急性主动脉综合症的诊断和治疗

1、急性主动脉综合症的诊断和治疗    关键词：急性主动脉综合症 急性主动脉夹层形成 主动脉壁间血肿 穿透性主动脉溃疡 章希炜 编者按：现代观念认为急性主动脉综合征（Acute aortic syndrome，AAS）又称为急性胸痛综合征(acute chest pain syndrome)包括一组有相似临床症状的异质性疾病：主动脉夹层分离（Aortic dissection，AD）、主动脉壁间血肿（Intramural aortic hematoma，IMH）和穿透性主动脉溃疡 (Penetrating Atherosclerotic Aortic ulc

2、er, PAU）是一组起病急骤、后果严重，围手术期并发症率、死亡率高的血管疾病。近年来以腔内介入治疗为主的综合治疗手段已经使AAS的预后得到明显改善。本文总结了南京医科大学第一附属医院血管外科近年来医治的96例AAS患者的临床资料。    【摘 要】 目的 探讨包括急性主动脉夹层形成（AD）主动脉壁间血肿(IMH) 和穿透性主动脉溃疡 (PAU)的诊断和治疗方法。方法 2004年九月至2007年12月，我科共收治96例急性主动脉综合症（AAS）患者，其中Stanford B型AD81例采用腔内支架人造血管植入术，必要时辅以颈颈动脉旁路术或颈颈锁骨下动脉旁

3、路术，IMH11例，药物治疗，PAU4例，腔内支架人造血管植入治疗，必要时辅以股股动脉旁路术。随访3个月至3年，回访率74。结果 一例IMH患者在治疗过程中出现急性Stanford A型AD抢救无效死亡，一例Stanford B型AD患者腔内支架人造血管植入术后半年死于急性Stanford A型AD，一例Stanford B型AD患者腔内支架人造血管植入术后双下肢缺血性神经损失未能完全恢复。其余患者无不良事件发生。结论 腔内支架人造血管植入术是治疗Stanford B型AD和PAU的安全、有效的手段，辅以必要的动脉旁路手术可以扩大其适应症；药物治疗是控制IMH的有效方法，有良好的近、中期疗效。

4、    Diagnosis and Treatment of Acute Aortic Syndrome ZHANG Xi-wei, YANG Hong-yu, SUN Peng, SHOU Jun-jie, DONG Jian, CHENG Guo-yu. Department of Vascular Surgery, the 1st Affiliated Hospital of Nanjing Medical University. Nanjing Jiangsu Province,210029 P R China Corresponding aut

5、hor:xiwei1092 【Abstract】 Objective To explore the diagnosis and treatment of acute aortic syndrome including acute aortic dissection, intramural aortic hematoma and penetrating atherosclerotic aortic ulcer. Methods From April 2004 to Dec. 2007,nineteen six acute aortic syndrome cases were admitted.

6、Among them,81cases with Standford B type aortic dissection received endovascular repair,11 cases with intramural aortic hematoma received medication therapy,4 cases with penetrating atherosclerotic aortic ulcer received endovascular repair. Some cases underwent arterial by-pass before endovascular r

7、epair on demanding. The time of follow-up was 3 months to 3years.The rate of follow-up was 74. Results One case with Standford B type aortic dissection died from acute Standford A type aortic dissection 6 months after endovascular repair. One case with intramural aortic hematoma died from acute Stan

8、dford A type aortic dissection during medication therapy. One case with Standford B type aortic dissection did not recover from ischemia nerve injury of the legs totally after endovascular repair. The others were cured without serious complications. Conclusion Endovascular repair is a safe and effec

9、t method of Standford B type aortic dissection and penetrating atherosclerotic aortic ulcer. The indications could be increased by arterial by-pass. The results of medication therapy on intramural aortic hematoma were acceptable, 【Key wards】 Acute aortic syndrome; Aortic dissection; Intramural aorti

10、c hematoma; Penetrating atherosclerotic aortic ulcer    现代观念认为急性主动脉综合征（Acute aortic syndrome，AAS）又称为急性胸痛综合征(acute chest pain syndrome)包括一组有相似临床症状的异质性疾病：主动脉夹层分离（Aortic dissection，AD）、主动脉壁间血肿（Intramural aortic hematoma，IMH）和穿透性主动脉溃疡 (Penetrating Atherosclerotic Aortic ulcer, PAU）是一

11、组起病急骤、后果严重，围手术期并发症率、死亡率高的血管疾病。近年来以腔内介入治疗为主的综合治疗手段已经使AAS的预后得到明显改善。本文总结我科近年来医治的96例AAS患者的临床资料报告如下： 1    临床资料 11 一般资料 2004年九月至2007年12月，我科共收治96例AAS患者，其中Stanford B型AD81例，IMH11例，PAU4例。男性82例，女性14例。年龄2388岁，平均年龄（52.3±16.7）岁。合并高血压病史84例，发病时均表现为严重胸痛、高血压，有腹痛表现11例，下肢缺血表现4例，血BUN,Cr升高5例，38以下

12、发热43例，胸腔积液18例。入院后均经4层、16层或双源螺旋CT证实AAS诊断，并对破口位置、锚定区血管和瘤体直径、主要分支血管开口、主动脉弓形态、颈动脉、锁骨下动脉、椎动脉、WILLIS环及髂、股动脉等进行评估。 1.2 治疗方法    1.2.1 AD: 支架人造血管植入术。共分别植入TALENT、ZENITH、及上海微创、先健和裕恒佳支架84枚。支架近端锚定区不足患者辅以颈颈动脉旁路术或颈颈锁骨下动脉旁路术以扩大锚定区。围手术期镇痛、镇静及降血压治疗，术后需终身保持血压正常。除3例患者分别因短期观察下肢缺血症状加重（1例），胸痛加重合并胸腔积液（2

13、例）急症（发病3天以内）手术，其余患者均在发病23周后手术。 1.2.2 IMH: 倍他乐克、硝普纳和压宁定降压和控制心率，23周后复查CTA如未发现新的AD或PAU出现患者可出院治疗，每36月复查CTA。 1.2.3 PAU：分别植入TALENT、上海微创支架4枚，其中1例患者植入AUI支架附加股-股动脉旁路术。 1.3 随访 3个月至3年，随访率74。分别于出院后3个月、半年、一年、两年复查CTA。 2 结果 2.1 AD: 84枚支架人造血管均成功准确植入，围手术期未发生诸如死亡、截瘫等不良事件。随访期间未发现支架移位情况，一例患者腔内支架人造血管植入术后半年死于急性Stanford A

14、型AD，一例患者腔内支架人造血管植入术后双下肢缺血性神经损失未能完全恢复。其余患者术后定期CTA随访22例假腔内完全血栓形成；28例支架部位假腔内血栓形成，降主动脉或腹主动脉真假腔同时存在，其中2例假腔进行性扩大；5例支架部位假腔部分血栓形成，假腔扩大不著。失访26例。 2.2 IMH：一例患者于入院后第3周死于急性Stanford A型AD，其余8例患者随访期存活，血压控制良好，未发生AD或PAU。2例失访。 2.3 PAU支架均成功准确植入，无重大围手术期并发症发生，随访期间未发现新的PAU或AD形成。 3 讨论    目前关于AAS的分类尚存在争议

15、,但将AD,IMH和PAU 包括在AAS内是其共识。近年来AD已逐渐为人们所熟悉，而后两者知晓者不多，故临床诊断率极低，患者常因得不到及时正确的治疗而死亡。据报道AAS患者中1030为IMH。IMH和PAU均可发展为AD甚至导致主动脉破裂,故早期明确诊断可降低AD的发病率,避免不良事件的发生。IMH可单独存在或与PAU共存，前者病变处常位于升主动脉，后者病变处常位于降主动脉1,2。本组病例AAS患者IMH发病率为11.5，四例PAU除1例病变位于主动脉弓的患者外，其余3例病变位于腹主动脉均合并IMH。    AAS的临床特点(1)有典型的主动脉疼痛症状-

16、强烈的烧灼样、撕裂样或搏动性胸痛且有移行性，疼痛部位与病变部位有关，如前胸、颈部、喉部或下颌部疼痛与升主动脉病变有关，背部和腹部疼痛更多提示降主动脉病变（2）大多数患者有高血压病（3）好发于老年男性（4）影像学或组织病理学检查显示存在主动脉病变。影像学检查对AAS的诊断极为重要,CTA诊断AD的特征性表现是线样撕裂内膜片影和双腔症。IMH和PAU影像学特点（1）无撕裂内膜片(2)无假腔形成(3)主动脉壁呈新月形增厚(厚度7mm),胸痛症状典型者其厚度5mm即可诊断(4)如病变区局部管腔相对扩大并在腔外出现充盈缺损则为PAU，其中前两项是IMH、PAU 与AD 的区别所在3。本组患者均因特征性临床表现接受CTA检查明确AAS诊断，并同时对破口位置、锚定区血管和瘤体直径、主要分支血管开口、主动脉弓形态、颈动脉、锁骨下动脉、椎动脉、WILLIS环及髂、股动脉等进行评估。    不同类型的AAS其治疗方法即相似又有差异。药物治疗是贯穿整个治疗过程不可或缺的主要手段。治疗的首要目标就是要控制血压到正常低限、缓解疼痛、降低左心室的心肌