康复医学在医学体系中的地位和作用

1、康复医学在医学体系中的地位和作用-励建安、王跃进以下内容为卫生部2009年全国康复治疗观和康复观都在变，医疗卫生服务内涵也随之变化。四川地震极大地促进了我国康复医学的发展，就是这个规律的体现。    3、新型医患关系  现代医学模式的参与者主体是患者，主导是医生，在医学临床实践逐步发展成新的医患关系模式，生物心理医学模式在原有高尚医德要求之外，对医务人员提出新的要求；高度弘扬医学人道主义精神，尊重患者的生命价值、尊严、地位和自主权，平等对待每一位患者，塑造并维护医患之间的平衡、平等的关系。医患关系的三种基本模式一是主动与被动模式，二是指导与合作模式，三是

2、相互参与与协商模式。康复医学的基本模式就是强调以伤病者为中心，充分调动其康复治疗时的主观能动性，重视其社会心理因素在康复中的作用，从而达到加快患者早日康复之目的。    4、现代医院功能  世界卫生组织给现代医院功能的定位是具有预防、治疗、康复与保健功能。目前国内各大医院的网页都声称医院具有上述四大功能。显而易见，康复的功能是医院管理者都意识到的重要方面。然而实际上许多大医院的康复医学科非常薄弱，甚至是空白。真正的康复专科医院很少。社区康复医疗服务受到政策、人才、设备和场地的局限，亟待大范围促进和发展。为此，2008-2009年卫生部领导多次强调，康复医

3、学是医学体系的基本组成，是当前我国医学系统的短板。如果不弥补这个短板，我们的医学体系就是不完善的体系。 5、医疗体制改革  医改是各国政府工作的重点之一。美国奥巴马政府上台后，首先采取的改革就是医疗体制改革。据美国统计，2007年美国申请破产的家庭中高达62.1%的家庭首要财务问题来源是“医疗费用过高”，而并非“房价下跌”或“投资资产缩水”。 20012007年美国因为医疗费用问题破产的家庭上升了50%，而因为投资问题破产家庭的比例上升则不到10%。美国汽车行业衰退的首要原因则是“过高的医疗保险费用”。“因病致贫”、“因病破产”竟然也如此广泛地弥漫于美国，这个世界最为发达的

4、资本主义国家。“上医治国”是奥巴马的医疗战略所在，医改的目标是“为美国未来的持续发展建立全新的基础”。中共中央国务院关于深化医改意见于2009年4月6日颁布，为康复医学的发展提供了政策依据。在文件中，我们可以看到如下与康复医学发展相关的重要信息：（1）        明确提出预防、治疗、康复并举的医院功能定位，从而确认康复医疗的地位。（2）        强调医药分开。医药分开，以非药品收入为主的康复医疗将明显凸现其经济价值。（3）        提出探讨医生多点执业，这将有

5、利于解决康复医疗高层次人才不足的困境。（4）        阐明人民群众的基本医疗包括慢病防治和康复，因此康复纳入医保体系指日可待。（5）        强调本科和大专并举的教育策略，给大专层次的康复治疗师培训提供活力。（6）        鼓励民营医院发展，为康复专科医院发展提供政策支持。    6、医学未来趋势    （1）多学科合作  康复医学强调从预防为主，强调早期介入，强调临床、康复、预防和保健的有机结合，

6、强调“治未病”，使康复预防的观念贯穿疾病的发生、发展和转变中，促使其早日回归社会。    （2）新技术凸现  移植技术的发展大大增加晚期/重症/疑难患者恢复功能的机会；微创技术的应用大大减少手术风险，提高手术效果，增加手术适应证；基因工程为疾病的防治提供根据解决问题的途径；干细胞技术为组织修复提供新的途径和思路；组织工程为器官和组织移植奠定了重要基础；康复工程则可以在多种情况下，帮助代偿放大伤病者减弱的功能，或者替代伤病者消失的功能或者缺失的组织。但是，上述技术进步都需要康复医疗协助，使患者达到最高程度的恢复，并可能开辟新的治疗路径。 

7、60; （3）康复医学  康复医学与急救医学一起，被视为21世纪最有发展潜力的学科。在我国，康复医学与中医学以及其他学科结合，有望在新的途径突破，从而赶超世界先进水平。二、康复医学的内涵    1、康复(rehabilitation)  直译是复原。中国大陆翻译为康复，香港翻译为复康，台湾翻译为复健。20世纪40年代以来，康复的定义和内涵不断地演变。综合世界卫生组织（WHO）1969年和1981年的定义，康复的定义包括四个层面：（1）        采用综合措施，包括医学、教育、职业、社会、工程

8、等诸多方面的措施。（2）        以伤病残者的功能障碍为核心。（3）        强调功能训练和再训练。（4）        以提高躯体/心理功能和生活质量、回归社会为最终目标。    目前社会上将康复一词与疾病后恢复健康混同。因此混淆了现代康复的含义，易使人们对现代康复产生曲解。在群众和许多临床医学人员的心目中，康复是伤病者的功能完全恢复，即治愈。但是康复医疗的现代定义是指伤病后经过治疗达不到完全恢复，而遗留下各种功能障碍者。康复的目的不是治愈疾

9、病，而是采取有效措施恢复残疾者的功能。因此，只有正确理解现代康复的含义，才有利于康复医疗的发展。    2、康复医学（rehabilitation  medicine）  是具有独立的理论基础、功能评定、治疗技能和规范的医学应用学科，旨在加速人体伤病后的恢复进程，预防和/或减轻其后遗功能障碍程度。康复医学在宏观上与预防医学、临床医学、保健医学平行，但是在医院内属于临床学科。3、康复医学的土壤  任何学科的产生和发展都源于社会需要。随着社会发展、经济繁荣、医疗卫生事业进步，各种传染病得到控制和消灭，平均寿命延长和人口

10、老化，慢性病、老年病比例增加，各种意外伤害发生率增高，使康复医学的重要性随之增加；以及由于物质文化生活及医疗水平的提高，病人及医务人员都不能仅是满足于单纯治疗疾病和抢救生命，而要求功能也得到恢复，这些都是康复医学迅速发展并日益为社会所重视的基础。（1）疾病谱的演变：随着医疗卫生事业的进步和医学科学技术的提高，一方面由于各种传染病已基本上得到控制，各类疾病的发生率和人类死亡的原因发生了根本性变化。目前人类的死因主要是心肌梗塞、脑血管意外、癌症和创伤。这些病人除急性死亡者外，还有很大部分遗留或伴随有不同程度功能障碍者可以存活一个相当长的时间，对于存活者的生活质量的提高，就有待于康复医学。此外由于严

11、重疾病和损伤抢救成功率和伤病后存活率的提高，功能障碍者的人数必然增多，而功能的恢复和改善亦有待于康复治疗和训练。例如：心肌梗死存活的康复治疗可以使复发的死亡率降低36.8%。康复治疗可使90%的脑卒中患者恢复步行和自理生活，30%的患者恢复较轻的工作。而不进行康复治疗者，上述两方面的恢复只有60%和5%。此外康复治疗者比不康复者的死亡率低12%。在创伤方面，以外伤性截瘫为例，1950年前截瘫后只能存活2.9年，50年代后延长到5.9年。由于康复医学的发展，这类患者中83%能够重返工作和学习岗位。由于现代假肢技术的进展，绝大多数截肢者能自理生活和重新就业。此外，人口老龄化迅速发展，而老年人不仅易

12、患有多种老年病和慢性病，而且恢复期长，往往留下不同程度的功能障碍，迫切需要进行康复。康复医疗使许多严重残疾者不但不是社会和家庭负担，而且还能以不同方式为社会继续作出贡献。（2）灾害的促进：自然灾害和人为灾害是康复医学发展的重大促进因素。第一次世界大战促进现代康复医学的萌芽；第二次世界大战的伤和小儿麻痹症流行导致的大量后遗症患者促进现代康复医学体系的形成；2008年四川大地震后卫生部和民政、残联等部门联合，大力抓伤员的康复医疗，取得了积极的成果。在各级领导的重视下，地震伤员的康复工作大大促进了我国康复医学事业重要性的社会共识。（3）对生活质量的追求：中国传统观念“好死不如赖活”已经被唾弃。现在的

13、要求是活着就要有生活质量。追求品质生活已经成为广大病伤残者的共同心愿。（4）临床医学发展：由于科技进步和医学进步，许多临床医学的措施使大量伤病患者得以新生。例如各种移植和器官置换技术、微创诊断和治疗技术等。手术前后的康复医疗对提高手术的最终效果，保障手术后患者长期的功能进步有十分突出的作用。例如，关节置换术后，如果可以立即有康复医疗介入，许多患者可以在较短的时间步行出院，出院后的症状大大减轻，假体的应用期限显著延长。因此，关节置换术后的康复已经在国际上得到公认，并在发达国家普遍实施。从这个角度，康复医学的发展需要临床医学的支持与合作，同时也有利于推动临床医学的发展。   

14、4、现代医学的学科关系  世界卫生组织将康复医学、临床医学、预防医学、保健医学作为现代化医院的基本功能。这四个学科的关系不是以时间划分的阶段关系，而是互相关联、互相交错、四环相扣的关系。    （1）康复医学与预防医学。通过积极的措施，例如健身锻炼和合理的生活习惯，防止各种疾病的发生，从而减少功能障碍的可能性，这是康复医学的一级预防。许多疾病在发病后，需要积极的康复介入，以预防继发性功能障碍或残疾的发生，这是康复医学的二级预防；已经发生功能障碍后，可以通过积极的康复锻炼，防止功能障碍的加重或恶化，这是康复医学的三级预防。康复预防和与预防医学三级预防的概念

15、一致。    （2）康复医学与临床医学。其关联不仅在于康复治疗过程经常需要同时进行临床治疗，而且临床治疗过程也需要康复治疗积极地介入。例如心肌梗死、脑卒中、脑外伤、脊髓损伤等，患者均需要早期活动和功能锻炼，以缩短住院时间，提高功能恢复的程度。综合医院康复医学科的生命力就在于积极渗透到疾病早期治疗，使其成为医院工作的基本组成。临床医学与康复医学在疾病急性期和亚急性期总是相互交织。    （3）康复医学与保健医学。保健医学强调通过主动锻炼，提高人们的机体对于外界环境的适应力和对疾病的抵抗力，这与康复医学的措施一致。当然保健对象同时也需要临床、预防和康复医学的

16、综合服务。    表1  康复医学与临床医学的关联        临床医学        康复医学核心理念        以人体疾病为中心        以人体运动障碍为中心医学模式        强调生物学模式        强调生物、心理、社会模式工作对象        各类

17、伤病患者        各类病伤残者临床评估        强调疾病诊断和系统功能        强调躯体、心理、生活/社会独立功能治疗目的        以疾病为核心，强调去除病因、挽救生命，逆转病理和病理生理过程。        以功能障碍为核心，强调改善、代偿、替代的途径来改善躯体/心理功能，提高生活质量，回归社会治疗手段        以药物和手术为

18、主，强调医护者的作用        以非药物治疗为主，强调患者主动参与和合理训练工作模式        专业化分工模式        团队模式    5、工作对象    （1）残疾者  据世界卫生组织统计，全世界目前约有占总人口10%的各种残疾者，每年以新增1500万人的速度递增。我国2006年的抽样调查表明，全国残疾人总数为8296万人。各类残疾人的人数及各占残疾人总人数的比重分别是：视力残疾1233万人，占14.

19、86%；听力残疾2004万人，占24.16%；言语残疾127万人，占1.53%；肢体残疾2412万人，占29.07%；智力残疾554万人，占6.68%；精神残疾614万人，占7.40%；多重残疾1352万人，占16.30%。但是这一调查未包括慢性病、内脏病、老年退行性病而致严重功能障碍者。    （2）老年人  据国家统计局2008年人口变动情况抽样调查，2007年中国65岁及以上老年人口已达1.1亿，占世界老年人口的23%，占亚洲的38%。预测到2020年，中国65岁及以上老年人口所占比重将达到11.92%，比2000年提高4.96个百分点。到21世纪

20、中叶，老年人口比重将达到25%。老年人有不同程度退变(包括内脏、肌肉、骨关节等)和功能障碍，这些功能障碍往往都和缺乏运动有关。    （3）慢性病患者  主要是指各种内脏疾病、神经疾病和运动系统疾病患者。这些患者往往由于疾病而减少身体活动，并由此产生继发性功能衰退，例如慢性支气管炎导致的肺气肿和全身有氧运动能力降低，类风湿性关节炎患者的骨关节畸形导致功能障碍等。    （4）疾病或损伤急性期及恢复早期的患者  许多疾病和损伤需要早期开展康复治疗，包括理疗，以促进原发性功能障碍的恢复，并防治继发性功能障碍。 

21、;   （5）亚健康人群  亚健康状态的表现错综复杂，较常见的是活力、反应能力、适应能力和免疫力降低，出现躯体疲劳、易感冒、稍动即累、出虚汗、食欲不振、头痛、失眠、焦虑、人际关系不协调、家庭关系不和睦、性功能障碍等。亚健康的表现形式主要有慢性疲劳综合征、信息过剩综合征、神经衰弱、肥胖症等若干种。世界卫生组织的一项全球性调查表明，真正健康的人占5%，患有疾病的人占20%，而其余75%左右处于非健康、非疾病的中间状态。以慢性疲劳为主要症状的亚健康问题是21世纪威胁人类健康的重大问题，发生率呈逐年增加的趋势。亚健康的处理和中医“治未病”思想一致，而康复医疗是“治未病”的

22、基本措施之一。    6、康复治疗的临床范畴  主要包括骨关节系统、神经系统、内脏系统伤病的疾病，也包括疼痛、烧伤、癌症等方面。    表2  康复治疗的主要病种神经系统伤病        脑卒中        骨关节伤病        骨关节炎        脑外伤            

23、0;   运动损伤和软组织损伤        脊髓损伤                颈肩腰腿痛        脑瘫                截肢        小儿麻痹后遗症                手外伤 

24、;       周围神经疾病和损伤                骨关节手术后        运动神经元病                骨折后        多发性硬化症                脊柱侧弯     

25、;   帕金森病                类风湿性关节炎内脏疾病        冠心病        其他        慢性疼痛        高血压                烧伤        心衰  &

26、#160;             癌症        糖尿病                麻风病        肥胖症                精神疾病        慢支肺气肿          &

27、#160;     老年性痴呆        哮喘                视力、听力障碍        周围血管病变                老年人康复问题                        儿

28、童康复问题    6、学科内容  康复医学的主要内容包括康复基础学、康复机能评定、康复治疗学、康复临床学和社区康复。也有将康复护理列入基本内容。    （1）康复基础学：康复基础学指康复医学的理论基础，重点是与主动功能训练有关的运动学和神经生理学，以及与患者生活和社会活动密切相关的环境改造学等。      1）运动学(kinesiology)  包括运动生理、运动生化、生物力学等。      2）神经生理学(neuro-phyiolog

29、y)  包括神经发育学、运动控制的神经学基础等。      3）环境改造学(ergonomics)  涉及康复工程、建筑、生活环境设计等。    （2）康复机能评定：康复机能评定包括器官和系统功能的评定，个体生活自理和生活质量的评定，以及患者进行工作和社会活动能力的评定。器官和系统功能的评定与临床评定关系密切，在形式上基本相同或互相交叉。而个体生活自理和生活质量评定以及社会能力的评定则是康复医学比较独特的评估内容。1）躯体功能，包括肌力评定、关节活动范围评定、体脂测定等。2）电生理学，包括肌电图

30、、诱发电位、神经传导速度、电诊断等。3）心肺功能，包括心电图分级运动试验、肺功能测试等。4）有氧运动能力，包括能量消耗、最大吸氧量、代谢当量测定等。5）平衡和协调能力，包括静态和动态平衡和协调功能评定等。6）步态分析，包括三维运动分析、力学分析、动态肌电图、气体代谢测定等。7）医学心理学，包括精神、心理和行为评定。8）脑高级功能，包括感知和认知功能评定等。9）言语和吞咽功能。10）日常生活能力。11）生活质量。12）就业能力。13）国际功能、残疾和健康分类（ICF）。    （3）康复治疗学：康复治疗学主要的支柱是物理治疗、作业疗法和言语/吞咽疗法，另外心理治疗、康复工程、

31、康复护理也是基本组成。在我国还有中国传统康复治疗。        1）物理治疗（physical therapy）  包括运动疗法和理疗，是康复治疗最早开展的治疗方法，也是目前应用最多的康复治疗。例如各种主动和被动运动（有氧训练、肌力训练、关节活动训练等）和电、光、声、热、磁等理疗技术。        2）作业治疗(occupational therapy)  包括木工、金工、各种工艺劳动（编织、陶土，绘画），日常生活功能（衣食住行和个

32、人卫生）的基本技能。职业性劳动包括修理钟表、缝纫、车床劳动等。文娱治疗包括园艺、各种娱乐和琴棋书画等。作业疗法诞生的基础是强调患者生活独立和回归社会的特征，在措施上特别注重患者独立生存能力的训练，是康复医学中发展非常活跃的领域。        3）言语治疗(speech therapy)  对因听觉障碍所造成的言语障碍，构音器官的异常，脑血管意外或颅脑外伤所致的失语症，口吃等进行治疗，以尽可能恢复其听、说、理解能力。吞咽治疗近年来得到越来越高的重视，但是尚未形成独立的专科，目前暂时归类在言语治疗的范畴。 

33、       4）心理治疗(rehabilitation psychology)  对心理、精神、情绪和行为有异常的患者进行个别或集体的心理治疗。有时这种心理治疗可和咨询教育相结合进行。心理疗法在各种疾病或功能障碍的康复治疗时都需要介入，是涉及面最广的康复治疗措施。        5）康复工程(rehabilitation engineering)  指矫形器和辅助具的应用，以弥补残疾者生活能力的不足包括假肢、矫形器、助听器、导盲杖各种辅助工具等

34、特殊用具及轮椅等。这是康复医学与现代科技的结合点，也是多学科合作的交叉点。我国康复工程的开展尚不普及，是需要大力提倡和发展的重要领域。        6）中国传统康复治疗(traditional Chinese medicine for rehabilitation)  最常用的有按摩、针炙、拳、功、操等。中国传统的康复治疗方法已经有数千年的历史，是中国医药宝库的组成部分，有独特的疗效，也是我国康复医学赶超国际先进水平的重要切入点。        7）康复

35、护理（rehabilitation nursing）康复护理的特征是护理人员强调鼓励和指导患者自己主动进行护理相关的活动，而不是动手为患者完成活动。床上体位、膀胱训练、直肠训练、压疮处理等通常是康复护理的内容。    （4）康复临床学(clinical rehabilitation)  指综合采用各种康复治疗手段，对各类伤、残、病患者的病理和病理生理异常以及相应的功能障碍，进行的针对性康复医疗实践，包括：神经瘫痪康复、骨关节疾病康复、脏器病康复、慢性疼痛康复等。    （5）社区康复(community based rehabilit

36、ation)  指在社区层次上采取综合性的康复措施，利用和依靠社区资源，使残疾人能得到及时、合理和充分康复服务，改善和提高其躯体和心理功能，提高生活质量和回归正常的社会生活。    7、工作模式    （1）团队模式(team work)  指多学科和多专业合作，共同致力于患者功能康复的方式。    （2）团队组成(team member)        1）学科间团队(multidisciplinary team)：指与康复医学密切相

37、关的学科，包括：神经内科和神经外科、骨科、风湿科、心血管内科和心血管外科、内分泌科、老年医学科等。        2）学科内团队(interdisciplinary team)：指康复医学机构内部的多种专业，包括物理治疗师、作业治疗师、言语治疗师、假肢/矫形技师、康复护士、康复医师、运动医学医师、康复心理医师等。    （3）团队会议(team meeting)  团队会议模式是传统的康复医疗工作方式。会议的宗旨是治疗组成员相互交流，弥补各个专业的缺点或“盲点”，对患者的治疗目标，以及实现目标最

38、重要的治疗策略和方针达成共识。团队会议一般由康复医师召集，由物理治疗师、作业治疗师、言语治疗师、康复护士、心理治疗专家、假肢/矫形技师、社会工作者、营养师等组成，从各自专业角度讨论患者的主要功能障碍、治疗情况、下一步治疗计划等。但是近年来趋向于采用相关治疗技术人员、康复护士与临床医师床边查房或者治疗室查房的方式，以提高工作效率和质量。WHO对发展中国家提倡培养一专多能的康复治疗师，以解决分工过细，需要专业人员太多的问题。    康复治疗组的组成既要体现康复医学的特点，又要切合实际条件。康复治疗组基本上以康复医师、物理治疗师、作业治疗师和康复护士为主体，如有言语障碍患者，再加

39、入言语治疗师；如有骨科患者，再加假肢矫形器师，如有心理障碍者，再加入心理治疗师。如有特殊情况，可根据实际需要再邀请有关专业人员参加。康复治疗组的人数应尽量精简，人员尽可能做到一专多能。例如，暂时无作业治疗师可由物理治疗师代替，暂时无言语治疗师可由康复医师代替。康复治疗组人员组成应是动态的，在康复治疗的不同阶段，根据患者的需要而适时调整。8、基本途径  各种康复治疗的共性途径包括：（1）改善：通过训练和其它措施改善生理功能。例如肌力训练、关节活动训练、平衡训练、心肺功能训练等。（2）代偿：通过各种矫形器和辅助具，使减弱的功能得到放大或增强。例如助听器、各种矫形器、拐杖、助行器

40、等。（3）替代：通过某些器具，替代丧失的生理功能。例如轮椅、假肢等。    9、基本原则    （1）因人而异：因人而异的原则就是个体化原则，即根据各个患者功能障碍的特点、疾病情况、康复需求等制定康复治疗目标和方案，并根据治疗进度和功能及时调整方案。强调个体化的原理是：1）病情和目标差异：病情严重者康复治疗的强度要低，康复治疗中监护要加强，可以采用间断性治疗。而病情较轻者治疗强度可以较大，可以采用一般监护，或采用家庭治疗。患者如果需要达到较高程度的功能恢复（参加较剧烈运动、恢复工作等），需要较大的强度和总量。而只期待恢复家庭活动者，可以采用较小强度运动，

41、以及娱乐和放松性运动。2）年龄和性别差异：儿童和老年人的康复治疗强度一般较小，治疗时间一般较短。女性训练时要考虑月经周期的影响。儿童、老年人和妇女都有一些特定的治疗方式。3）兴趣和文化差异：不同的个人兴趣是确定康复治疗方式的基本前提。治疗的合理方式应该是引起患者兴趣的方式。4）经济和环境差异：经济条件是选择器械和监护类型的重要因素。而康复治疗实施的环境条件也将是具体康复方法、强度、节奏选择的重要依据。    （2）循序渐进：康复治疗的难易程度、强度和总量都应该逐步增加，避免突然改变，以保证身体对运动负荷或相关治疗的逐步适应。1）积累训练效应：治疗效应符合量变到质变的过程，康

42、复治疗的应激适应性要逐步建立，效应表达需要逐步积累，因此在短期内不一定能见到生理适应性改变，因而不能过快地增加治疗负荷。2）学习治疗方法：康复治疗的方法具有一定的技术要求，神经-肌肉功能重建也是系统再学习的过程，因此康复治疗的强度应该由小到大，运动时间由短到长，动作复杂性由易到难；休息次数和时间由多到少、由长到短；治疗的重复次数由少到多，运作组合由简到繁，以逐步产生心理和生理性适应，避免额外负荷。3）建立安全性：循序渐进是建立安全性最重要的措施之一。突然变化的康复治疗或运动负荷可以造成身体的过分应激，从而威胁患者的生理机能。    （3）持之以恒：以功能锻炼为核心的康复治疗

43、需要持续一定的时间才能获得显著效应，停止治疗后治疗效应将逐步消退。因此许多康复治疗需要长期持续，甚至维持终生。1）治疗效应的维持与消退：1次足够强度的运动训练的效应可能维持23日，运动训练的效应明确显现一般需要2周训练的积累。而运动治疗所积累的效应在停止训练后将逐渐消退。维持训练效应的唯一方式是持续进行运动治疗。2）行为模式价值：康复治疗是改变个人不良行为的重要方面。因此保持良好的运动锻炼习惯，是改变行为模式的重要基础。例如规律运动对戒烟的价值已经得到研究证实。3）康复预防价值：康复治疗是预防疾病的基本途径之一。例如有氧训练不仅用于冠心病的治疗，而且有助于预防冠心病再度发作。  &#

44、160; （4）主动参与：运动时患者的主观能动性或主动参与是运动疗法效果的关键。1）运动中枢调控：大脑运动皮质在长期康复训练后，会发生功能性重塑或神经联络增强。例如长期进行特定的动作可以促进运动条件反射的形成，从而提高运动控制的效率，相对降低定量运动的能耗。2）神经元募集：由于运动单元的募集是中枢神经功能的表现，患者的主动参与是保证运动单元募集的前提。3）心理参与：主动参与本身是心理状态的反映，也是改善心理功能的主动措施。    （5）全面锻炼：人体的功能障碍是多器官、多组织、多系统功能障碍的综合，康复的目标应包括心理、职业、教育、娱乐等多方面，最终目标是重返社会。因此康复

45、治疗应该全面审视，全面锻炼。由于康复治疗的特性，不可能用一种方式涵盖所有的锻炼目标，因此需要强调全面锻炼的原则。1）功能障碍的多维性：功能障碍多数是综合性、联合性的。例如心衰患者不仅心功能减退，还有肌肉、骨关节和心理等方面的异常。康复训练的方法和目标不仅要考虑心功能，也要兼顾其它系统功能。2）功能恢复的多渠道：康复治疗的基本途径包括改善、代偿、替代，因此运动疗法也表现为同样的特征。3）锻炼手段的多样性：康复治疗有多种方式，在训练时加以综合应用，有利于提高训练效果，也有利于提高训练兴趣。    三、康复医疗价值观    长久以来，医疗价值都以治愈为标志，以

46、挽救生命、去除病因、逆转病理和病理生理为主要目标。为此将病情转归分类为：治愈、好转、不变和恶化。这在传染病为主要疾病谱的年代无疑是合理的。但是历史的车轮在不停地滚动，医疗价值的基本理念也不断地升华。如今多数疾病的转归已经不可能简单地以治愈为结局。大多数疾病的发病原因与环境、心理、行为、遗传、衰老等有关，其病因并非可以轻易去除，其病理和病理生理改变也并非可以彻底逆转。新型的康复医疗价值观是本节讨论的主题。    1、功能-医学的永恒目标  生命在于运动。运动功能是生物活性的标志，也是人体脏器、组织和系统功能最突出的外部表现。临床医学和康复医学共同的目标是改

47、善功能，但是途径和理念有所区别。    （1）临床医学：针对的是疾病，强调去除病因，逆转病理或病理生理异常。临床治疗后器官和系统功能主要依赖自然恢复。但是多数疾病难以彻底去除病因和逆转病情。所谓“治愈”往往只是一次急性过程的缓解。在无法改变病因、病理和病理生理状态时，临床治疗就基本结束了。由于缺乏主动积极的功能锻炼，临床治疗效果受到影响，甚至由于过多地静养，导致不必要的功能障碍，形成恶性循环。例如急性心肌梗死患者，过去的理念过分强调心肌的保护，主张患者卧床休息6周，以待心肌疤痕形成。然而长期卧床本身可以导致血容量减少，血液粘滞度增高等，使原本受损的心血管功能障碍加重，同时导

48、致身体运动能力进一步障碍。这是临床医学自身难以解开的结。    （2）康复医学：针对的是功能障碍。康复医学诞生的土壤就是临床医学的局限性。许多疾病去除病因困难。或已经形成严重功能障碍，即使病因去除，其功能障碍也不一定能自动克服。各种文明病、老年病、身心疾病等的功能障碍与缺乏运动有关。在生理功能不能恢复时，如截肢、完全性脊髓损伤等，临床医疗并无特殊有效的方法，而康复医疗则大有作为，是最关键的医疗服务之一，也是对临床医疗十分重要的扩充和延续。2、康复医疗的社会价值  （1）解决临床医疗所难以解决的问题，包括长期的功能障碍或丧失。例如对于完全性脊髓损伤患者，康

49、复医疗采用矫形器使患者改善或恢复步行能力，采用轮椅训练使患者行进较长的距离和适应较复杂的地形，采用作业治疗使患者恢复生活自理能力，采用心理治疗恢复患者的自信心和自立能力。康复医疗的价值还体现在减少临床治疗负荷和提高疗效。例如急性心肌梗死患者早期进行康复活动，是帮助患者7-10天出院的基本措施之一；高血压病和糖尿病患者的运动锻炼可以减少药物使用量；髋关节置换术之后合理的康复训练将是减少合并症，延长假体寿命和提高患者活动能力的必要手段。    （2）弘扬人权。许多残疾人并不能象我们一样参与社会，同时享受社会给我们的回报。残疾人往往是孤立而不能独立。康复医疗是社区卫生服务的基本组

50、成。通过康复服务使许多残疾人的心理状态显著改善，参与社会活动的主动性提高，使患者恢复尽可能正常的社会生活，充分体现残疾者的人权。康复医疗不是基本医疗的额外附加，而是重要的基本组成。康复医疗不是单纯的疗养、保健。康复医疗强调的是通过积极功能训练和必要的辅助措施，改善或恢复患者的功能。消闲性按摩、单纯娱乐、休养等等不是康复医疗。    3、康复医疗的经济价值  康复医疗的社会效益已经得到公认，但是许多人认为康复医学的经济效益不行，所以目前还不能有效地发展。这是阻碍康复医学发展的重要社会因素。    （1）医院经济：对于康复医疗经济效益的误

51、解出自于医院经济效益分析的误区。医院经济效益分析多年来建立在绝对经济收入的基础上，这与我国医院收入依赖型的特性有关。但是目前国际上医院的经济效益不再以收入的绝对值来衡量，而是强调净收入、投入/产出比值、社会资源占用比例等。如果按照投入/产出比计算，康复医学科的设备投入明显低于多数临床科室。医技部门的设备主要为临床科室服务，康复医学科使用较少。如果把医技部门设备折旧按使用频率或数量分摊到各临床科室，康复医学所占用的医院设备投入指数更加低于其它临床科室。康复医学以低于平均水平的投入，可以获得相当于甚至高于平均水平的产出。从医院支持系统资源占用比例看，康复医学科占用的后勤和管理资源相对较少（较少使用

52、各种库房、设备维修、手术以及其它物资供应），很少医疗赔偿和事故纠纷，因此属于占用资源最少的科室之一。    （2）宏观经济：从国家或区域卫生资源利用的角度，医疗措施价值不仅要考虑该医疗所产生的直接价值，还要附加由于该治疗所导致的间接价值，包括患者提早恢复工作所创造的价值（患者直接的工作价值，以及患者病假期间由其它人完成其工作的费用），以及由于功能改善因而疾病复发减少或医院就诊减少而降低其它医疗费用的价值等。治疗费用较低而功能改善显著的措施将是价值最高的医疗方式。康复医疗在这方面无疑有十分突出的优势。四、康复医学新进展    1、国际功能、残疾和健康分类（

53、international classification of functioning, disability and health, ICF）是21世纪康复医学领域最重要的关键词。ICF是世界卫生组织推行第二本字典，是世界各国进行相关功能、残疾和健康问题的共同语言和工具。ICF采用核心组合的方式，在特定健康问题和特定环境的前提下，作为康复临床和科研评定以及医保的基本工具。ICF的核心组合已经在12种健康情况得到确认，包括：慢性全身性疼痛、腰痛、骨性关节炎、骨质疏松、类风湿性关节炎、慢性缺血性心脏病、糖尿病、肥胖、阻塞性肺疾病、抑郁、乳腺癌、脑卒中。2009年ICF在中国的应用将逐步普及。如何

54、进行更多病种的ICF标准化，如何在我国康复医疗、管理和医保体系中加以应用，是我们大家必须面对的挑战。    2、运动控制  运动控制指运动器官（肌肉、骨关节、血管与神经）基本完整的情况下，患者完成特定运动/活动任务的功能，即无法控制动作的精确性和靶向性。运动控制障碍是神经疾病最常见的问题之一。运动控制的评定和训练已经成为大家关注的焦点。相关基础理论和临床实践研究将是未来5-10年的热点。3、运动反馈  运动反馈是指患者了解自身运动状态的方式。姿势镜是运动反馈最典型的模式。运动反馈分为前馈和后馈。运动反馈是新型运动训练器材的基本性能要求

55、，也是提高运动训练水平的关键环节之一。运动反馈训练是神经功能重塑的治疗基础。目前最引人注目的运动反馈训练器材包括虚拟情景训练系统、动态平衡训练系统、智能运动控制训练系统等。4、康复工程  康复工程的发展趋向于高度智能化、高度实用化、机电一体化。其进步包括材料学、人体功效学和生物工程学、电子学等。其中发展比较突出的新方向包括：新型假肢/矫形器、人性化的康复辅助器材、环境适应体系、个性化轮椅等。康复工程与细胞和分子生物学的结合也令人瞩目，包括分子生物支架，微型机器人，器官与组织修复重建材料和支架等。    5、干细胞  干细胞研究是21世

56、纪的热门方向，在康复医学领域也不例外。干细胞的应用不仅涉及干细胞的植入、增殖与控制，还涉及到运动或者功能动作对于细胞分化走向的巨大作用。在干细胞研究和应用蓬勃发展的今天，需要高度重视功能动作训练对于干细胞走向的重大影响。    6、康复机器人  康复机器人是21世纪发展最迅速的设备。康复机器人的应用旨在利用机器人原理，辅助或者替代患者的功能运动，或者进行远程康复训练，以实现千万次标准化的重复动作，促进神经功能重塑，从而恢复患者的运动及运动控制能力。康复机器人一般需要符合下列要求：强调功能/实用动作、给予患者动作的图象反馈、可以设置动作/控制难度、有主动/

57、助力/被动运动功能、动作完成状态可记录/比较、可以定量/定性动作重复、有合理的趣味性和使用安全、简便。目前康复机器人已经商品化，并正在进入中国市场。    7、运动分析  运动分析指人体运动状态的定量或定性检测。传统的方式包括二维或者三维摄像分析（红外摄像或普通摄像方式），其计算机分析体系已经基本实现实时数据采集和快速分析。新型的分析方式包括超声探测和分析、陀螺仪姿势探测和分析、关节角度计检测和分析、压力地毯分析（时间/空间参数）、足底压力分析等。动态肌电图和气体代谢测定已经成为运动分析的基本组成。我国运动分析的临床应用和科研应用已经在逐步推广，未来5-

58、10年将逐步普及。    8、脑高级功能  脑高级功能涉及言语、认知、行为、运动控制等，是神经康复临床最关注的问题之一。脑高级功能的恢复是康复疗效的前提之一。随着功能性核磁共振、PET、事件相关电位（ERP）等设备的发展，脑高级功能的研究日趋深入。ERP被誉为"观察脑高级功能的窗口"，即外加特定刺激作用于感觉系统或脑的某一部位，在脑区所引起的电位变化。相关脑高级功能的研究将是康复医学领域与神经科学领域的结合点。9、中国传统康复医学  中国传统医学在康复医疗中占有十分重要的地位。针灸和中药已经逐步影响世界。中国气功的意守与现代康复医疗的最时髦技术-意念性运动是异曲同工，都是用意念的运动来促进身体运动功能的恢复。中国传统医学的整体观、诊断与治疗的辩证思维模式以及“治未