急危重症介入诊疗

1、急危重症介入诊疗技术工作总结报告一. 立项依据及国内外背景 危重症急救医学和介入医学均为近30年来迅速兴起蓬勃发展的学科。危重症急救医学侧重抢救和诊治危及生命的重症病人，有很强的时限性和准确性，要求迅速遏制急剧恶化的病（伤）情使之转危为安；介入医学则是利用内外科不具备的损伤小、易操作、较安全、疗效好等专科技术优势，在疾病的诊疗上采取独具一格的手段取得确定性效果。本成果正是在这两个学科的交叉点上产生的急危重症介入诊疗技术，吸取两家之长、进行了将两个学科融为一体的实践活动，这有着非同寻常的意义。经近年来的努力，我院介入放射科、急救中心、血管外科等多学科医师形成一个团队，在急危重病症诊疗方面做了大量

2、的介入诊疗的工作，取得显效,无论是病种广泛性、病例数量和疗效方面均在国内领先。目前这种将两个学科相结合并取得显效的诊疗工作在国内开展并不普遍，也不平衡,许多医院（包括不少大医院）由于传统专科分块模式的束缚，依然停留在以专科为中心的独立的运作模式，没有开展彼此间的有机协调的合作，在这点上，我们占领了急危重症介入诊疗技术领域的制高点。另外，在急危重症介入治疗学中，急需解决的问题是急危重出血性、缺血性疾病的诊断要点、适应证和禁忌证、治疗方法及疗效评价等方面国内外目前均欠规范化，正是针对这一难点我们进行了研究和探讨。二. 技术特征、创新点及主要技术指标（一）、技术特征本成果涉及的病人有二个特征：1、均

3、为垂危的或急待处理的急危重症病人。2、均具有必须进行介入治疗的适应证，即除心脑血管系统外各种急危重症病人，如出血性疾病中“创伤性疾病”、“肿瘤性疾病”、“血管性疾病”、“手术后并发症”、“消化道溃疡出血”和缺血性疾病中“肠道缺血”、“四肢缺血” ,“重症急性胰腺炎”等。而对于必须经手术治疗才能获得最大效益的病种，则不列入。所以在技术特征上体现了两点：一是急和重，而且必须采取相应的救治保驾措施，如呼吸机支持，补液、扩容抗休克，应用血管活性药物，进行床边的生命体征的监护等，确保病人在介入诊疗的全过程的安全性；二是介入诊疗学方面的独到技术，如先进的影像设备，各个脏器的形态各异的解剖学结构，娴熟的操作

4、技术，各科室各个环节的紧密配合等。本组治疗的各种非心脑系统急危重症病例有1190例，取得了良好的疗效。（二）、创新点 有3点：1、两个有内在联系的不同的专业如何融为一体，无论从理论上还是实践上都是一个大胆的尝试。因为在理论上两个专业是完全独立的，危重症医学涉及的都是危重症的诊断、监护、复苏、三个平衡（体液平衡、酸硷平衡、电解质平衡）、三个支持（营养支持、代谢支持、呼吸支持）、抗生素的合理应用和必须的手术治疗等等，而介入医学有特有的理论及相应的技术操作。怎样在实践中紧紧围绕诊疗使两者各显其能而又密切合作让病人获得最大的效益则是一件不容易的事，在这点上我们做到了。2、提出了从临床工作的实际出发，将

5、血管性急危重症介入诊疗学归类成“出血性”和“缺血性”病变之独特的章节分类方法,它取源于临床实践，又有力地指导了临床工作，这是其它专业书上没有的。3、是两个专业队伍融合形成一个高效率高水平又能快速完成任务的团队，这也是本成果的一大亮点。例如，我们明确提出急危重病人的介入治疗应采取”一体化救治”的流程，建立了较完整的急危重症介入诊疗的组织形式和工作程序体系，对急危重症病人病情和介入诊疗时机给予快速、准确评估，整个救治过程由急救医师、重症监护室医师、护士、专科医师和介入治疗医师共同完成，从而有效地保证有效率达到91.17（1085/1190）（图1a、b、c）。 图1a骨盆骨折左髂内动脉造影示 图1

6、b平片示大量造影剂外溢 图1c 选择性插管栓塞明胶海绵颗粒分支出血 并见左耻骨上支骨折 后造影示左髂内动脉已栓塞 （三）、主要技术指标因为涉及的领域病种非常繁杂，包括出血性疾病中“创伤性疾病”、“肿瘤性疾病”、“血管性疾病”、“手术后并发症”、“消化道溃疡出血”和缺血性疾病中“肠道体缺血”、四肢缺血 “重症急性胰腺炎”等急危重症，不可能用一个简单的指标来说明，从我们编写的由人民卫生出版社出版发行的急危重症介入诊疗学一书及所发表论文均可看出对各种病种具体的技术指标都有详细严格的规定。举例如下：1.骨盆骨折大出血：骨盆骨折死亡的主要原因之一是盆腔大出血，因此，对于这种致命性损伤的救治关键在于正确的

7、诊断和及时的治疗，通过对我院关于这种危重患者的治疗总结，我们认为介入诊疗可以比传统治疗手段更胜任这一救治关键疗程，因为盆腔大出血所致腹膜后血肿，外科亦无能为力，一旦腹压解除造成血肿破裂，出血将更加凶猛，更无法找到破裂出血血管，因此经动脉栓塞止血介入诊疗更加显效，但应强调必须采取“一体化”救治的流程，即整个救治过程由急救医师、专科医师和介入治疗医师共同完成。以“黄金时刻”作为急危重症救治原则，除严重颅脑、心胸损伤外，一旦经临床、影像学（有条件最好行多排螺旋CT增强扫描显示出血部位）确诊，患者即送入急救设备完善的介入治疗室，将外固定等各种急救治疗与介入诊疗同时进行。（ 急危重症介入诊疗学47页）对

8、于骨盆骨折大出血介入诊疗技术，国内外文献阐述多为一侧或双侧髂内动脉主干或分支造影和栓塞止血，除此之外的介入诊疗技术甚少提及，随着我院对这方面的诊疗患者增多，我们总结出以下几点：（1）髂外动脉造影和髂外动脉分支选择性造影及栓塞术 ：髂内动脉栓塞止血术固然是骨盆骨折大出血最重要和不可缺少的手段，但不是惟一的，骨盆某些部位骨折（如坐骨、耻骨及髂骨翼骨折）常伴有髂外动脉分支出血，因此，在明确这些部位骨折或介入栓塞治疗后血压仍不稳定时，常规应行髂外动脉造影术以排除是否出血。（2）盆腔静脉造影术及相应治疗术：有证据表明，骨盆骨折盆腔静脉撕裂出血多于盆腔动脉出血，但多数静脉撕裂出血因相应动脉止血或局部血肿形

9、成后停止，但如果较大静脉干如髂静脉撕裂时情形就有所不同，在常规盆腔动脉介入诊疗完成后仍出现持续性盆腔大出血时，应警惕髂静脉有无撕裂出血可能，此时应分析髂内外动脉造影图像有无静脉出血直接或间接征象，如静脉血管破裂、大血肿形成等，如有怀疑应行选择性髂静脉造影，明确诊断后视情况行覆膜支架隔绝术或修补术。（3）栓塞术后重复血管造影术：血肿压迫、出血动脉痉挛、血压过低可导致造影剂外溢不明显，掩盖出血部位从而导致漏诊、误诊，一旦上述情况改善，出血征象又可重现，因此我们常规在栓塞术后尽量再行称之为“回马枪”血管造影术，可以有效地减少漏栓，提高疗效（图2a、b、c、d）。 图2a左髂外动脉造影示左腹壁下动脉

10、图2b 超选择性插管造影示大量造影剂外溢造影剂外溢 图2c 平片示大量造影剂外溢征象 图2d 明胶海绵颗粒及微钢圈栓塞后造影示左腹壁下动脉已栓塞 2.脾脏创伤性出血：通过将导管插入脾动脉主干或分支，注入栓塞材料（明胶海绵或不锈钢圈）选择性栓塞出血动脉使其闭塞；闭塞端以远管腔压力下降，血流缓慢血栓形成，进一步控制出血。其适应证为Schackford分级14级；不合并腹腔内其他脏器损伤；生命体征平稳或抗休克治疗有效者；医源性脾损伤；脾损伤后假性动脉瘤及动静脉瘘所致迟发性出血。禁忌证：出现Schackford分级4.5级伴有活动性大出血并已经危及生命者或严重休克或抗休克治疗无效者应谨慎。一般情况下，

11、导管应送至脾动脉主干胰背动脉以远方可进行栓塞以免损伤胰腺，如果造影显示脾实质出血点超出3处，应采取脾动脉主干栓塞方法，一旦出血点少于3处，可将导管进一步选择性插管至出血区域或采用同轴导管即微导管技术行选择性栓塞术，选择性栓塞材料多为明胶海绵条必要时可加用弹簧圈或微弹簧圈，但脾动脉主干栓塞术应采用钢圈加明胶海绵条联合栓塞，栓塞的方法是先经导管内注入浸有造影剂的明胶海绵条至血流缓慢停滞时再将钢圈注入，多发脾出血脾动脉主干栓塞时如果注入1个钢圈后造影血流停滞不满意可重复注入2-3个钢圈以确保止血效果（图3a、b、c、d）。 图3a CT示脾脏破裂，脾包膜下血肿， 图3b 栓塞前DSA示脾中部造影剂

12、腹腔积血 呈团状渗出，脾动脉分支弧形受压 图3c 栓塞后DSA示脾动脉主干已栓塞 图3d 复查CT示脾实质不均，脾血肿及腹腔血肿已吸收 3.大咯血：过去常常需要手术治疗，但手术治疗的前提是必须经血管造影找到破裂出血血管，如果多处出血，则外科也无能为力，手术创伤也较大，介入治疗就简单多了，造影中发现破裂出血血管立即进行栓塞，省去大量时间，而且疗效立竿见影，创伤小，恢复快。急危重症介入诊疗学141页这样规定：（1）由于各种疾病引发的急性大咯血或反复较大量咯血，经内科药物或纤维支气管镜治疗无效者；（2）急性大咯血危及生命但不能耐受外科手术者；（3）隐匿性大咯血，胸部X光平片及CT检查无阳性发现者；（

13、4）拒绝外科手术治疗的大咯血患者；（5）外科手术治疗后复发的大咯血患者。大咯血多为动脉性出血，内科治疗常无效，且因术中出血窒息及耐受性差而无法外科手术，支气管动脉栓塞治疗创伤小、止血迅速、效果好，可反复治疗，可以成为首选治疗方法。但因为支气管动脉的变异较多，有时会遇到找不到支气管动脉、栓塞后效果不好仍有咯血及短期内复发的情况，有条件的可以行多排螺旋CT增强重建支气管动脉或异位供血动脉（内乳动脉、膈动脉及肋间动脉等），对介入诊疗插管有较大的价值。4.贯通伤出血：超选择性动脉栓塞治疗贯通伤出血（南方医科大学学报2009.29（3）：589）文中报道其适应证是各种原因引起的贯通伤并动脉性出血，无绝对

14、禁忌证，但明确合并静脉性出血及DIC患者慎用。贯通伤容易伤及深部血管，如果刺伤动脉分支将会大量出血，在受伤早期由于组织间的压力多可形成局部血肿或假性动脉瘤，保守治疗效果不佳。如果出血不能有效控制，一旦血肿破裂或假性动脉瘤逐渐增大并破裂，很快就会发生失血性休克并将危及生命，而且外科手术创伤大，往往因压力的突然降低更加快出血，有时因此而找不到出血动脉，所以外科手术治疗有一定的盲目性。通过介入选择性或超选择性栓塞破裂动脉可积极地控制活动性出血，甚至避免迟发性出血的发生，减少输血、住院时间缩短，术后24-48小时即可进食逐渐减少输液，与手术治疗相比较，介入栓塞治疗的优势在于：局麻下即可进行、诊治时间短

15、、创伤小、并发症少、恢复快并可减少住院和ICU时间，患者的病死率降低（图4a、b）。 图4a 肝右叶贯通伤后DSA示肝右叶 图4b 超选择性栓塞后造影示出血动脉局限性出血 已栓塞，而且保护了正常肝左动脉以上所述说明其介入治疗技术指标极其规范的，是有严格要求的，强调科学性，杜绝随意性和盲目性。篇幅所限不再一一列举。三、主要研究成果（一）治疗病种覆盖面广，病例多，抢救成功率高本成果治疗病种已基本涵盖了除心脑血管系统外适宜于介入诊疗的各种急危重症，病例总数达1190例，有效率高达91.17%（1085/1190）（见附件5），其中出血性疾病有效率89.5%（743/830）（详见所附出血性介入治疗统

16、计表），急重症胰腺炎94.1%（32/34），处于国内领先水平。由于及时迅速的的抢救，精湛的治疗技术和多学科的良好合作，使不少濒临死亡的危重病人再获新生。例如，急诊动脉栓塞术治疗创伤性肝破裂出血（南方医科大学学报 2008, 11（28）：2089）文中作者对49例创伤性肝破裂出血病人，采用插管动脉造影的方法，明确诊断创伤性肝破裂后动脉性出血后采用选择性动脉栓塞术治疗，并与传统治疗方法做了对比，得出急诊TAE救治创伤性肝破裂出血具有手术时间短、微创、诊治率高、安全、并发症少、疗效优于传统疗法，值得临床应用。再如急症动脉栓塞治疗妇产科大出血（ 影像诊断与介入放射学2002.11（4）：235）及

17、产后大出血的急诊介入栓塞治疗（实用医技杂志，2005，12（4）：978）总结出通过选择性双侧髂内动脉或子宫动脉栓塞术应用明胶海绵急症治疗妇产科大出血、肿瘤患者应用化疗药物加碘油混悬液、明胶海绵及不锈钢圈。总结出经导管子宫动脉栓塞治疗妇产科大出血具有止血迅速、确切、创伤小、保留子宫等优点，可作为首选治疗手段。出血性病变介入治疗统计表 类别 例数 有效例数 有效率头面部出血 93 89 93.6支气管动脉出血 48 45 93.8脾破裂出血 125 114 91.2肝破裂出血 59 53 89.8肾破裂出血 44 42 95.4盆腔出血 106 87 82.1四肢出血 6 5 83.3鼻咽癌出血

18、 20 17 85肺癌出血 3 3 100肝癌出血 34 25 85.3胃肿瘤破裂出血 5 5 100肾肿瘤破裂出血 6 6 100肠道肿瘤出血 9 9 100盆腔肿瘤出血 10 10 100肠道血管畸形出血 4 3 75产后出血 69 66 95.7肾移植术后介入治疗 3 3 100肝移植术后介入治疗 6 6 100痔疮术后出血 2 2 100其它术后出血 19 16 84.2大咯血 15 12 80消化性溃疡出血 99 83 83.8总有效率 830 743 89.5（二） 撰写了一本由国家权威出版社人民卫生出版社出版发行的书籍急危重症介入诊疗学。本书以本院2000余例各种急危重症为基础，

19、参阅国内外文献,较全面而系统阐述了急危重症介入诊疗学概念、应用范畴、发展史与现状以及介入诊疗理论与技术，展示了900幅图片、列举了大量的实例，集中介绍了我们的经验和做法。该书得到了中国工程院院士，中华创伤外科主任委员王正国教授和中华放射学会介入放射组名誉主任委员肖湘生教授好评并分别作序。（三）在国内核心医学期刊等杂志发表9篇论文及被引用情况（见附件4、6）。1、赵双彪，谢钢，宁晔等，在急救中心开展多发伤一体化救治分析， 中华创伤杂志2004,6（20）：340 （被引18次）2、韩莹，吴桂深，李晓群等,选择性动脉介入治疗急性重症胰腺炎的疗效分析, 中华急诊医学杂志 2005，14（12）：99

20、3（被引2次）3、李丽嫦，贺婷，选择性动脉介入治疗和静脉给药治疗急性坏死性胰腺炎的临床观察和护理，中华现代护理学杂志2005，2（8）：6734、李晓群，张健，张高尚，54例骨盆骨折合并大出血的介入治疗, 中华创伤杂志 2009，2（25）：1545、李晓群，张高尚，张健等，急诊动脉栓塞术治疗创伤性肝破裂出血,南方医科大学学报 2008, 11（28）：20896、李晓群，唐玉德，吴泳钧等 急症动脉栓塞治疗妇产科大出血, 影像诊断与介入放射学2002.11（4）：235（被引3次）7、张高尚，李晓群，张健，产后大出血的急诊介入栓塞治疗，实用医技杂志，2005，12（4）：978， 8、张高尚，

21、李晓群，张健等，腔内隔绝术治疗主动脉夹层， 中国介入影像与治疗学2005，2（5）：370（被引1次）9、张高尚，李晓群，张健等，超选择性动脉栓塞治疗贯通伤出血，南方医科大学学报 2009, 3（29）：589（四）与国内外同类型成果的比较1. 理念先进,抢救架构完整、实用相对于目前大部分医院的介入治疗基本将病人交给介入治疗科进行处理的现状，我院从2000年以来逐步树立了对急危重患者的介入治疗“一体化救治”的先进理念，并由此为基础建立了由多学科组成较完整的急危重症介入诊疗的组织形式和工作程序体系，对需要介入诊疗的急危重症病人给予快速、准确的评估，在抢救全过程各环节上实施较完善的医疗监护和治疗，

22、在最大限度上避免了介入医师只注重介入诊疗，而忽视或因专业能力不足造成介入治疗与其它临床治疗脱节,病人难以得到最佳的治疗受益,而事与愿违，适得其反，出现不应有的结果。2. 病种覆盖面广，病例多，抢救成功率高，形成规模优势由于“一体化救治”的先进理念的深入，多学科组成较完整的急危重症介入诊疗的组织架构，使得急诊抢救工作顺畅及时，治疗准确到位，疗效显著提高，应用介入技术治疗各种急危重症已成为我院许多疾病的首选治疗手段之一。例如对贯通伤出血，通过超选择性动脉栓塞治疗取得显效，与传统疗法比较，疗效确切、并发症少、住院时间短，优于保守治疗和外科手术。再如临床上治疗非常棘手的主动脉夹层，我们应用腔内治疗术，

23、明显简化了手术操作，具有创伤小、手术风险小，安全、疗效确切的优点，在严格选择适应证的基础上，尤其是在Stanford B型主动脉夹层的治疗中具有较大应用价值。总之，通过近十年来的不懈努力，应用本技术我们开展了除心脑血管系统外各种急危重症介入诊疗，无论是病种广度、病例数和疗效方面均处于国内外领先地位。在本专业领域形成自己的规模优势和相当的影响力。四 解决关键技术的具体措施和技术实施方案（一）、建立健全的组织形式和工作程序急危重症的诊治需要多学科的共同努力，组成一支多学科融为一体的团队，建立绿色生命通道，制定和执行各类危重症的诊治流程，发挥各自学科的优势，是完成任务的组织保证。急危重症介入诊疗的救

24、治力量由五部分组成：临床主诊医师负责伤病（伤）情的评估，确定处置方案和指挥抢救；ICU医师负责维持呼吸道通畅，维护心肺功能，实施脏器的维护；急救医师具体落实急救措施；急危重症护师负责补液、用药和监测和记录生命体征；介入治疗医师负责介入学的诊断和治疗。病情严重时，请麻醉科医师协同处理。（二）、坚持一个中心，处理好三个关系：坚持以挽救病人的生命为中心的理念不动摇。如遇到极严重的直接危及生命的病人，必须以确保病人的生命为首要任务，ICU强化治疗，如补液扩容改善微循环，纠正酸中毒，纠正严重的低氧血症，复温，改善凝血机制，待情况允许后，再实施介入治疗。分清轻重缓，抓住主要矛盾，解决关键问题，这样才能降低

25、死亡率，提高疗效。三个关系是：1、当病人生命体征相对平稳，又有介入治疗的适应症，应首选介入治疗；2、因病（伤）情危及生命，而手术治疗又不具备条件时，如严重骨盆骨折合并腹膜后大出血者，则应在全方位的监护支持下，实施介入治疗；3、创伤的性质决定，手术可以一次解决问题的，如实质性和空腔脏器同时破裂出血的开放性损伤，应全力支持手术治疗，不再实施介入治疗，或者先行介入动脉造影明确出血部位及栓塞止血后，稳定血压再行外科手术治疗，可减少外科手术的盲目性。（三）、技术实施方案接诊评估提出诊疗方案分头实施：维护心肺功能、补液、用药和监测介入治疗送监护室后续治疗。（四）、急危重症介入诊疗的适应证：1.外科急症：无

26、法同时一次手术完成的脏器损伤出血的多发伤；损伤脏器外科手术互相影响救治效果的多发伤、复合伤；腹部实质性脏器合并空腔脏器破裂出血、病情危重无法开腹手术；肝、肾、脾破裂、生命体征相对稳定者；肝、肾、脾破裂，包膜下血肿；颅底骨折并鼻腔大出血、肺挫伤并气道大出血；骨盆骨折合并腹膜后大出血者；2.内科急症：肺栓塞；6小时内的心肌梗死；3小时内的缺血性脑中风；主动脉夹层；3.妇产科急症：保守治疗后无效的产后大出血；妇科恶性肿瘤出血；4.耳鼻喉科急症：经填塞止血无效的鼻腔大出血。五对社会经济发展和科技进步的意义本成果产生了三个效益。(一)、社会效益：本成果具有鲜明的科学性、实用性、先进性和创新性。科学性表现在它是两个充满生机勃勃的新兴学科相交汇的学科，是应用先进的理论理念、先进的设备、先进的技术诊疗急危重病人的一次医学实践工作。实用性体现在其操作性强，实施的对象是实实在在的危重病人，本方法又具有损伤小、愈合快、较安全、疗效好的特点，可以收到应用传统方法难以获取的立竿见影效果，明显的提高诊断率和治愈率。先进性表现在无论在病例的数量上、病种的广泛性上、治疗的效果上是都是国内领先的。创新性体现在三个方面：