一国家、行业和自治区的有关平安法律、法规。二国家、住建部和自治区的平安技术标准、标准及规程三、主要平安监督工作内容一抽查工程建设责任主体履行平安生产职责情况；二抽查工程建设责任主体执行法律、法规、规章、制度及工程建设强制性标准情况；三抽查深基坑、高大模板支撑、脚手架及起重机械设备安装拆卸等危险性较大的分局部项工程；四抽查建筑施工平安生产标准化开展情况；五组织或参与工程工程施工平安事故的调查处理；

19、六依法对工程建设责任主体违法违规行为实施行政处分；七依法处理与工程工程施工平安相关的投诉、举报。四、本工程危险性较大分局部项工程情况工程涉及的危险性较大分局部项工程是否需论 证施工部位备注土方及基 坑支护、降水工 程、人 工挖孔桩模板工 程及支 撑体系脚手架工 程起重吊 装及安 拆工程IV其他五、监督实施依据法律法规和工程建设强制性标准，通过抽查、抽测现场实物，查阅施工合同、施工图纸、管理资料等方式对工程建设责任主体的平安生产行为、施工现场的平安生产状况和平安标准化开展情况进行平安监督抽查。工程工程危 险性较大分局部项工程 作为重点抽查内容针对本工程施工现场的特点、重点部位或关键工序，结合监督

20、工作要求，确定本工程工程施工平安监督抽查频次为：次。分别安排在以下施工阶段进行:次，安排在工程形象部位的 次，安排在工程形象部位的 次，安排在工程形象部位的 次，安排在工程形象部位的 次，安排 在工程形象部位的 次，安排在工程形象部位的 次，安排在工程形象部位的 次，安排在工程形象部位的第根据抽查的具体情况需要适当调整工作 第方案，增加抽查次数。阶段第八、监督措施阶段第1、监督抽查过程中发现工程项阶段第目施工现场存在平安生产隐患的，应阶段第当责令立即整改；无法立即整改的，下阶段第达?平安隐患限期整 改通知书?，责阶段第令限期整改；存在重大平安生产隐患阶段的，下达?平安隐患停工整改通知书?，责令

21、相关责任主体进行停工整改。2、施工单位应当在排除平安隐患后，由监理单位组织验收，验收合格后形成平安隐患整改报告，经建设、施工、监理单位项目负责人签字并加盖单位公章，提交监督机构。3、 被责令限期整改的工程工程，可以视情况进行抽查，发现平安隐患整 改仍不到位的，约谈其企业负责人和平安管理部门负责人或下达?平安隐患停工整改通知书?责令停工整改。4、被责令停工整改的工程工程，监督机构必须进行复查，对平安隐患整改到位的，发放?工程工程恢复施工通知书?。发现安 全隐患整改仍不到位的，对有关工程建设责任主体的责任人按照 规定权限和程序依法实施行政处分5、被责令停工整改的工程工程，拒不执行停工整改指令，经监

22、督机构主要负责人批准，下达?工程工程强制停电告知书?，依法给予强制断电停工；对情节严重的，将其行为上报相关建设主管部门依法处理。6、 对工程工程实施日常平安监督时同步开展工程平安标准化考评工作。工程完工后办理竣工验收前，按规定对工程平安生产标准化作出评定。7、 工程建设责任主体和责任人员平安生产不良行为及工程平安生产标准 化考评结果应记入平安生产信用档案。并应向社会公开。七、监督组织情况监督小组成员组长责任监督员联系 开始监督日期监督交底日期编制人:审核人:批准人:监督机构盖章 年 月曰附件5平安隐患限期整改通知书内建安监限字:年第号建，司监理的程,经检查存在以下平安隐患。要求工程工程排除平安

23、隐患后，由监理单位组织验收合格，形成平安隐患整改报告，经建设、施工、监理单位工程负责人签字并加盖单位公章，提交安监机构。此单检查单位、建设、监理、施工各一份隐患整改意见检杳结论限期天内整改完毕工程经理工程总监建设单位检杳单位公章检杳人员检杳日期年 月日附件6平安隐患停工整改通知书内建安监停字口年第号由建设，公司承建，公司监理的工程，经检查存在以下平安隐患。要求工程项目排除平安隐患后，由监理单位组织验收合格，形成平安隐患整改报告，经建设、施工、监理单位工程负责人签字并加盖单位公章，提交安监机构。此单检查单位、建设、监理、施工各一份隐患整改意见检杳结论停工整改工程经理工程总监建设单位检杳单位公章检

24、杳人员检杳日期年 月曰附件7平安隐患整改报告工程名称检杳单位检杳人整改通知书编号下达日期整改内容及措施：整改结果：单位公章 工程负责人签章：年 月曰监理单位验收意见：单位公章总监理工程师签章：年 月曰建设单位验收意见:单位公章工程负责人签字：年 月曰 监督机构意见：监督人员签字：年 月曰注：本报告一式四份，监督机构、建设、监理、施工单位各执一份 附件 8工程工程恢复施工通知书 公司施工单位：你单位承建的 工程， 于 年月 日被下达停工整改通知书内建安监停字 年第号后进行了认真整改，由建设、监理单位验收形成 整改报告并送达 我站，经我站查验符合整改要求，同意该工程恢 复施工。监督机构公章注：本通

25、知书一式四份，监督机构、建设、监理、施工单位各执一份 附件9建筑施工平安隐患约谈记录约谈单位被约谈单位工程工程负责人约谈时间地点约谈记录:被约谈单位被约谈人签字：约谈单位约谈人签字：记录签字：年 月曰人年 月曰附件10工程工程强制停电告知书公司施工单位 ：你单位承建的工程工程，我站于年67条规月 日下达停工整改通知书内建安监停字年第号后，你单位拒不执行。依据?中华人民共和国平安生产法?第定，将在24小时后采取强制停电措施。请提前做好停电准备工作。特此告知联系人联系 监督机构公章年 月曰时签收人联系 注：本告知书一式四份，监督机构、建设、监理、施工单位各执一份附件11施工平安监督工作记录监督人员

26、：年 月曰工程名称工程进度施工单位监理单位受监单位人员抽查内容抽查部位抽查情况：抽查意见：附件12施工平安监督工作记录汇总表工程名称监督登记号建筑面积开工时间竣工时间建设单位工程负责人监理单位工程总监1总包单位工程负责人专业承包工程负责人现场监督抽杳次数根底：次；主体：次；装修：次限期整改次局部停工次全部停工次强制停工次中止施工次终止施工时间平安生产约谈记录次约谈时间带班生产抽查情况施工单位工程负责人不在岗次数工程平安负责人不在岗次数伤亡事故情况概述主管部门奖惩情况奖励惩罚工程标准化自评结果工程工程平安标准化考评结果年 月曰附件13中止施工平安监督申请书 监督机构：因 中止施工原因，由我单位建

27、设的工程工程于年 _ 月 日中止施工，目 前施工部位为 ，施 工现场已按各项法律、法规、标准、标准做好以下工作包括现 场管理、实体 防护、平安资料、中止施工期间采取的平安保证措 施等： 。 现申请中止施工平安监督。望批准。建设单位公章工程负责人签字：年月日附件 13 1中止施工确认书工程名称施工单位工程中止确认意见工程负责人:单位公章监理单位工程中止确认意见签章工程总监:单位公章签章注：此表一式四份，监督机构、建设、监理、施工单位各执一份附件14中止施工平安监督告知书A 建设单位：?中止施工平安监督申请书?已收悉。经我站核验，符合中止施工条件，我站自 年 月 日始中止对该工程的平安监 督。请你

28、单位在中止施工期间，加强施工现场平安管理。工程恢 复施工前，应 提前日向我站办理恢复施工平安监督手续。特此告知联系人 联系 监督机构公章年月日签收人联系 注：本告知书一式四份，监督机构、建设、监理、施工单位各执一份 附件 15中止施工平安监督告知书 B 建设单位： 你单位建设的 工程，经核查已于 年 月 日中止施工，我站已要求你单位及时办理?中止施工平安 监督申请书?，但仍未来办理。为此，经研究决定，我站自年月日 始中止对该 工程的平安监督。在中止施工平安监督期间，施工现 场平安管理责任由你单位 负责。工程恢复施工前，应提前日向我 站办理恢复施工平安监督手续。特此告知联系人 联系 监督机构公章

29、年月日签收人联系 注：本告知书一式四份，监督机构、建设、监理、施工单位各执一份 附件 16恢复施工平安监督申请书 监督机构：工程我单位建设的工程方案于年 月日恢复施工，施工现场已进行复工安全生产验收，符合平安生产条件，现申请恢复施工平安监督。望批准。建设单位公章年 月曰附：?工程工程复工联合验收表?附件16 1工程工程复工联合验收表验收日期:工程名称施工单位验收意见工程负责人：单位公章签章年 月日监理单位验收意见工程总监：单位公章签章年 月日建设单位验收意见单位公章 工程负责人：年 月日注：此表一式四份，监督机构、建设、监理、施工单位各执一份恢复施工平安监督告知书建设单位： 你单位 年 月 日

30、扌报送的 工程?恢复施工平安监 督申请书?已收悉，经我站查验符合条件，自年月日恢复该工程 的施工平安监督。特此告知联系人 ， 联系 监督机构公章年月日签收人 联系 注：本告知书一式四份，监督机构、建设、监理、施工单位各执一份监督机构： 我单位建设的 工 程，于_ 年 月 日已完成全部施工工作，特此申请终止施工安全监督，以便及时办理工程竣工验收。望批准。建设单位公章年月日附：终止施工确认书附件18 1终止施工确认书工程名称施工单位终止施工确认意见工程负责人：单位公章签章年月曰监理单位终止施工确认意见工程总监：单位公章签章年月曰建设单位终止施工单位公章确认意见工程负责人：年 月曰注：此表一式四份，

31、监督机构、建设、监理、施工单位各执一份终止施工平安监督告知书 建设单位：你单位报送的 工程?终止施工平安监督申请书?已收悉，经查验符合终止施工平安监督条件，于 年 月 日终止施工平安监督。特此告知。监督机构公章 年 月 日签收人：联系 ：注：本告知书一式四份，监督机构、建设、监理、施工单位各执一份工程名称平安监督登 记编号开工日期施工进度施工许可证 编号建设单位工程负责人监理单位工程总监施工总承 包单位工程负责人专业承包 单位工程负责人工程负责人工程负责人工程负责人依据?建筑施工平安检查标准?JGJ59佥查结果平安管 理文明施 工脚手架基坑工程模板工 程高处 作业施工用 电物料提 升机与 施工升 降机塔式起 重机与 起重吊 装施工机 具/、总分值10 分总分值15 分总分值10 分总分值10 分总分值10 分总分值10 分总分值10 分总分值10 分总分值10 分总分值5分综合得分检杳人员检杳时间发牛牛