充血性心衰药物治疗现状及与治疗指南的差距

1、 药物与临床充血性心衰药物治疗现状及与治疗指南的差距赖伟华 1, 陈鲁原 2, 林颖苹 3 (1. 广东省人民医院 , 广东 广州 510080;2. 广东省心血管病研究所 , 广东 广州 510080;3. 广 东药学院 2001届实习生 摘要 目的 :了解充血性心衰 (CHF 药物治疗现状 , 提高用药水平 。 方法 :对一年来广东省人民医院心内科的 812例 CHF 病例出院带药情况作横断面调查 , 依据 CHF 治疗指南等有关文献对用药情况作客观评估 。 结果 :强心苷 、 利尿剂 、 ACEI 、 受 体阻滞剂 、 硝酸酯类药 、 钙通道阻滞剂 、 血管紧张素 受体拮抗剂 , 分别占

2、 17位 。 结论 :与发达国家治疗指南有一定的差距 , 主要体现在强心药 、 钙通道阻滞剂和传统扩血管药过度使用及 ACEI 类药物使用率和用药剂量较低 。关键词 充血性心衰 ; 药物利用 ; 横断面分析中图分类号 R972+. 9 文献标识码 A 文章编号 100125213(2002 0820481202 近 10年来充血性心力衰竭 (CHF 的治疗学发生了重 大变化 。 有关 CHF 药物治疗的大规模多中心临床试验结果 不断被报道 。 欧洲心脏学会心力衰竭治疗指引 1和美国 慢性心力衰竭治疗共识文告 2也先后出台 。本文对 CHF 患者出院带药情况作了横断面的调查 , 以了解我院 CH

3、F 药 物治疗的现状及与发达国家治疗指南的差距 , 为选择最佳干 预治疗方案 , 改善病人预后提供参考 。1 资料和方法1. 1 研究对象 回顾性调查了 2000年 1月至 2000年 12月 间在广东省人民医院心内科住院的纽约心脏学会心功能分 级 (N YHA 级的 CHF 患者病例 , 除外无症状左室功 能障碍 。 对同一患者一年内多次入院的取最后一次入选 。 812例患者中 , 男 406例 (50. 0% , 女 406例 (50. 0% ; 年龄 1488岁 ; 病程 5年的 514例 (63. 3% ,15年的 236例 (29. 1% , <1年 62例 (7. 6% 。1

4、. 2 方法 按事先设计好的表格 , 对利尿剂 (包括 :速尿、 螺 内酯、 氢氯噻嗪、 氨苯喋啶 ; 血管紧张素转化酶抑制剂 (ACEI , 包括卡托普利、 依那普利、 苯那普利、 雷米普利、 赖诺普利、 培 哚普利、 福辛普利、 西拉普利 ; 强心苷类药 (包括地高辛、 西地 兰、 毛花毒苷 K ; 受体阻滞剂 (BB , 包括普萘洛尔、 美托洛尔、 阿替洛尔、 比索洛尔、 卡维洛尔、 倍它索洛尔、 艾司洛尔 ; 血管 紧张素 受体拮抗剂 (ARB , 包括氯沙坦、 缬沙坦、 氯沙坦 / HCT ; 钙通道阻滞剂 (CC B , 包括硝苯地平、 尼群地平、 尼卡地 平、 非洛地平、 拉西地

5、平、 氨氯地平、 硫氮芏卓 酮、 维拉帕米 ; 硝 酸酯类药 (包括单硝基异山梨醇酯、 二硝基异山梨醇酯、 硝酸 甘油 共 7类治疗 CHF 药物出院带药情况进行了记录和分 析。 内容包括 :(1 患者的一般情况 ; (2 CHF 的主要病因 ; (3 CHF 的病程、 分级 ; (4 各种药物使用的剂量。 并根据 欧洲心 脏学会心力衰竭治疗指引 及参考有关大规模临床试验确定 ACEI 类药物的推荐靶剂量。2 结果在治疗 CHF 的药物中 , 强心苷 、 利尿剂 、 ACEI 使用频率 较高 , 分别为 63. 8%,56. 4%和 40. 9%; 其次是 受体阻滞剂 和硝酸酯类药 , 分别为

6、 32. 5%和 32. 3%;CCB 和 ARB 使用较 少 , 分别为 15. 3%和 9. 2%。利尿剂中绝大多数使用速尿和 螺内酯 ;CCB 中氨氯地平仅使用 21例 , 占 CCB 的 17%。 不同病因引起的 CHF 治疗药物使用情况见表 1。不同 心衰程度治疗药物使用情况见表 2。 ACEI 类药物使用情况 见表 3。表 1 不同病因引起的 CHF 治疗药物使用情况Tab 1 Drugs used for CHF by different pathogenesis药物风湿性心脏病n =353非风湿性瓣膜病n =36冠心病n =185扩张型心肌病n =32高血压n =58先天性心脏

7、病n =89表 2 不同心衰程度 ( 级 治疗药物使用情况Tab 2 Drugs used for CHF N YHA class 2药物 级 级 级ACEI 115(41. 67% 142(36. 88% 75(49. 67% ARB 20(7. 25% 31(8. 05% 24(15. 89% CCB 49(17. 75% 52(13. 51% 23(15. 23% BB 109(39. 49% 111(28. 83% 44(29. 14% 硝酸酯 78(28. 26% 117(30. 39% 67(44. 37% 利尿剂 132(47. 83% 232(60. 26% 94(62. 25

8、% ( ( (表 3 ACEI 类药物使用情况Tab 3 Administration of ACEI inhibitor药物使用例数出院平均剂量推荐靶剂量-1达靶剂 量例数 卡托普利 12030. 910015013(10. 8% 依那普利 2513. 3204011(44. 0% 苯那普利 669. 1 - -雷米普利 313. 25108(25. 8% 赖诺普利 27. 5200(0%培哚普利 573. 2434(59. 6福辛普利 369. 7401(2. 8% 西拉普利 71. 8 - -3 讨论3. 1 强心苷和利尿剂依然是治疗 CHF 最常用的药物 。本 组其使用率分别为 63.

9、 8%和 56. 4%, 居出院带药的第 1位和 第 2位 , 这与指南是相一致的 。 但在心功能 级病人中也有 1 84中国医院药学杂志 2002年第 22卷第 8期 Chin Hosp Pharm J ,2002Aug ,Vol 22,No. 854. 7%使用强心苷 , 这说明在我院强心苷的使用还是非常普 遍的 , 可能与医生选择药物时存在的习惯性有关 。3. 2 SOLVD 3、 V 2HeFT 4、 CONSENSUS 等多个大规模 临床试验证实了 ACEI 类药物的益处 , 使其成为 ACC/AHA 首位推荐用于治疗 CHF 的药物 。本组显示 ACEI 类药物使 用频率为 40.

10、 9%, 在利尿剂和强心苷之后居第 3位 , 但使用 剂量普遍小于推荐靶剂量 , 仅约 1/4患者达到靶剂量 。造成 这种临床用药与治疗指南差距的原因可能有以下几点 :一是 推荐靶剂量是以西方人群试验数据提出来的 , 对于东方人群 其值可能偏大 ; 二是经济上的因素 ,ACEI 类药普遍较贵 ; 三 是过多地担心了其不良反应或是对治疗指南的认识存在一 定的偏差 。而 ARB 类药 , 本组使用率较低 。 EL ITE 2 和 Val 2HeFT 试验的结果证明 ,ACEI 仍然是目前治疗 CHF 的 基石药物 4,ARB 与 ACEI 合用 , 或许能进一步改善 CHF 的 预后 。 ARB

11、在 CHF 的治疗地位还有待正在进行的几项大 规模临床试验结果发表后确定 。3. 3 由于 BB 具有负性肌力作用 , 以往一直禁用于 CHF , 但 近几年来 CIBIS 2 5、 USCP 6、 MERIT 2HF 7、 COPERN I 2 CUS 8等试验结果证明了 BB 对 CHF 预后的益处 , 使其在 CHF 治疗中的地位有了很大的改变 。 ACC/AHA 及欧洲心 脏学会的心力衰竭治疗指南均将其列为 CHF 治疗的一线药 物 。 本组显示 BB 的总使用率为 32. 5%, 在利尿剂 、 强心苷 和 ACEI 之后居第 4位 , 尤其是在缺血性心脏病 (冠心病 和 扩张型心肌病

12、中使用率分别为 56. 8%和 53. 1%。说明 BB 作为 CHF 治疗的一线药物正逐步被临床医生所接受 。 3. 4 ACC/AHA 和欧洲心脏病学会分别公布的 CHF 治疗 指南中 , 均不推荐 CCB 治疗收缩功能障碍的 CHF 。除氨氯 地平可安全地应用于 CHF 合并高血压 、 心绞痛外 , 其余 CCB 对 CHF 的预后不利 9。 本组共有 15. 3%的住院病人使用了 CCB , 包括重度心衰患者 。且氨氯地平使用很少 , 这与各种 指南是不相符的 。3. 5 V 2HEFT 2 试验证实了 ACEI 比传统的血管扩张剂疗 效更好 10。 本组有 1/3的 CHF 患者在使

13、用硝酸酯类药 。 这可能是因为该类药物对增加运动耐量仍然具相当有益的 作用 , 也可能与医生凭传统经验用药 , 对最新循证医学的证 据关注不足有关 。综上所述 , 广东省人民医院 CHF 药物治疗基本上反映 了近十几年国内外在 CHF 治疗方面的新认识和新进展 ; 但 与发达国家的 CHF 治疗指南尚有一定的差距 。主要表现为 强心药和 CCB 类药及传统扩血管药的过度使用 ;ACEI 类药 使用率和使用剂量偏低 。我们希望能透过本研究认清我国 CHF 药物治疗的现状 , 为合理选择最佳干预治疗方案提供 参考 。参考文献 :1 W. J. Remme ,J G F. Cleland , H D

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